比利時哈塞爾特大學 Reyskens 等報道了一例散發(fā)的,、由繼發(fā)性 Fanconi 綜合征起的成年型低磷酸鹽軟骨病,，而多發(fā)性骨髓瘤（MM）致單克隆輕鏈蛋白 -κ累積是其主要病因，該文近期發(fā)表在 Osteoporos Int 雜志上,。

   病例概況

   首次入院：

   1,、  患者男，75 歲,，因慢性后背疼痛,，伴堿性磷酸酶升高就診,。后背疼痛以脊柱為中心，放射至胸部,。體檢示脊柱高度后凸及運動受限,。

   2、  實驗室檢查示：血清肌酐 1.55 mg/dL,，eGFR44 ml/min/1.73m2,，尿酸 1.0 mg/dL，堿性磷酸酶 891U/L,，血清磷 0.46 mmol/L,，蛋白電泳正常。

   3,、  胸部和腰椎 CT 示第 7,、8、9,、10 肋骨折呈部分愈合,，橫突 L3 陳舊性骨折。骨盆 MRI 示：右骶骨非特異性骨重建和骨水腫,。

   4,、  初步診斷為 Paget 骨病，予靜脈注射唑來磷酸 5 mg,，同時補充鈣和維生素 D,。

   再次入院：

   1、隨后患者因彌漫性疼痛加劇,、運動受限程度增加而再次就診,。此外，患者出現(xiàn)肩部,、髖部嚴重肌無力,，表現(xiàn)為不能脫衣和起立。

   2,、實驗室檢查示：堿性磷酸酶增加為 171U/L,，骨分數(shù) 46%，低磷酸鹽血癥（0.40）,，eGFR 47 ml/min/1.73m2,；其余如鈣、PTH,、25(OH)2D3,、前列腺特異性抗原、蛋白電泳,、TSH 均正常,。

3,、放射性核素骨顯像示多個吸收區(qū)，包括肋骨,、椎骨（D6,、7、8,、10）,、右股骨頸、左髖骨,、左髕骨,、右脛骨平臺、近側左腓骨,、遠端脛骨和左跟骨,。X 線示以上部位多發(fā)性應力性骨折，但未發(fā)現(xiàn)溶骨區(qū),。脊椎 MRI 示椎骨 D7,、8、10 骨折,，未發(fā)現(xiàn)溶骨區(qū),。骨密度低，脊椎 T 值為 -3.6,，全髖 T 值為 -2.5,。進一步檢查示：磷酸鹽重吸收率降低（僅 49%）；PET 成像未發(fā)現(xiàn)腫瘤及活躍性肉芽??；FGF-23 正常。排外腫瘤誘發(fā)性軟骨?。═IO）,。

   4、診斷為成年型低磷酸鹽軟骨病,。予磷酸鹽,、骨化三醇、鈣治療,，肌無力癥狀明顯改善,，血磷、堿性磷酸酶均恢復正常,；第 6 個月的 X 線示應力性骨折出現(xiàn)愈合,，第 18 個月 BMD 值增加，脊椎為 30%,，全髖為 9%,，（T 值分別為 -1.5 和 -2.0）。

   診療經(jīng)過

   1,、由于患者腎功能惡化,，無 TIO，尿檢示蛋白尿,、糖尿,，于腎專科就診,。結果示：尿液單克隆輕鏈蛋白 -κ陽性,；低尿酸血癥（1.23 mg/dl）；腎性糖尿（696 mg/dl）,；近端腎小管酸中毒（尿 PH 為 7,，血清碳酸氫鹽 18.3meq/l），提示近端腎小管細胞損傷,，伴 Fanconi 綜合征,。此外，血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 401 mg/l,。腎活檢示：腎小球正常,、腎小管嗜酸性粒細胞管型、腎小管上皮細胞損傷,。

   2,、考慮為骨髓瘤性腎病。骨髓活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤（MM）,。

   3,、給予硼替佐米、地塞米松聯(lián)合化療,，療程為 8 個循環(huán),；同時補充磷酸鹽、鈣和維生素 D,。第 3 循環(huán)化療后,，腎功能逐漸穩(wěn)定，eGFR 為 43,。骨髓活檢免疫分型示單克隆漿細胞陰性,；然而血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 102 mg/l，腎輕鏈蛋白 -κ為 150 mg/l,；伴管型蛋白尿和 TRP 降低,。經(jīng)治療，患者目前臨床癥狀完全緩解,，無疼痛及肌無力表現(xiàn),；但仍需接受鈣,、磷補充治療，需定期回腫瘤科隨訪,。

   軟骨病

   成年人患軟骨病常表現(xiàn)為骨痛,、肌無力，常見病因是維生素 D 缺乏,，其他還包括吸收不良性疾?。ㄈ缛槊訛a、克羅恩病,、胃切除術后,、腸切除術后后、胰腺炎）,、維生素 D 羥基化障礙性疾?。ㄈ鐕乐芈愿尾　⒛I性骨營養(yǎng)不良）,、抗驚厥治療,，及腫瘤性軟骨病或 Fanconi 綜合征引起的的低磷酸鹽軟骨病。

   多發(fā)性骨髓瘤

   據(jù)報道,，約 1/2 患者都出現(xiàn)彌漫性骨痛,。骨髓瘤漿細胞能產生 RANKL、IL-6 和巨噬細胞炎癥因子蛋白 -1α,、DKK1,、IL-3、IL-7,、肝細胞生長因子（HGF）,、sFRP、硬化蛋白,、TNFα及激活因子 A,，這些物質都能作用于骨細胞，使不明原因性丙種球蛋白?。∕GUS）患者增加椎骨骨折及未溶骨區(qū)的病理性骨折風險,。約 20%-40% 患者出現(xiàn)腎功能損傷，主要是蛋白質超負荷,、脫水,、高鈣血癥、腎毒性藥物等引起的直接性 - 腎小管損傷,。

   病例分析

   繼發(fā)性 Fanconi 綜合征引起的低磷酸鹽軟骨病幾乎均與多發(fā)性骨髓瘤相關,。該病的病理過程與典型溶骨病變完全不同，主要是κ- 單克隆輕鏈蛋白與 Tamm-Horsfall 糖蛋白結合，然后沉淀在近端腎小管區(qū),，致腎磷酸鹽消耗性 Fanconi 綜合征,，最終引發(fā)伴壓力性骨折的低磷酸鹽軟骨病，及代謝下降所致的肌無力,。

   臨床啟示

   該病例建議,，在尋找散發(fā)、成年型軟骨病的病因時,，若未發(fā)現(xiàn) TIO，那么多發(fā)性骨髓瘤需考慮為原因之一,，即使骨痛和肌無力癥狀能經(jīng)骨化三醇和磷酸鹽治療而緩解,。