來自巴西的 Piccolo 教授總結自己 3 年來應用脂肪移植治療各種難治性創(chuàng)面的臨床經驗并加以綜述,，該文章發(fā)表在 2015 年 4 月的 Clinical Plastic Surgery 上,。
燒傷和創(chuàng)面選擇
在筆者所在地區(qū)，小兒燒傷的最常見原因為熱液燙傷,，其次為酒精火焰燒傷,。成人燒傷主要是酒精燃燒、工傷或交通事故所致,。
該研究納入的患者包括：（1）創(chuàng)面愈合后經超過 6 周的加壓治療后仍舊無法控制的增生性瘢痕,；（2）燒傷創(chuàng)面超過 3 周仍無明顯愈合跡象；（3）受傷超過 6 周的亞急性創(chuàng)面；（4）靜脈性潰瘍或糖尿病性潰瘍創(chuàng)面,。
治療目標和預后
將脂肪移植作為急性和亞急性燒傷創(chuàng)面以及慢性血管性創(chuàng)面（靜脈功能不全或糖尿病性動脈疾?。┑妮o助治療，可充分發(fā)揮脂肪的優(yōu)勢：代謝和再生特性,、加速血管化和組織再生進程,。反復進行脂肪移植（間隔 15-21 天）直至創(chuàng)面愈合。
對于燒傷后形成的瘢痕,，治療目標是減少纖維組織增生,、降低瘢痕厚度和增加瘢痕柔韌性。而對于關節(jié)部位,，則旨在減少關節(jié)周圍纖維增生和肌腱黏連,。
術前準備
選擇亞急性燒傷創(chuàng)面（超過三周仍無明顯愈合跡象）、脛骨開放性骨折創(chuàng)面,、不愈性或難愈性創(chuàng)面,、慢性靜脈功能不全和糖尿病動脈疾病性創(chuàng)面作為治療對象。對于開放性創(chuàng)面,，應在全身麻醉下進行,。同時將燒傷創(chuàng)面愈合后形成的增生性瘢痕和任何原因引起的瘢痕疙瘩納入治療范疇。
脂肪大多取自腹部,、大腿或上臀部側面,，并根據需要循環(huán)利用。脂肪植入穿刺點位于恥骨聯合上中線,、腹股溝股動脈內側或髂骨上緣與腋中線交界處,。
實際取的脂肪總量至少應為計劃注射的兩倍，若創(chuàng)面需要完全覆蓋脂肪,，那么至少應取四倍于計劃注射的量,。
治療過程
脂肪取自患者本人。使用 10ml 注射器,，注射器連接直徑為 3mm 的穿刺針,，穿刺針長度可根據取脂區(qū)不同分別選取 10cm、15cm 或 20cm,。對于體重低于 25kg 的兒童,，應選擇 20ml 注射器和微型穿刺針，這樣便能增加負壓以確保取脂量充足,。而對于體重尤為低的患者,，則有必要選擇多處供脂區(qū)。
將盛有脂肪的注射器放入離心機中以 3000rpm 的轉速離心 3 分鐘,。3 分鐘后注射器內物質分為三層,，最頂層為油層,，中間層為脂肪層，最底層為水層,。在拔出活塞之前剔除油層,。拔出活塞后水層因為重力原因流出。將剩余物質循序注射進“胰島素”注射器（見圖 1）,。
圖 1 將取得的脂肪離心后,，剔除油層和水層，剩余物質填滿“胰島素”注射器
將 16 號針頭刺入創(chuàng)面或瘢痕周圍的正常皮膚中,。通過此針孔立即將外直徑為 1.8mm,、長度為 70mm 的穿刺針（已經同 1ml 注射器相連）刺入創(chuàng)面基底或瘢痕組織下方。不斷在創(chuàng)面或瘢痕周圍注射脂肪直至填滿整個移植區(qū),。平均每 10cm2 區(qū)域需注射 1.6-2.0ml 脂肪（見圖 2）,。對于慢性創(chuàng)面，殘余創(chuàng)面周圍的硬結區(qū)域也應注射,。
圖 2 先將 16 號針頭刺入穿刺部位,，再換為 1.8mm 穿刺針
對于因骨質缺損形成的骨折線或骨質暴露部位，應穿過創(chuàng)面注射脂肪（見圖 3A）,。而對于全層皮膚或更多組織缺損的部位,，應采用之字形的方式將脂肪覆蓋在創(chuàng)面表面（見圖 3B）。
圖 3 （A）為一名 32 歲骨質暴露患者,，穿過創(chuàng)面注射脂肪,；（B）為一名 62 歲女性糖尿病患者，創(chuàng)面 7 年半未愈,，正接受脂肪注射
對于創(chuàng)面未經妥善治療,，甚至未經恰當清創(chuàng)的患者,，應當在注射脂肪之前進行徹底清創(chuàng),。對于開放性骨折，常規(guī)行脂肪注射并完全覆蓋創(chuàng)面周圍和底部以及包括骨質在內的所有實質組織缺損部位,。
并發(fā)癥和治療對策
1,、感染
對于重度污染的創(chuàng)面，推薦在注射脂肪 2 天前行清創(chuàng)術以預防感染,。
2,、脂肪移植技術和治療過程
脂肪移植的并發(fā)癥可能與治療過程或技術本身有關，通常由穿刺和注射引起,。推薦使用兩端開放的鈍性穿刺針,，連接小容量（1ml）注射器，從下至上逐層多次注射脂肪,。對于較厚的瘢痕組織,，尤其是位于頸部和面部的瘢痕,，應從瘢痕底部的多個方向進行穿刺，給注射脂肪創(chuàng)造足夠空間,。
對于年幼患者,，推薦在取脂時盡可能保證兩側對稱并取深層的脂肪，避免今后皮膚表面不規(guī)則,。此外,，應使用較高負壓（20ml 注射器）和微型穿刺針以確保取脂更加迅速精確。同時應對小兒患者進行長期跟蹤隨訪,。
3,、皮下或深部血管損傷
一旦出現皮下或深部血管損傷，應當立即局部加壓并停止注射,。
4,、水腫
脂肪移植術后的幾天內常常會發(fā)生水腫，尤其是在瘢痕部位,，這一點需告知患者,。
5、靜脈性潰瘍
對于靜脈性潰瘍患者,，體位引流對于治療成功至關重要,。對于糖尿病動脈性疾病，應選擇合適的鞋子并進行正確的足部護理,，以防復發(fā),。
術后處理
創(chuàng)面首先覆蓋一層凡士林油紗，再覆蓋數層被兩倍濃度的 Dakin 溶液浸泡過的細網眼紗布,，最后繃帶固定,。2 天更換一次敷料。在瘢痕組織的穿刺部位,，貼上一片紙膠布（見圖 4）,。
圖 4 （A）為換藥 2 天后的凡士林油紗外觀。未見分泌物,，并且可通過紗布看到存活的黃色脂肪組織,。（B）為表面沉積脂肪的進一步外觀改變，逐漸分化為健康肉芽組織
結果
240 名燒傷或創(chuàng)傷患者經過治療后均痊愈,。42 名靜脈性潰瘍或糖尿病性潰瘍患者有 40 名痊愈,。87 名瘢痕患者經過治療后瘢痕均有明顯消退（見圖 5）。
圖 5 為一名 6 歲小兒患者,，接受過兩次脂肪注射治療（中間間隔 3 個月）和一次部分瘢痕切除術,。右上和右下是 8 個月后的恢復情況
對于開放性骨折創(chuàng)面，之前都是常規(guī)清創(chuàng)后便立馬覆蓋皮瓣,，現在的觀點是首先常規(guī)行脂肪移植,，目的是為之后的皮片移植創(chuàng)造一個條件良好的生長環(huán)境,，有助于創(chuàng)面完全愈合。
脂肪注射之所以可促進不同創(chuàng)面愈合,，很可能是因為脂肪來源的干細胞本身產生的因子和注射的脂肪中已經存在的生長因子有助于減少纖維化,、緩解炎癥并促進愈合過程。
同理,，脂肪組織中存在的間葉細胞和大量生長因子可促進皮膚和瘢痕重構,，從而促進瘢痕愈合。經脂肪注射的瘢痕組織,，其主要改善體現在瘢痕組織的彈性和延展性明顯增加,，這是由于彈性纖維數量增加所致。
總結
綜上所述,，作為促進燒傷和其他創(chuàng)面愈合的輔助治療手段,，脂肪移植可減少愈合時間并預防增生性瘢痕形成。應用于瘢痕治療或關節(jié)部位時,，脂肪移植可減少纖維化和瘢痕厚度,，同時增加皮膚柔韌性，促進關節(jié)恢復正常間隙,。此外,，脂肪移植還有利于骨質重構，促進骨質缺損部位復原,。
