來自巴西的 Piccolo 教授總結(jié)自己 3 年來應(yīng)用脂肪移植治療各種難治性創(chuàng)面的臨床經(jīng)驗(yàn)并加以綜述,，該文章發(fā)表在 2015 年 4 月的 Clinical Plastic Surgery 上。
燒傷和創(chuàng)面選擇
在筆者所在地區(qū),，小兒燒傷的最常見原因?yàn)闊嵋籂C傷，其次為酒精火焰燒傷。成人燒傷主要是酒精燃燒、工傷或交通事故所致,。
該研究納入的患者包括：（1）創(chuàng)面愈合后經(jīng)超過 6 周的加壓治療后仍舊無法控制的增生性瘢痕；（2）燒傷創(chuàng)面超過 3 周仍無明顯愈合跡象,；（3）受傷超過 6 周的亞急性創(chuàng)面,；（4）靜脈性潰瘍或糖尿病性潰瘍創(chuàng)面。
治療目標(biāo)和預(yù)后
將脂肪移植作為急性和亞急性燒傷創(chuàng)面以及慢性血管性創(chuàng)面（靜脈功能不全或糖尿病性動脈疾?。┑妮o助治療,，可充分發(fā)揮脂肪的優(yōu)勢：代謝和再生特性、加速血管化和組織再生進(jìn)程,。反復(fù)進(jìn)行脂肪移植（間隔 15-21 天）直至創(chuàng)面愈合,。
對于燒傷后形成的瘢痕，治療目標(biāo)是減少纖維組織增生,、降低瘢痕厚度和增加瘢痕柔韌性,。而對于關(guān)節(jié)部位，則旨在減少關(guān)節(jié)周圍纖維增生和肌腱黏連,。
術(shù)前準(zhǔn)備
選擇亞急性燒傷創(chuàng)面（超過三周仍無明顯愈合跡象）,、脛骨開放性骨折創(chuàng)面,、不愈性或難愈性創(chuàng)面,、慢性靜脈功能不全和糖尿病動脈疾病性創(chuàng)面作為治療對象。對于開放性創(chuàng)面,，應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行,。同時將燒傷創(chuàng)面愈合后形成的增生性瘢痕和任何原因引起的瘢痕疙瘩納入治療范疇。
脂肪大多取自腹部,、大腿或上臀部側(cè)面,，并根據(jù)需要循環(huán)利用。脂肪植入穿刺點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合上中線,、腹股溝股動脈內(nèi)側(cè)或髂骨上緣與腋中線交界處,。
實(shí)際取的脂肪總量至少應(yīng)為計(jì)劃注射的兩倍，若創(chuàng)面需要完全覆蓋脂肪,，那么至少應(yīng)取四倍于計(jì)劃注射的量,。
治療過程
脂肪取自患者本人。使用 10ml 注射器,，注射器連接直徑為 3mm 的穿刺針,，穿刺針長度可根據(jù)取脂區(qū)不同分別選取 10cm、15cm 或 20cm,。對于體重低于 25kg 的兒童,，應(yīng)選擇 20ml 注射器和微型穿刺針,，這樣便能增加負(fù)壓以確保取脂量充足。而對于體重尤為低的患者,，則有必要選擇多處供脂區(qū),。
將盛有脂肪的注射器放入離心機(jī)中以 3000rpm 的轉(zhuǎn)速離心 3 分鐘。3 分鐘后注射器內(nèi)物質(zhì)分為三層,，最頂層為油層,，中間層為脂肪層，最底層為水層,。在拔出活塞之前剔除油層,。拔出活塞后水層因?yàn)橹亓υ蛄鞒觥⑹Ｓ辔镔|(zhì)循序注射進(jìn)“胰島素”注射器（見圖 1）,。
圖 1 將取得的脂肪離心后,，剔除油層和水層，剩余物質(zhì)填滿“胰島素”注射器
將 16 號針頭刺入創(chuàng)面或瘢痕周圍的正常皮膚中,。通過此針孔立即將外直徑為 1.8mm,、長度為 70mm 的穿刺針（已經(jīng)同 1ml 注射器相連）刺入創(chuàng)面基底或瘢痕組織下方。不斷在創(chuàng)面或瘢痕周圍注射脂肪直至填滿整個移植區(qū),。平均每 10cm2 區(qū)域需注射 1.6-2.0ml 脂肪（見圖 2）,。對于慢性創(chuàng)面，殘余創(chuàng)面周圍的硬結(jié)區(qū)域也應(yīng)注射,。
圖 2 先將 16 號針頭刺入穿刺部位,，再換為 1.8mm 穿刺針
對于因骨質(zhì)缺損形成的骨折線或骨質(zhì)暴露部位，應(yīng)穿過創(chuàng)面注射脂肪（見圖 3A）,。而對于全層皮膚或更多組織缺損的部位,，應(yīng)采用之字形的方式將脂肪覆蓋在創(chuàng)面表面（見圖 3B）。
圖 3 （A）為一名 32 歲骨質(zhì)暴露患者,，穿過創(chuàng)面注射脂肪,；（B）為一名 62 歲女性糖尿病患者，創(chuàng)面 7 年半未愈,，正接受脂肪注射
對于創(chuàng)面未經(jīng)妥善治療,，甚至未經(jīng)恰當(dāng)清創(chuàng)的患者，應(yīng)當(dāng)在注射脂肪之前進(jìn)行徹底清創(chuàng),。對于開放性骨折,，常規(guī)行脂肪注射并完全覆蓋創(chuàng)面周圍和底部以及包括骨質(zhì)在內(nèi)的所有實(shí)質(zhì)組織缺損部位。
并發(fā)癥和治療對策
1,、感染
對于重度污染的創(chuàng)面,，推薦在注射脂肪 2 天前行清創(chuàng)術(shù)以預(yù)防感染。
2,、脂肪移植技術(shù)和治療過程
脂肪移植的并發(fā)癥可能與治療過程或技術(shù)本身有關(guān),，通常由穿刺和注射引起,。推薦使用兩端開放的鈍性穿刺針，連接小容量（1ml）注射器,，從下至上逐層多次注射脂肪,。對于較厚的瘢痕組織，尤其是位于頸部和面部的瘢痕,，應(yīng)從瘢痕底部的多個方向進(jìn)行穿刺,，給注射脂肪創(chuàng)造足夠空間。
對于年幼患者,，推薦在取脂時盡可能保證兩側(cè)對稱并取深層的脂肪,，避免今后皮膚表面不規(guī)則。此外,，應(yīng)使用較高負(fù)壓（20ml 注射器）和微型穿刺針以確保取脂更加迅速精確,。同時應(yīng)對小兒患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪。
3,、皮下或深部血管損傷
一旦出現(xiàn)皮下或深部血管損傷,，應(yīng)當(dāng)立即局部加壓并停止注射。
4,、水腫
脂肪移植術(shù)后的幾天內(nèi)常常會發(fā)生水腫,，尤其是在瘢痕部位，這一點(diǎn)需告知患者,。
5,、靜脈性潰瘍
對于靜脈性潰瘍患者，體位引流對于治療成功至關(guān)重要,。對于糖尿病動脈性疾病,，應(yīng)選擇合適的鞋子并進(jìn)行正確的足部護(hù)理，以防復(fù)發(fā),。
術(shù)后處理
創(chuàng)面首先覆蓋一層凡士林油紗，再覆蓋數(shù)層被兩倍濃度的 Dakin 溶液浸泡過的細(xì)網(wǎng)眼紗布,，最后繃帶固定,。2 天更換一次敷料。在瘢痕組織的穿刺部位,，貼上一片紙膠布（見圖 4）,。
圖 4 （A）為換藥 2 天后的凡士林油紗外觀。未見分泌物,，并且可通過紗布看到存活的黃色脂肪組織,。（B）為表面沉積脂肪的進(jìn)一步外觀改變，逐漸分化為健康肉芽組織
結(jié)果
240 名燒傷或創(chuàng)傷患者經(jīng)過治療后均痊愈,。42 名靜脈性潰瘍或糖尿病性潰瘍患者有 40 名痊愈,。87 名瘢痕患者經(jīng)過治療后瘢痕均有明顯消退（見圖 5）,。
圖 5 為一名 6 歲小兒患者，接受過兩次脂肪注射治療（中間間隔 3 個月）和一次部分瘢痕切除術(shù),。右上和右下是 8 個月后的恢復(fù)情況
對于開放性骨折創(chuàng)面,，之前都是常規(guī)清創(chuàng)后便立馬覆蓋皮瓣，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是首先常規(guī)行脂肪移植,，目的是為之后的皮片移植創(chuàng)造一個條件良好的生長環(huán)境,，有助于創(chuàng)面完全愈合。
脂肪注射之所以可促進(jìn)不同創(chuàng)面愈合,，很可能是因?yàn)橹緛碓吹母杉?xì)胞本身產(chǎn)生的因子和注射的脂肪中已經(jīng)存在的生長因子有助于減少纖維化,、緩解炎癥并促進(jìn)愈合過程。
同理,，脂肪組織中存在的間葉細(xì)胞和大量生長因子可促進(jìn)皮膚和瘢痕重構(gòu),，從而促進(jìn)瘢痕愈合。經(jīng)脂肪注射的瘢痕組織,，其主要改善體現(xiàn)在瘢痕組織的彈性和延展性明顯增加,，這是由于彈性纖維數(shù)量增加所致。
總結(jié)
綜上所述,，作為促進(jìn)燒傷和其他創(chuàng)面愈合的輔助治療手段,，脂肪移植可減少愈合時間并預(yù)防增生性瘢痕形成。應(yīng)用于瘢痕治療或關(guān)節(jié)部位時,，脂肪移植可減少纖維化和瘢痕厚度,，同時增加皮膚柔韌性，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)正常間隙,。此外,，脂肪移植還有利于骨質(zhì)重構(gòu)，促進(jìn)骨質(zhì)缺損部位復(fù)原,。
