比利時哈塞爾特大學(xué) Reyskens 等報道了一例散發(fā)的,、由繼發(fā)性 Fanconi 綜合征起的成年型低磷酸鹽軟骨病，而多發(fā)性骨髓瘤（MM）致單克隆輕鏈蛋白 -κ累積是其主要病因,，該文近期發(fā)表在 Osteoporos Int 雜志上,。

   病例概況

   首次入院：

   1、  患者男，75 歲,，因慢性后背疼痛,，伴堿性磷酸酶升高就診。后背疼痛以脊柱為中心,，放射至胸部,。體檢示脊柱高度后凸及運動受限。

   2,、  實驗室檢查示：血清肌酐 1.55 mg/dL,，eGFR44 ml/min/1.73m2，尿酸 1.0 mg/dL,，堿性磷酸酶 891U/L,，血清磷 0.46 mmol/L,，蛋白電泳正常,。

   3、  胸部和腰椎 CT 示第 7,、8,、9、10 肋骨折呈部分愈合,，橫突 L3 陳舊性骨折,。骨盆 MRI 示：右骶骨非特異性骨重建和骨水腫。

   4,、  初步診斷為 Paget 骨病,，予靜脈注射唑來磷酸 5 mg，同時補充鈣和維生素 D,。

   再次入院：

   1,、隨后患者因彌漫性疼痛加劇、運動受限程度增加而再次就診,。此外,，患者出現(xiàn)肩部、髖部嚴(yán)重肌無力,，表現(xiàn)為不能脫衣和起立,。

   2、實驗室檢查示：堿性磷酸酶增加為 171U/L,，骨分?jǐn)?shù) 46%,，低磷酸鹽血癥（0.40），eGFR 47 ml/min/1.73m2,；其余如鈣,、PTH、25(OH)2D3、前列腺特異性抗原,、蛋白電泳,、TSH 均正常。

3,、放射性核素骨顯像示多個吸收區(qū),，包括肋骨、椎骨（D6,、7,、8、10）,、右股骨頸,、左髖骨、左髕骨,、右脛骨平臺,、近側(cè)左腓骨、遠(yuǎn)端脛骨和左跟骨,。X 線示以上部位多發(fā)性應(yīng)力性骨折,，但未發(fā)現(xiàn)溶骨區(qū)。脊椎 MRI 示椎骨 D7,、8,、10 骨折，未發(fā)現(xiàn)溶骨區(qū),。骨密度低,，脊椎 T 值為 -3.6，全髖 T 值為 -2.5,。進(jìn)一步檢查示：磷酸鹽重吸收率降低（僅 49%）,；PET 成像未發(fā)現(xiàn)腫瘤及活躍性肉芽病,；FGF-23 正常,。排外腫瘤誘發(fā)性軟骨病（TIO）,。

   4,、診斷為成年型低磷酸鹽軟骨病。予磷酸鹽,、骨化三醇,、鈣治療，肌無力癥狀明顯改善,，血磷,、堿性磷酸酶均恢復(fù)正常,；第 6 個月的 X 線示應(yīng)力性骨折出現(xiàn)愈合，第 18 個月 BMD 值增加,，脊椎為 30%,，全髖為 9%，（T 值分別為 -1.5 和 -2.0）,。

   診療經(jīng)過

   1,、由于患者腎功能惡化，無 TIO,，尿檢示蛋白尿,、糖尿，于腎?？凭驮\,。結(jié)果示：尿液單克隆輕鏈蛋白 -κ陽性；低尿酸血癥（1.23 mg/dl）,；腎性糖尿（696 mg/dl）,；近端腎小管酸中毒（尿 PH 為 7，血清碳酸氫鹽 18.3meq/l）,，提示近端腎小管細(xì)胞損傷,，伴 Fanconi 綜合征,。此外,，血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 401 mg/l。腎活檢示：腎小球正常,、腎小管嗜酸性粒細(xì)胞管型,、腎小管上皮細(xì)胞損傷。

   2,、考慮為骨髓瘤性腎病,。骨髓活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤（MM）。

   3,、給予硼替佐米,、地塞米松聯(lián)合化療，療程為 8 個循環(huán),；同時補充磷酸鹽,、鈣和維生素 D。第 3 循環(huán)化療后,，腎功能逐漸穩(wěn)定,，eGFR 為 43。骨髓活檢免疫分型示單克隆漿細(xì)胞陰性,；然而血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 102 mg/l,，腎輕鏈蛋白 -κ為 150 mg/l,；伴管型蛋白尿和 TRP 降低。經(jīng)治療,，患者目前臨床癥狀完全緩解,，無疼痛及肌無力表現(xiàn)；但仍需接受鈣,、磷補充治療,，需定期回腫瘤科隨訪。

   軟骨病

   成年人患軟骨病常表現(xiàn)為骨痛,、肌無力,，常見病因是維生素 D 缺乏，其他還包括吸收不良性疾?。ㄈ缛槊訛a,、克羅恩病、胃切除術(shù)后,、腸切除術(shù)后后,、胰腺炎）、維生素 D 羥基化障礙性疾?。ㄈ鐕?yán)重慢性肝病,、腎性骨營養(yǎng)不良）、抗驚厥治療,，及腫瘤性軟骨病或 Fanconi 綜合征引起的的低磷酸鹽軟骨病,。

   多發(fā)性骨髓瘤

   據(jù)報道，約 1/2 患者都出現(xiàn)彌漫性骨痛,。骨髓瘤漿細(xì)胞能產(chǎn)生 RANKL,、IL-6 和巨噬細(xì)胞炎癥因子蛋白 -1α、DKK1,、IL-3,、IL-7、肝細(xì)胞生長因子（HGF）,、sFRP,、硬化蛋白、TNFα及激活因子 A,，這些物質(zhì)都能作用于骨細(xì)胞,，使不明原因性丙種球蛋白病（MGUS）患者增加椎骨骨折及未溶骨區(qū)的病理性骨折風(fēng)險,。約 20%-40% 患者出現(xiàn)腎功能損傷,，主要是蛋白質(zhì)超負(fù)荷、脫水,、高鈣血癥,、腎毒性藥物等引起的直接性 - 腎小管損傷,。

   病例分析

   繼發(fā)性 Fanconi 綜合征引起的低磷酸鹽軟骨病幾乎均與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)。該病的病理過程與典型溶骨病變完全不同,，主要是κ- 單克隆輕鏈蛋白與 Tamm-Horsfall 糖蛋白結(jié)合,，然后沉淀在近端腎小管區(qū)，致腎磷酸鹽消耗性 Fanconi 綜合征,，最終引發(fā)伴壓力性骨折的低磷酸鹽軟骨病,，及代謝下降所致的肌無力。

   臨床啟示

   該病例建議,，在尋找散發(fā),、成年型軟骨病的病因時，若未發(fā)現(xiàn) TIO,，那么多發(fā)性骨髓瘤需考慮為原因之一,，即使骨痛和肌無力癥狀能經(jīng)骨化三醇和磷酸鹽治療而緩解。