英國作家 Hartley 的小說《TheGo-Between》中說「往事猶若異鄉(xiāng)：他們在那里做的事情都不一樣」,。過去的影像學(xué)也像是外星球的事情：患者喝下奶昔一樣的鋇劑,，但不是為了享受其美味，而是為了使得射線無法透過腸道,。然后影像科醫(yī)師對感興趣的區(qū)域進行照相,，以觀察其解剖及病理情況。
這并非對影像學(xué)或其工作的貶低,；實際胸部影像學(xué)分析及鋇灌腸需要視覺智能、成像,、對病理情況的深入理解,，以及更重要的、也就是這些影像學(xué)表現(xiàn)的臨床意義,，把這些結(jié)合起來才是過去的影像學(xué),。
有鑒于此，皇家外科醫(yī)師學(xué)會會員 Jha 博士從還是一名醫(yī)學(xué)生的時候起,，就意識到影像學(xué)醫(yī)師需結(jié)合臨床,。曾經(jīng)有一位呼吸困難男性患者的胸部 X 線片，Jha 博士的首診意見是大致正常胸部 X 線結(jié)果,。但,，當(dāng)他聽說患者養(yǎng)的鸚鵡病了之后，他趕快跑到病房將其診斷修改為鸚鵡熱,。
CT：從雙排螺旋 CT 到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)
CT 的引入,，并非以前的 X 線平片不夠好，而是因為 CT 確實太好了,！其實 CT 的發(fā)展在初期階段也是很緩慢的,，比如從步進到軸向掃描,。那時候的成像耗時很長，因此患者不得不摒住呼吸,，甚至都快成為一個潛水高手了,！
滑環(huán)的引入是一項工程學(xué)的天才性壯舉，因此將 CT 掃描變得極為簡單了,。CT 旋轉(zhuǎn)著進行掃描,、同步進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,，產(chǎn)生了螺旋成像,。其實，從技術(shù)上說,，「旋轉(zhuǎn)」是不準(zhǔn)確的,，而應(yīng)該是平行的螺旋,。
從雙螺旋開始，CT 就走上了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)之路,。
醫(yī)生們從雙排,、逐漸增加并產(chǎn)生了多排 CT?；h(huán)的速度也越來越快,，掃描床的速度也逐漸增加。現(xiàn)在的 CT 掃描,，就像用較快的快門速度為一列快速奔馳的列車進行拍照,。
設(shè)備制造商和醫(yī)師之間也是相互趕超 - 類似在進行軍備競賽。北美放射學(xué)會設(shè)備展之后,，我們甚至都無法區(qū)分各種設(shè)備了,。其實各家的技術(shù)上都很接近。有一次,，Jha 博士就 CT 掃描的各種優(yōu)勢講座完畢后,，有個放射科醫(yī)師問他那到底該選哪家呢？Jha 博士回答：扔硬幣吧,！
現(xiàn)在所用的 CT,，因為有如此多的探測器，因此還是固定式的,。目前的 CT 已經(jīng)可以逐次,、一次、或同時而不同部位的覆蓋整個心臟,、肝臟或腦部,。有了螺旋 CT 后，再結(jié)合以前的軸向掃描,，現(xiàn)在可以對全脊柱進行成像,。
由于成像速度更快了,，因此現(xiàn)在可以同時對多個部位進行進行掃描；加之通過加壓注射可以更快的輸入造影劑,，可以非常清晰的觀察到動脈,。肺栓塞及血管病變時選擇 CT，再有針對性的進行血管造影,，可以搞的像你手里的面條那么清楚,。
CT 一度曾受膈肌運動的困擾，但現(xiàn)在的 CT 已經(jīng)可以在心率很快的情況下進行心臟的靜態(tài)成像,。得益于 3D 平臺,，目前已經(jīng)可以對彎彎曲曲的冠狀動脈內(nèi)壁進行研究，因此可以精確檢測出狹窄部位,。
當(dāng)然,，如果沒有數(shù)字化、計算機輔助圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）,，上述進步都是鏡花水月,。如果影像科醫(yī)師需要在顯示屏前觀察數(shù)千張分辨率低于毫米級的圖像，他們自己就不會去追求高分辨率以及更多的圖像了,。
奮起直追的 MRI
1995 年時,，你可能已經(jīng)相信了 Hillarycare 所說的 MRI 優(yōu)于 CT。MRI 的優(yōu)點在于對軟組織的對比度,、且可以把組織區(qū)分開,、還可以觀察液體或積液。MRI 可以觀察到 CT 一般看不到的疾病細節(jié),。在腦部,、骨骼、肝臟及心臟,，MRI 可以觀察的很清楚并且明確病變性質(zhì)。也就是說,，不會再有「或許是中風(fēng)」這樣的診斷了,，MRI 可以明確到底是不是中風(fēng)！
硬件為 MRI 插上了翅膀,，當(dāng)搞清楚了偽影 - 也就是所謂的 k 空間后,，磁共振才真正飛躍了起來。太過靈敏是 MRI 的宿命,，如其他杰出人物一樣,，MRI 也出現(xiàn)了認同危機。MRI 希望在肺和冠狀動脈成像方面打敗 CT,，但卻失敗了,。它又希望在測定心臟機能方面打敗超聲心動圖,，但也沒能成功。
最近,，MRI 與 PET 結(jié)合,，更給予了大家雙重打擊——昂貴的價格、或許沒什么實際價值,！
同樣受到打擊的,，還有病理學(xué)。當(dāng)然作者指的是解剖病理學(xué),。病理醫(yī)師是最終的法官,，但他們有時候做出判斷也很困難。因此影像學(xué)中的一個熱點是尋找各種區(qū)分健康還是疾病的指標(biāo),。影像學(xué)報告越來越像基礎(chǔ)代謝指標(biāo)的統(tǒng)一報告了,。
乳腺 X 線檢查及成本控制
醫(yī)學(xué)的各個方面已經(jīng)逐漸從精確轉(zhuǎn)變?yōu)榱思倬_，或所謂的接近精確,！比如長度,、密度、衰減這些指標(biāo),。
難道影像學(xué)就是些數(shù)字嗎,？
據(jù)說，影像科醫(yī)師有了標(biāo)尺,、就有了麻煩,，具有多個標(biāo)尺的影像科醫(yī)師，根本就是機器人樣的影像科醫(yī)師了,。
隨著數(shù)字化技術(shù)的引入,，出現(xiàn)了遠程影像學(xué)。費城的影像科醫(yī)師處于睡夢中時,，班加羅爾的影像科醫(yī)師已經(jīng)醒來了,。費城睡意朦朧的影像科醫(yī)師沒有意識到的是，如果可以在凌晨三點把一個急性憩室炎的病例提交給印度的影像科醫(yī)師,，那為什么不在下午三點的時候提交肺部結(jié)節(jié)的病例呢,？
影像科醫(yī)師就像是安全管理部門，在一堆干草里面一絲不茍的找一根針,，比如肺結(jié)節(jié)的橙色預(yù)警,、以及其他滴答作響的定時炸彈！社會上總是說,，謹言慎行不吃虧,。生活好了，也總是會為自己的身體擔(dān)心！如果能不生病當(dāng)然最好,，但過度關(guān)注也會造成傷害,！比如篩查所帶來傷害、假陽性及過診斷等都已經(jīng)成為了乳腺 X 線檢查中的爭議性話題,。
隨著平價醫(yī)療法案覆蓋越來越多的人群,，關(guān)于乳腺 X 線檢查的爭議達到了頂峰。這種爭議僅限于醫(yī)學(xué)的合理懷疑,，與黨派無關(guān),。民主黨和共和黨意見一致的是：需更多的進行乳腺 X 線檢查！與此同時,，篩查已經(jīng)成了影像科醫(yī)師存在的價值,。
一大波影像學(xué)正在襲來……
影像學(xué)改變了臨床醫(yī)學(xué)，但卻不同于其他著名的臨床事件,。影像學(xué)為我們點燃了觀察的明燈,，但道路卻越來越難走了！
如果不是影像學(xué)的進步,，我們不會在急性中風(fēng)時候應(yīng)用溶栓劑,。影像學(xué)的進步使得心電生理醫(yī)師可以在室性心動過速時做出虎口拔牙般的操作、使得腫瘤科醫(yī)生可以不再糾結(jié)于化療到底有沒有效果,。雖然距離騰飛好像還有點遠,，但至少目前是越來越好了！
影像學(xué)為醫(yī)生帶來福音的同時,，也給他們帶來了麻煩,。醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)診斷為闌尾炎而切除闌尾，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是正常的,，這時候就麻煩了,。其實闌尾炎的診斷非常棘手，20 年前就是如此,，影像學(xué)在減少不確定性的同時,，也在制造新的不確定性。因為目前做 CT 太過容易了,，因此出現(xiàn)上述這樣的錯誤似乎也不算什么,！
作者也曾遇到過需排除股動脈閉塞患者肺栓塞的情況，有了 CT 已經(jīng)有可能完成這個任務(wù)了,。涉及領(lǐng)域越來越廣泛的影像學(xué)，可以把貌似臨床價值不大的東西密切結(jié)合到一起,。比如二十年前,，胸痛三聯(lián)排查（triplerule-out）聽都沒聽說過，而現(xiàn)在已經(jīng)成了一項技術(shù)標(biāo)桿了！一定情況下,，就可以排除主動脈夾層,、肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征,。
這些東西的價值有多大呢,？如果我們知道前面只有一條直直的道路，那 GPS 又有何用,？比如,，在彌散加權(quán) MRI 的幫助下，確定患者左頂葉有小的中風(fēng),，但又能如何呢,？臨床治療還是老樣子。
其實政策的制定者也擔(dān)心影像學(xué)接下來的道路會翻車,！影像學(xué)已經(jīng)成為了浪費,、或者說輕率的典型！為什么影像學(xué)被如此妖魔化了呢,？其實影像學(xué)就是一面鏡子,，我們討厭它，只是因為它還沒有達到我們理想中該達到的精度而已,！
影像學(xué)只是醫(yī)學(xué)的一個路標(biāo),。比如，影像學(xué)可以告訴我們胃管以及氣管內(nèi)套管的正確入路,，我們需要影像學(xué)來判斷疾病,，并且現(xiàn)在我們就是這樣做的。但,，目前我們需要影像學(xué)來告訴我們健康是怎么回事,！如果說影像學(xué)是「貪婪」的，那也是我們的探索欲望沒有邊界而已,。
返回頭看看,，胸部平片到底怎么了？其實它雄風(fēng)猶在,，只是沒有了往日的榮耀而已,。它不再用于診斷鸚鵡熱，而是開始鸚鵡學(xué)舌般的診斷「氣道內(nèi)彌漫性病變,，有血,、有膿、有積液,；請結(jié)合臨床」,；如果繼續(xù)逼問，它會扭扭捏捏的說一句「肺炎不排除」；嚴(yán)刑逼供的情況下,，會來一句「建議行胸部 CT 檢查」,。
