改良 Stoppa 入路是 Cole 和 Bolhofner 于 1994 年報(bào)道的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼前柱骨折的另一種方法,。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生站于對(duì)側(cè)即可直視骨盆前柱,。
雖然兩種手術(shù)入路可單獨(dú)或聯(lián)合使用,，但是大部分手術(shù)醫(yī)生傾向于使用髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路治療髖臼骨折。因此,，Michael T. Archdeacon 等介紹了兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)及其在復(fù)位內(nèi)固定過(guò)程中的注意事項(xiàng),。文章最近發(fā)表在 J Orthop Trauma 上。
手術(shù)窗：
髂腹股溝入路有三個(gè)手術(shù)窗,，術(shù)者站于患者背側(cè),，可經(jīng)上述窗口復(fù)位髖臼前側(cè)骨折（anterior acetabulum elements）。第一窗或外側(cè)窗位于髂腰肌外側(cè),，可暴露髂窩內(nèi)側(cè)面和骶髂關(guān)節(jié)前面,。
第二窗或中間窗位于肌間隙內(nèi)側(cè)（股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌和股神經(jīng)）,，在血管間隙外側(cè)（股動(dòng)靜脈和淋巴管）,，可通過(guò)分離髂恥筋膜暴露骨盆緣和四方區(qū)（圖 1）。第三窗或外側(cè)窗位于股動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè),，可暴露恥骨上支和 Retzius 的恥骨后間隙,。
圖 1：經(jīng)髂腹股溝入路的第二窗可見(jiàn)髂恥筋膜。
改良 Stoppa 入路于腹直肌白線處垂直分離,，與恥骨聯(lián)合內(nèi)固定的 Pfannenstiel 入路相類(lèi)似,。術(shù)者站于患肢對(duì)側(cè)，沿著恥骨支后間隙和四方區(qū)分離（即從腹直肌逐層分離至深層的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)）,。髖臼骨折術(shù)中可把髂恥筋膜直接從骨盆緣分離出來(lái),，術(shù)中無(wú)需直接暴露股血管,，而且可充分暴露骨盆環(huán)和髖臼。
無(wú)論是哪種手術(shù)入路,，術(shù)中都必須用血管夾或縫線結(jié)扎髂骨和閉孔結(jié)構(gòu)間動(dòng)脈吻合支,。該結(jié)構(gòu)最常見(jiàn)的是由靜脈構(gòu)成，位于恥骨上支的后側(cè)表面,，距離恥骨聯(lián)合約 6cm,。髂腹股溝入路中，吻合支多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)窗,，而改良 Stoppa 入路中主要見(jiàn)于恥骨支后側(cè)的分離過(guò)程中（圖 2）,。
圖 2：經(jīng)改良 Stoppa 入路可見(jiàn)髂外動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支（死亡之冠）。
髂窩和骨盆緣
當(dāng)骨折累及髂窩或骨折線從髂窩延伸至髂嵴時(shí),，標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝入路就可以通過(guò)外側(cè)窗暴露并復(fù)位固定骨折部位,。而改良 Stoppa 入路術(shù)中如果不增加外側(cè)窗是無(wú)法復(fù)位和固定髂窩骨折和髖臼前柱高位骨折（圖 3）,，此時(shí)兩種手術(shù)入路所能暴露的結(jié)構(gòu)差不多,，除了第二窗或內(nèi)側(cè)窗不同。
圖 3：改良 Stoppa 入路中增加外側(cè)窗,。
因此,，經(jīng)髂腹股溝入路的外側(cè)窗可有效治療髖臼前柱高位骨折、前柱高位后半橫行骨折和大部分的雙柱骨折,，術(shù)中把骨折部位固定在髂窩或髂嵴,。
這類(lèi)骨折固定時(shí)常常需要內(nèi)旋髂嵴，并向下朝骶髂關(guān)節(jié)固定,。這可通過(guò)復(fù)位鉗固定棘間切跡和球頭頂棒深入髂窩靠近骶髂關(guān)節(jié)處完成復(fù)位,。完成復(fù)位后，使用鋼板或螺釘固定,。這通常包括沿著髂嵴或從髂前上棘至坐骨柱打入拉力螺釘,，同時(shí)沿著髂嵴內(nèi)側(cè)面用一塊重建鋼板固定骨折部位（圖 4）。
圖 4：鋼板和拉力螺釘固定骨折部位
髖臼前柱
由于骨折線經(jīng)常向下延伸至恥骨上支,，所以當(dāng)髂窩骨折完成復(fù)位時(shí),，前柱骨折也獲得復(fù)位。前柱復(fù)位可經(jīng)髂腹股溝入路的第二窗或內(nèi)側(cè)窗完成,。股骨頭常常位于內(nèi)側(cè)或突出位,，可通過(guò)在股骨外側(cè)施加牽引輔助前柱骨折復(fù)位。完成復(fù)位后,，用克氏針從上方至下方臨時(shí)固定前柱,。如果后柱無(wú)需固定，可直接打入拉力螺釘固定,。
如果使用改良 Stoppa 入路復(fù)位前柱骨折,，術(shù)中就需要骨盆角復(fù)位鉗（angled pelvic clamp）完成各個(gè)骨折移位方向的復(fù)位,。復(fù)位鉗的一個(gè)頭要放在前柱的恥骨嵴上，另一個(gè)頭要沿著四方區(qū),、閉孔或者進(jìn)入坐骨小切跡處才能完成復(fù)位,。
但是，骨折線向遠(yuǎn)端延伸時(shí),，經(jīng)常沿著恥骨上支形成粉碎性骨折,，所以術(shù)中很難進(jìn)行臨時(shí)固定。這時(shí)候可以先通過(guò)一塊恥骨下鋼板臨時(shí)固定骨折,，最后才用骨盆緣鋼板固定,。或者沿著恥骨上支至坐骨棘方向打入一枚短的拉力螺釘臨時(shí)固定前柱,。但是,，打入后必須確認(rèn)螺釘沒(méi)有突破至關(guān)節(jié)腔，否則置入骨盆緣鋼板后很難取出螺釘,。
髖臼后柱
當(dāng)合并有后柱骨折時(shí),，可選擇髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路，但是手術(shù)操作并不一樣,。經(jīng)髂腹股溝入路的第二窗或內(nèi)側(cè)窗使用共線復(fù)位鉗（collinear reduction clamp）勾住坐骨小切跡或大切跡,，再抵住骨盆緣、恥骨嵴,、髂前下棘或髂骨翼,，加壓即可完成復(fù)位?；蛘呤褂霉桥杞菑?fù)位鉗,，一個(gè)頭緊貼四方區(qū)，另一個(gè)頭位于恥骨嵴進(jìn)行復(fù)位,。完成復(fù)位后,，沿著髂窩至坐骨棘或恥骨棘平行于四方區(qū)方向打入拉力螺釘固定后柱骨折。
由于后柱骨折線常位于坐骨柱或鄰近前柱,，經(jīng)改良 Stoppa 入路復(fù)位后柱骨折時(shí),，把球頭頂棒置于外側(cè)和上側(cè)，即可復(fù)位后柱骨折,?；蛘甙褟?fù)位鉗一頭置于骨盆緣，另一條小心置于坐骨大切跡或小切跡或四方區(qū),，即可加壓復(fù)位后柱骨折,。
完成復(fù)位后，沿著骨盆緣向后經(jīng)坐骨柱置入拉力螺釘固定后柱,。但是,，當(dāng)骨折線的方向?qū)е虏贿m用拉力螺釘固定時(shí),，作者建議使用后柱鋼板經(jīng)骨盆窗進(jìn)行固定。單一的改良 Stoppa 入路并不能很好地處理后柱骨折,，增加外側(cè)窗可獲得滿(mǎn)意的復(fù)位和固定效果,。
四方區(qū)和髖臼頂壓縮性骨折
四方區(qū)經(jīng)常合并有內(nèi)側(cè)壓縮性骨折或髖臼頂?shù)膬?nèi)側(cè)和上側(cè)發(fā)生壓縮。髂腹股溝入路很難完成上述骨折的復(fù)位和固定,。而改良 Stoppa 入路可充分暴露,、復(fù)位和固定這類(lèi)骨折。四方區(qū)內(nèi)側(cè)面壓縮性骨折可通過(guò)帶有 foot plate 的球頭頂棒向側(cè)面擠壓四方區(qū)即可完成復(fù)位,。髖臼頂壓縮性骨折可通過(guò)把牽開(kāi)器或骨刀置于壓縮區(qū)域的上面和下面,，以股骨頭為參照物進(jìn)行復(fù)位。完成復(fù)位后,，沿著內(nèi)側(cè)至外側(cè)方向打入拉力螺釘固定骨折部位或使用恥骨下支撐鋼板固定（圖 5）,。
圖 5：由內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入的支撐螺釘和恥骨下支撐鋼板固定髖臼頂壓縮性骨折。
固定
髂腹股溝入路中使用一塊骨盆緣長(zhǎng)鋼板,，沿著骨盆緣上表面,，從髂窩靠近骶髂關(guān)節(jié)處至恥骨體固定骨折?；蛘邌为?dú)或聯(lián)合使用髂骨翼鋼板 / 螺釘和拉力螺釘（前至后）固定骨折（圖 6）,。
圖 6：骨盆緣長(zhǎng)鋼板和后柱拉力螺釘固定骨折。
改良 Stoppa 入路中常使用骨盆緣長(zhǎng)鋼板和恥骨下支撐鋼板固定髖臼骨折,。最近，有新研發(fā)的鋼板用于固定后柱骨折和四方區(qū)骨折（圖 7A-C）,。但必須注意的是,，目前還沒(méi)有文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道這些多功能的鋼板長(zhǎng)期療效。
圖 7：X 線正位和 Judet 位 - 經(jīng)改良 Stoppa 入路新型鋼板固定后柱和四方區(qū)骨折,。
總結(jié)
經(jīng)髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路均可有效復(fù)位和固定髖臼前柱骨折,。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)生如果能同時(shí)掌握這兩種手術(shù)入路,，就可以選擇最佳的手術(shù)方法治療不同類(lèi)型的骨折,。而且，隨著內(nèi)固定物和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)入路的熟悉,，髖臼骨折的手術(shù)治療效果將獲得明顯改善,。
