比利時哈塞爾特大學 Reyskens 等報道了一例散發(fā)的、由繼發(fā)性 Fanconi 綜合征起的成年型低磷酸鹽軟骨病,，而多發(fā)性骨髓瘤（MM）致單克隆輕鏈蛋白 -κ累積是其主要病因,，該文近期發(fā)表在 Osteoporos Int 雜志上。
病例概況
首次入院：
1,、 患者男,，75 歲,，因慢性后背疼痛，伴堿性磷酸酶升高就診,。后背疼痛以脊柱為中心,，放射至胸部。體檢示脊柱高度后凸及運動受限,。
2,、 實驗室檢查示：血清肌酐 1.55 mg/dL，eGFR44 ml/min/1.73m2,，尿酸 1.0 mg/dL,，堿性磷酸酶 891U/L，血清磷 0.46 mmol/L,，蛋白電泳正常,。
3、 胸部和腰椎 CT 示第 7,、8,、9、10 肋骨折呈部分愈合,，橫突 L3 陳舊性骨折,。骨盆 MRI 示：右骶骨非特異性骨重建和骨水腫。
4,、 初步診斷為 Paget 骨病,，予靜脈注射唑來磷酸 5 mg，同時補充鈣和維生素 D,。
再次入院：
1,、隨后患者因彌漫性疼痛加劇、運動受限程度增加而再次就診,。此外,，患者出現肩部、髖部嚴重肌無力,，表現為不能脫衣和起立,。
2、實驗室檢查示：堿性磷酸酶增加為 171U/L,，骨分數 46%,，低磷酸鹽血癥（0.40），eGFR 47 ml/min/1.73m2,；其余如鈣,、PTH、25(OH)2D3,、前列腺特異性抗原,、蛋白電泳,、TSH 均正常。
3,、放射性核素骨顯像示多個吸收區(qū),，包括肋骨、椎骨（D6,、7,、8、10）,、右股骨頸,、左髖骨、左髕骨,、右脛骨平臺,、近側左腓骨、遠端脛骨和左跟骨,。X 線示以上部位多發(fā)性應力性骨折,，但未發(fā)現溶骨區(qū)。脊椎 MRI 示椎骨 D7,、8,、10 骨折，未發(fā)現溶骨區(qū),。骨密度低,，脊椎 T 值為 -3.6，全髖 T 值為 -2.5,。進一步檢查示：磷酸鹽重吸收率降低（僅 49%）,；PET 成像未發(fā)現腫瘤及活躍性肉芽病,；FGF-23 正常,。排外腫瘤誘發(fā)性軟骨?。═IO）,。
4、診斷為成年型低磷酸鹽軟骨病,。予磷酸鹽,、骨化三醇、鈣治療,，肌無力癥狀明顯改善,，血磷、堿性磷酸酶均恢復正常,；第 6 個月的 X 線示應力性骨折出現愈合,，第 18 個月 BMD 值增加,，脊椎為 30%，全髖為 9%,，（T 值分別為 -1.5 和 -2.0）,。
診療經過
1、由于患者腎功能惡化,，無 TIO,，尿檢示蛋白尿、糖尿,，于腎?？凭驮\。結果示：尿液單克隆輕鏈蛋白 -κ陽性,；低尿酸血癥（1.23 mg/dl）,；腎性糖尿（696 mg/dl）；近端腎小管酸中毒（尿 PH 為 7,，血清碳酸氫鹽 18.3meq/l）,，提示近端腎小管細胞損傷，伴 Fanconi 綜合征,。此外,，血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 401 mg/l。腎活檢示：腎小球正常,、腎小管嗜酸性粒細胞管型,、腎小管上皮細胞損傷。
2,、考慮為骨髓瘤性腎病,。骨髓活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤（MM）。
3,、給予硼替佐米,、地塞米松聯合化療，療程為 8 個循環(huán),；同時補充磷酸鹽,、鈣和維生素 D。第 3 循環(huán)化療后,，腎功能逐漸穩(wěn)定,，eGFR 為 43。骨髓活檢免疫分型示單克隆漿細胞陰性,；然而血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 102 mg/l,，腎輕鏈蛋白 -κ為 150 mg/l；伴管型蛋白尿和 TRP 降低,。經治療,，患者目前臨床癥狀完全緩解,，無疼痛及肌無力表現；但仍需接受鈣,、磷補充治療,，需定期回腫瘤科隨訪。
軟骨病
成年人患軟骨病常表現為骨痛,、肌無力,，常見病因是維生素 D 缺乏，其他還包括吸收不良性疾?。ㄈ缛槊訛a,、克羅恩病、胃切除術后,、腸切除術后后,、胰腺炎）、維生素 D 羥基化障礙性疾?。ㄈ鐕乐芈愿尾?、腎性骨營養(yǎng)不良）、抗驚厥治療,，及腫瘤性軟骨病或 Fanconi 綜合征引起的的低磷酸鹽軟骨病,。
多發(fā)性骨髓瘤
據報道，約 1/2 患者都出現彌漫性骨痛,。骨髓瘤漿細胞能產生 RANKL,、IL-6 和巨噬細胞炎癥因子蛋白 -1α、DKK1,、IL-3,、IL-7、肝細胞生長因子（HGF）,、sFRP,、硬化蛋白、TNFα及激活因子 A,，這些物質都能作用于骨細胞,，使不明原因性丙種球蛋白病（MGUS）患者增加椎骨骨折及未溶骨區(qū)的病理性骨折風險,。約 20%-40% 患者出現腎功能損傷,，主要是蛋白質超負荷、脫水,、高鈣血癥、腎毒性藥物等引起的直接性 - 腎小管損傷,。
病例分析
繼發(fā)性 Fanconi 綜合征引起的低磷酸鹽軟骨病幾乎均與多發(fā)性骨髓瘤相關,。該病的病理過程與典型溶骨病變完全不同,，主要是κ- 單克隆輕鏈蛋白與 Tamm-Horsfall 糖蛋白結合，然后沉淀在近端腎小管區(qū),，致腎磷酸鹽消耗性 Fanconi 綜合征,，最終引發(fā)伴壓力性骨折的低磷酸鹽軟骨病，及代謝下降所致的肌無力,。
臨床啟示
該病例建議,，在尋找散發(fā)、成年型軟骨病的病因時,，若未發(fā)現 TIO,，那么多發(fā)性骨髓瘤需考慮為原因之一，即使骨痛和肌無力癥狀能經骨化三醇和磷酸鹽治療而緩解,。
