本次國際卒中大會(huì)重磅內(nèi)容包括：急性卒中治療上的主要進(jìn)展及其深遠(yuǎn)意義,、ASA（美國卒中協(xié)會(huì)）/AHA（美國心臟病協(xié)會(huì)）質(zhì)量控制與卒中護(hù)理分層系統(tǒng),、NIHSS 獲得了 ICD10th（國際疾病分類第 10 次臨床修訂版）新代碼等。
2020 目標(biāo)與目前進(jìn)展
每次卒中大會(huì)均以重申 2020 年目標(biāo)開始,，即“使所有美國人的心血管健康改善 20%,，同時(shí)使心血管疾病與卒中所致的死亡率減少 20%”。到 2014 年 12 月,，眾多證據(jù)顯示這項(xiàng)工作是富于成效的,。
2011 年，卒中在美國致死性疾病排名中從第 3 位降至第 4 位,，而今卒中再次從第 4 位降至第 5 位,。這種進(jìn)步反應(yīng)了卒中致死率的持續(xù)降低，這是教育與公共健康事業(yè)共同致力于控制血壓,、禁煙并向公眾宣教禁煙標(biāo)識(shí),、合理治療房顫以及提升與規(guī)范卒中患者重癥監(jiān)護(hù)等諸多辛勤工作的結(jié)晶。
然而,，仍需意識(shí)到卒中患者實(shí)際數(shù)量隨著世界人口老年化而持續(xù)上升,，卒中仍是全球第二位致死性疾病、第一位致殘性疾病,。這也是 AHA/ASA 聯(lián)合 WSO（世界卒中組織）與 WHO（世界健康組織）,，在全球范圍內(nèi)開展并推廣卒中最佳診治實(shí)踐的原因。雖然已經(jīng)做了很多,，但尚不足,。
國際卒中大會(huì)上的急性卒中臨床試驗(yàn)海嘯
在納什維爾舉行的國際卒中大會(huì)科學(xué)會(huì)議與會(huì)前會(huì)取得了極大勝利，該會(huì)有 4341 名參會(huì)者,，是史上參會(huì)者最多的一次,。本次大會(huì)展現(xiàn)的科學(xué)研究水平很高，包括 4 項(xiàng)高質(zhì)量的血管內(nèi)治療隨機(jī)臨床試驗(yàn),。
這 4 項(xiàng)試驗(yàn)包括 MR CLEAN（荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）,、ESCAPE（前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化 CT 至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)）、EXTEND-IA（延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)）以及 SWIFT PRIME（Solitaire 用于初始血管內(nèi)治療取栓的臨床試驗(yàn)）,。
總體來說,，這 4 項(xiàng)新的血管內(nèi)治療隨機(jī)試驗(yàn)或許還有更多即將出現(xiàn)的試驗(yàn)，都代表了急性缺血性卒中治療的巨大轉(zhuǎn)變,，無疑是 1996 年 FDA 批準(zhǔn) t-PA（組造型纖溶酶原激活劑）用于急性卒中治療后的首次巨大突破,。目前我們已有數(shù)據(jù)顯示血管內(nèi)治療可為靜脈使用 t-PA 的大動(dòng)脈閉塞型卒中患者提供額外獲益。這些試驗(yàn)再重申了快速再灌注對(duì)改善缺血性卒中患者預(yù)后的重要性,。
然而,，這些血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)并沒有回答“對(duì)于那些超過 6 小時(shí)時(shí)間窗的病人血管內(nèi)治療是否能獲益”的問題。目前仍有相當(dāng)一部分缺血性卒中患者即使快速打開了閉塞動(dòng)脈,，預(yù)后仍很差,。這些都為開展更深入的研究提供了強(qiáng)勁動(dòng)力，同時(shí)也提醒我們治療存在的生物學(xué)限制,。
最后,，血管內(nèi)治療對(duì)特定卒中人群的價(jià)值對(duì)于全球社區(qū)的區(qū)域卒中單元及卒中患者的院前分類都有重要價(jià)值。還需進(jìn)行大量工作來更好地理解這些臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),，設(shè)計(jì)與完成額外的臨床試驗(yàn)以回答新的問題,，完成急性卒中單元轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)改變，完善患者從卒中發(fā)生地到接受治療的轉(zhuǎn)運(yùn)流程,。ASA 正在編寫急性缺血性卒中的最新版卒中診治建議,，以反應(yīng)這些試驗(yàn)結(jié)果。
在接下來數(shù)年,，作為卒中大會(huì)參與者將有責(zé)任在地方醫(yī)院,、地區(qū),、州郡或國家水平積極地推進(jìn)社區(qū)急性卒中診治最佳系統(tǒng)。何種系統(tǒng)對(duì)患者最好將是討論的焦點(diǎn),。
毫無疑問的是,，現(xiàn)在已經(jīng)開始進(jìn)入急性缺血性卒中治療傳統(tǒng)時(shí)代的末端。我們將繼續(xù)探索通過藥物或器械打通動(dòng)脈的更好方式,，以及在動(dòng)脈再通之前挽救腦功能的神經(jīng)保護(hù)治療,。而下個(gè)世紀(jì)，大量的研究則將關(guān)注于卒中后大腦的恢復(fù)與腦功能的康復(fù),。
NIHSS 獲得一項(xiàng) ICD10th 臨床分類編碼
國家與社會(huì)都強(qiáng)烈倡導(dǎo)高質(zhì)量的健康服務(wù),，卒中也不例外。近年,，Stroke 雜志報(bào)道了卒中死亡率與再入院率的監(jiān)測價(jià)值,。CMS（醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）接受了提高美國醫(yī)院卒中單元醫(yī)療質(zhì)量的任務(wù)。CMS 所選擇的監(jiān)測值即為缺血性卒中后 30 天死亡率及 30 天再入院率,，并開發(fā)了評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的模型,。
然而，目前模型的基線并未考慮到卒中嚴(yán)重程度的差異,，而其嚴(yán)重程度卻是卒中死亡率與預(yù)后最重要的決定因素,。遺憾的是，CMS 已經(jīng)開始通過這些指標(biāo)來進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估,，也公開發(fā)表了相關(guān)數(shù)據(jù),。相對(duì)于包含簡單輕型卒中患者更多的小型醫(yī)院來說，初級(jí)與綜合卒中中心存在嚴(yán)重卒中類型的可能性更大,，卒中死亡率也更高,。
2014 年末的主要成就為 ICD 10th 疾病控制中心批準(zhǔn)了 NIHSS 獲得一項(xiàng)卒中臨床分類編碼，根據(jù) NIHSS 為不同等級(jí),、不同嚴(yán)重程度的卒中設(shè)定了單獨(dú)編碼,。新的編碼系統(tǒng)將在 2016 年秋起效，將使 CMS 能夠在所有醫(yī)院監(jiān)測并校正疾病嚴(yán)重程度,。
卒中單元系統(tǒng)的新分級(jí)
美國改善卒中單元的其中一個(gè)偉大成就為開展了“跟隨急性卒中指南走（Get with the Guidelines for Acute Stroke）”活動(dòng),，其幫助規(guī)范了全美國卒中中心的醫(yī)療質(zhì)量。另外,，“跟隨指南走”為 AHA/ASA/JCAHO（醫(yī)療保健組織認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)）聯(lián)合開展卒中單元分級(jí)系統(tǒng)提供了基礎(chǔ),，卒中單元分級(jí)系統(tǒng)包括初級(jí)卒中中心、綜合卒中中心及今年春天后就緒的卒中醫(yī)院,。
美國的這種三級(jí)系統(tǒng)目前囊括了 1055 家初級(jí)及 85 家綜合卒中中心,。6 年前，不到 30% 的患者能在到院 60 分鐘內(nèi)接受 t-PA 治療,。今天,，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)超過 60%,。2014 年“跟隨指南走”活動(dòng)內(nèi)，超過 75 家美國醫(yī)院中有超過半數(shù)患者能在到院后 45 分鐘內(nèi)得到治療,。國家的下一個(gè)目標(biāo)為使所有醫(yī)院都能有超過半數(shù)的患者在到院后 45 分鐘內(nèi)接受診治,，我們認(rèn)為這個(gè)目標(biāo)是可達(dá)到的。
總結(jié)
很常榮幸能在 20 世紀(jì) 80 年代見證急性卒中治療的誕生,，也非常高興地看到其一直在不斷前進(jìn),。前方還將面臨許多挑戰(zhàn),，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的治療（已經(jīng)快要完成）,、預(yù)防腦血管病所致認(rèn)知功能下降，最大的挑戰(zhàn)將是改善卒中后大腦恢復(fù)及腦功能康復(fù),。是否能達(dá)到目標(biāo)將取決于大家,，因此希望大家都成為積極的參與者。
