肱骨近端較低的骨質(zhì)量,、內(nèi)側(cè)缺乏支撐等是導(dǎo)致肱骨近端鎖定板治療失敗率較高非常重要的兩個(gè)因素,。
為克服肱骨近端鎖定板的不足，很多學(xué)者就肱骨近端骨折后固定的生物力學(xué)進(jìn)行了研究,，這些研究主要集中在三個(gè)方面：1. 加強(qiáng)固定區(qū)域的骨質(zhì)量增強(qiáng)螺釘固定強(qiáng)度,；2. 對(duì)肱骨骨折內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的病例，采用內(nèi)側(cè)支撐螺釘或者自體骨重建,；3. 異體植骨重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)等,。
近期，德國(guó) munster 大學(xué)附屬醫(yī)院骨科的 Schliemann 教授就增強(qiáng)肱骨近端骨折鋼板固定的方法進(jìn)行了綜述,，該文發(fā)表在 Injury 雜志上,。
內(nèi)側(cè)支撐螺釘技術(shù)
Gardner 對(duì)肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否存在支撐有較明確的定義，以下情況之一可以視為內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐完整：
1. 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整,，可解剖復(fù)位,，無(wú)粉碎；2. 肱骨干嵌插入肱骨頭,；3. 骨折固定時(shí),，斜行的鎖定螺釘置入肱骨頭內(nèi)下側(cè) 1/4 區(qū)域，在肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下骨內(nèi) 5 mm 而未穿出骨面,。
因肱骨近端骨折,，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)通常粉碎，此時(shí),，置入內(nèi)側(cè)支撐螺釘對(duì)鋼板固定效果起到非常重要的作用（圖 1）,，再此位置置入的螺釘，可以對(duì)抗作用于肱骨頭的內(nèi)翻應(yīng)力,，減少骨折復(fù)位丟失的概率,。
圖 1. 鎖定板治療肱骨近端骨折,，置入如圖所示（黑箭頭）的內(nèi)側(cè)支撐螺釘支撐內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)
1. 生物力學(xué)研究
盡管理論上，內(nèi)側(cè)支撐螺釘技術(shù)具有較好的力學(xué)優(yōu)勢(shì),，但目前臨床生物力學(xué)對(duì)此的研究仍較少,。截至目前為止，僅有兩個(gè)生物力學(xué)研究評(píng)估了鎖定板上置入內(nèi)側(cè)支撐螺釘治療肱骨近端骨折的效果,。
Katthagen 等人研究發(fā)現(xiàn),，單純的鎖定板上置入沿著肱骨矩的斜向上內(nèi)側(cè)支撐螺釘并不能增強(qiáng)骨折固定的力學(xué)強(qiáng)度,，只有在內(nèi)側(cè)增加異體植骨后才可增加力學(xué)強(qiáng)度；而 Bai 等人的研究則得出了相反的結(jié)論,，他們研究認(rèn)為,，對(duì)不穩(wěn)定的兩部分肱骨近端骨折，采用內(nèi)側(cè)支撐螺釘技術(shù)可以增加對(duì)抗軸向和剪切力的強(qiáng)度,，但他們的研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),，對(duì)肱骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整的病例，內(nèi)側(cè)支撐螺釘并不能提供更好的力學(xué)優(yōu)勢(shì),。
2. 臨床研究
和生物力學(xué)研究較少,，并且相互矛盾不同，內(nèi)側(cè)支撐螺釘在臨床中的應(yīng)用報(bào)道卻較多,。
Gardner 等人首次報(bào)道了內(nèi)側(cè)支撐螺釘在肱骨近端骨折中的應(yīng)用,，他們比較了 18 例有內(nèi)側(cè)支撐的病例（內(nèi)側(cè)支撐包括：骨皮質(zhì)完整、肱骨干嵌插入肱骨頭,、內(nèi)側(cè)支撐螺釘）和 17 例無(wú)內(nèi)側(cè)支撐的病例在后期隨訪過(guò)程中影像學(xué)上變化的情況,，發(fā)現(xiàn)無(wú)內(nèi)側(cè)支撐的病例，后期出現(xiàn)復(fù)位丟失的概率要更高,。
后期 Zhang,、Jung 等研究結(jié)果也證實(shí)了，肱骨近端鎖定板治療骨折,，對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏支撐的病例,，加用內(nèi)側(cè)支撐螺釘可以增強(qiáng)固定強(qiáng)度，減少后期的肱骨內(nèi)翻畸形,。同時(shí)他們的研究更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，對(duì)肱骨近端粉碎程度越高而沒(méi)有內(nèi)側(cè)支撐的病例,，采用內(nèi)側(cè)支撐螺釘治療預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的效果也越好,。
骨增強(qiáng)技術(shù)
目前已有骨水泥增強(qiáng)技術(shù)成功應(yīng)用于股骨近端骨折的病例中。磷酸鈣骨水泥和硫酸鹽骨水泥等在肱骨骨折治療中有相關(guān)報(bào)道,，特別是肱骨骨干骨折,。骨水泥增強(qiáng)技術(shù)應(yīng)用方式有兩種：在置入螺釘前增強(qiáng)肱骨頭的強(qiáng)度；或者在置入螺釘后,，通過(guò)中空的螺釘填塞骨水泥來(lái)增強(qiáng)固定強(qiáng)度（圖 2）,。
圖 2. 肱骨近端鎖定板聯(lián)合骨增強(qiáng)技術(shù)治療肱骨近端骨折,，術(shù)后 X 片示骨折復(fù)位可
1. 生物力學(xué)研究
Kwon 等首先報(bào)道了肱骨近端骨折采用骨水泥增強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行固定的效果。他們分別比較了三種不同裝置（四葉草鋼板,、角鋼板,、克式針）在使用和不使用骨水泥增強(qiáng)技術(shù)固定后的對(duì)抗強(qiáng)度,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用骨水泥增強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行固定后,，斷端間的微動(dòng)減少,，抗扭力等增加。
使用骨水泥增強(qiáng)技術(shù)中一個(gè)比較重要的問(wèn)題是在骨水泥調(diào)制,、加入過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生較多熱量,。有學(xué)者認(rèn)為，這部分熱量可以導(dǎo)致骨和軟骨細(xì)胞的損傷,，從而誘發(fā)細(xì)胞壞死,，最終導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。
但 Blazejak 等人尸體學(xué)研究發(fā)現(xiàn),，每釘打入 0.5 ml 的 PMMA 骨水泥,，最終在釘頭骨水泥頭端測(cè)量的溫度為 43.5℃，而關(guān)節(jié)表面的溫度為 38.6℃,，上述兩個(gè)溫度并未達(dá)到骨細(xì)胞壞死或者凋亡的臨界溫度,。
2. 臨床研究
Robinson 等人首先報(bào)道了內(nèi)固定聯(lián)合骨增強(qiáng)技術(shù)治療肱骨近端骨折。所有骨折病例（25 例）均達(dá)到骨折愈合,，術(shù)后隨訪 12-24 月臨床隨訪效果滿意,。
Egol、Somasundaram 等也分別報(bào)道了骨增強(qiáng)技術(shù)在肱骨近端骨折缺損等病例中的應(yīng)用,，都取得較好的臨床效果,。
植骨
Walch 等人首次報(bào)道采用髓內(nèi)骨栓治療肱骨外科頸骨折不愈合病例。對(duì)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)接觸的病例,，采用植骨重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐可以預(yù)防后期的肱骨頭內(nèi)翻畸形,。
1. 生物力學(xué)研究
Mathison首次報(bào)道鎖定板聯(lián)合髓內(nèi)骨栓治療肱骨近端骨折的生物力學(xué)研究。采用截骨術(shù)制造肱骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損模型,，比較鎖定板聯(lián)合髓內(nèi)植骨和單純髓內(nèi)植骨失敗負(fù)荷,，力學(xué)強(qiáng)度等，發(fā)現(xiàn)植骨術(shù)的患者內(nèi)固定強(qiáng)度更高,。Bae,，Chow，Osterhoff 等人的研究得出了相同的結(jié)論,。
2. 臨床研究
臨床上髓內(nèi)腓骨異體植骨支撐治療內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的肱骨近端骨折由 Gardner 等人首次報(bào)道,。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均達(dá)到骨性愈合,，復(fù)位無(wú)丟失,。異體植骨在術(shù)后 3-4 月內(nèi)逐漸整合到宿主骨中。作者認(rèn)為異體腓骨支撐不僅可以代償骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)支撐,，同時(shí)也一定的復(fù)位作用,。
綜合上述研究結(jié)果,，總結(jié)如下：
1. 肱骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏支撐是肱骨近端骨折內(nèi)固定治療失敗最為常見(jiàn)的原因；
2. 通過(guò)植入內(nèi)側(cè)支撐螺釘,，肱骨頭骨水泥骨增強(qiáng)技術(shù),，異體或自體骨移植術(shù)等方法可以從一定程度上糾正內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏支撐而造成的內(nèi)固定應(yīng)力集中，減少后期肱骨頭內(nèi)翻畸形,，降低骨折不愈合,，畸形愈合，內(nèi)固定斷裂失敗等的概率,；
3. 盡管目前肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐螺釘治療的生物力學(xué)研究較少,，但臨床文獻(xiàn)報(bào)道該方法有較好的成功率，并且無(wú)需額外的切口暴露和操作,，對(duì)所有肱骨近端骨折的病例,，無(wú)論是否合并有內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的缺損，都應(yīng)該置入內(nèi)側(cè)支撐螺釘做內(nèi)側(cè)支撐,；
4. 因目前臨床上相關(guān)研究的證據(jù)等級(jí)不高,，遠(yuǎn)期需要更多的研究來(lái)證實(shí)上述措施的有效性。
