比利時(shí)哈塞爾特大學(xué) Reyskens 等報(bào)道了一例散發(fā)的,、由繼發(fā)性 Fanconi 綜合征起的成年型低磷酸鹽軟骨病,，而多發(fā)性骨髓瘤（MM）致單克隆輕鏈蛋白 -κ累積是其主要病因，該文近期發(fā)表在 Osteoporos Int 雜志上,。
病例概況
首次入院：
1,、 患者男，75 歲,，因慢性后背疼痛,，伴堿性磷酸酶升高就診。后背疼痛以脊柱為中心,，放射至胸部,。體檢示脊柱高度后凸及運(yùn)動(dòng)受限。
2,、 實(shí)驗(yàn)室檢查示：血清肌酐 1.55 mg/dL,，eGFR44 ml/min/1.73m2，尿酸 1.0 mg/dL,，堿性磷酸酶 891U/L,，血清磷 0.46 mmol/L，蛋白電泳正常。
3,、 胸部和腰椎 CT 示第 7,、8、9,、10 肋骨折呈部分愈合,，橫突 L3 陳舊性骨折。骨盆 MRI 示：右骶骨非特異性骨重建和骨水腫,。
4,、 初步診斷為 Paget 骨病，予靜脈注射唑來(lái)磷酸 5 mg,，同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素 D,。
再次入院：
1、隨后患者因彌漫性疼痛加劇,、運(yùn)動(dòng)受限程度增加而再次就診,。此外，患者出現(xiàn)肩部,、髖部嚴(yán)重肌無(wú)力,，表現(xiàn)為不能脫衣和起立。
2,、實(shí)驗(yàn)室檢查示：堿性磷酸酶增加為 171U/L,，骨分?jǐn)?shù) 46%，低磷酸鹽血癥（0.40）,，eGFR 47 ml/min/1.73m2,；其余如鈣、PTH,、25(OH)2D3,、前列腺特異性抗原、蛋白電泳,、TSH 均正常,。
3、放射性核素骨顯像示多個(gè)吸收區(qū),，包括肋骨,、椎骨（D6、7,、8,、10）、右股骨頸,、左髖骨,、左髕骨,、右脛骨平臺(tái)、近側(cè)左腓骨,、遠(yuǎn)端脛骨和左跟骨,。X 線示以上部位多發(fā)性應(yīng)力性骨折，但未發(fā)現(xiàn)溶骨區(qū),。脊椎 MRI 示椎骨 D7,、8、10 骨折,，未發(fā)現(xiàn)溶骨區(qū),。骨密度低,，脊椎 T 值為 -3.6,，全髖 T 值為 -2.5。進(jìn)一步檢查示：磷酸鹽重吸收率降低（僅 49%）,；PET 成像未發(fā)現(xiàn)腫瘤及活躍性肉芽?。籉GF-23 正常,。排外腫瘤誘發(fā)性軟骨?。═IO）。
4,、診斷為成年型低磷酸鹽軟骨病,。予磷酸鹽、骨化三醇,、鈣治療,，肌無(wú)力癥狀明顯改善，血磷,、堿性磷酸酶均恢復(fù)正常,；第 6 個(gè)月的 X 線示應(yīng)力性骨折出現(xiàn)愈合，第 18 個(gè)月 BMD 值增加,，脊椎為 30%,，全髖為 9%，（T 值分別為 -1.5 和 -2.0）,。
診療經(jīng)過(guò)
1,、由于患者腎功能惡化，無(wú) TIO,，尿檢示蛋白尿,、糖尿，于腎?？凭驮\,。結(jié)果示：尿液?jiǎn)慰寺≥p鏈蛋白 -κ陽(yáng)性,；低尿酸血癥（1.23 mg/dl）；腎性糖尿（696 mg/dl）,；近端腎小管酸中毒（尿 PH 為 7,，血清碳酸氫鹽 18.3meq/l），提示近端腎小管細(xì)胞損傷,，伴 Fanconi 綜合征,。此外，血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 401 mg/l,。腎活檢示：腎小球正常,、腎小管嗜酸性粒細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞損傷,。
2,、考慮為骨髓瘤性腎病。骨髓活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤（MM）,。
3,、給予硼替佐米、地塞米松聯(lián)合化療,，療程為 8 個(gè)循環(huán),；同時(shí)補(bǔ)充磷酸鹽、鈣和維生素 D,。第 3 循環(huán)化療后,，腎功能逐漸穩(wěn)定，eGFR 為 43,。骨髓活檢免疫分型示單克隆漿細(xì)胞陰性,；然而血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 102 mg/l，腎輕鏈蛋白 -κ為 150 mg/l,；伴管型蛋白尿和 TRP 降低,。經(jīng)治療，患者目前臨床癥狀完全緩解,，無(wú)疼痛及肌無(wú)力表現(xiàn),；但仍需接受鈣、磷補(bǔ)充治療,，需定期回腫瘤科隨訪,。
軟骨病
成年人患軟骨病常表現(xiàn)為骨痛、肌無(wú)力,，常見(jiàn)病因是維生素 D 缺乏,，其他還包括吸收不良性疾病（如乳糜瀉,、克羅恩病,、胃切除術(shù)后,、腸切除術(shù)后后、胰腺炎）,、維生素 D 羥基化障礙性疾?。ㄈ鐕?yán)重慢性肝病、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）,、抗驚厥治療,，及腫瘤性軟骨病或 Fanconi 綜合征引起的的低磷酸鹽軟骨病。
多發(fā)性骨髓瘤
據(jù)報(bào)道,，約 1/2 患者都出現(xiàn)彌漫性骨痛,。骨髓瘤漿細(xì)胞能產(chǎn)生 RANKL、IL-6 和巨噬細(xì)胞炎癥因子蛋白 -1α,、DKK1,、IL-3、IL-7,、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）,、sFRP,、硬化蛋白,、TNFα及激活因子 A，這些物質(zhì)都能作用于骨細(xì)胞,，使不明原因性丙種球蛋白?。∕GUS）患者增加椎骨骨折及未溶骨區(qū)的病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。約 20%-40% 患者出現(xiàn)腎功能損傷,，主要是蛋白質(zhì)超負(fù)荷,、脫水、高鈣血癥,、腎毒性藥物等引起的直接性 - 腎小管損傷,。
病例分析
繼發(fā)性 Fanconi 綜合征引起的低磷酸鹽軟骨病幾乎均與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)。該病的病理過(guò)程與典型溶骨病變完全不同,，主要是κ- 單克隆輕鏈蛋白與 Tamm-Horsfall 糖蛋白結(jié)合,，然后沉淀在近端腎小管區(qū)，致腎磷酸鹽消耗性 Fanconi 綜合征,，最終引發(fā)伴壓力性骨折的低磷酸鹽軟骨病,，及代謝下降所致的肌無(wú)力。
臨床啟示
該病例建議,，在尋找散發(fā),、成年型軟骨病的病因時(shí)，若未發(fā)現(xiàn) TIO,，那么多發(fā)性骨髓瘤需考慮為原因之一,，即使骨痛和肌無(wú)力癥狀能經(jīng)骨化三醇和磷酸鹽治療而緩解,。
