后側(cè)倒 L 入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的主要入路,，但是,，目前關(guān)于此入路的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，尚無(wú)報(bào)道,。上海交大六院骨科的學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,，探討了上述問(wèn)題，文章近期發(fā)布在 Injury 上,。
研究納入 2005 年 12 月到 2013 年 5 月間,，98 例在該院經(jīng)后側(cè)倒 L 入路或聯(lián)合其他入路治療脛骨平臺(tái)骨折的患者。多發(fā)傷患者不納入該研究中,。其中 97 例是閉合性骨折,，無(wú)伴發(fā)神經(jīng)血管損傷或骨筋膜室綜合征，另外 1 例是開放性骨折。
術(shù)前常規(guī)行 X 線和 CT 檢查,，并進(jìn)行三維 CT 重建,。再根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行 AO/OTA 分型、Schatzker 分型和三柱分型,。98 例患者行后側(cè)倒 L 入路,，78 例增加前外側(cè)入路處理外側(cè)柱骨折。唯一的 1 例開放性骨折先行外固定架固定后,，再擇期行內(nèi)固定治療,。
手術(shù)時(shí)間需要根據(jù)局部軟組織情況決定。所有患者擺漂浮體位,，側(cè)臥位,，下肢旋轉(zhuǎn)呈俯臥位（圖 1）。
圖 1. 漂浮體位
后側(cè)切口起自腘窩中間,，在 Langers 線的上側(cè)和內(nèi)側(cè)平行走向,。至腘窩內(nèi)側(cè)邊緣時(shí)轉(zhuǎn)向下切開深筋膜（圖 2）。
圖 2. 后側(cè)倒 L 入路
充分牽開皮膚筋膜,，術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈,。分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并拉向外側(cè)，即可充分暴露脛骨平臺(tái)后柱,。同時(shí)，要用 Hoffman 拉鉤保護(hù)腘窩后部的神經(jīng)血管束（圖 3）,。
圖 3. 從內(nèi)側(cè)分離至外側(cè)
復(fù)位并固定后內(nèi)側(cè)骨折塊（圖 4）,。然后，通過(guò)骨折窗處理后外側(cè)的骨折,。
圖 4. 脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位固定
最后,，經(jīng)前外側(cè)入路處理脛骨平臺(tái)外側(cè)骨塊或進(jìn)行加壓（圖 5）。
圖 5. 前外側(cè)入路
術(shù)后 3 天內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉,，再進(jìn)行 1 個(gè)月的股四頭肌鍛煉和膝關(guān)節(jié) 0°-90° 被動(dòng)活動(dòng),。接著，開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉,。根據(jù) X 線上骨折愈合情況,，術(shù)后第 4~6 周開始部分負(fù)重行走，完全負(fù)重行走要等到骨折完全愈合,。
術(shù)后和術(shù)后 12 個(gè)月測(cè)量股骨 - 脛骨角（FTA）,、脛骨 - 脛骨平臺(tái)角（TPA）和脛骨平臺(tái)后側(cè)傾斜角（PA）。術(shù)中和術(shù)后隨訪記錄淺層 / 深層感染,、切口裂開和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥,。另外，SF-36 評(píng)分和醫(yī)院專科手術(shù)評(píng)分（HSS）用于評(píng)估患者身體情況和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,。.
隨訪過(guò)程中有 3 例患者失訪,。患者平均年齡為 46.2 歲（22-89 歲）,，多由于高能量創(chuàng)傷造成脛骨平臺(tái)后柱（或 / 和內(nèi)側(cè)柱）骨折,。所有患者的骨折分型情況如圖所示。
圖 6. 脛骨平臺(tái)骨折類型
術(shù)后平均隨訪 52 個(gè)月（12.4-102.6 個(gè)月）,，并發(fā)癥發(fā)生率為 4.2%（4/95）,。有 2 例患者術(shù)中分別發(fā)生腘動(dòng)脈損傷和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，還有 2 例患者術(shù)后發(fā)生局部皮膚麻木,。平均 HSS 評(píng)分為 96.1 分（80-100 分）,，平均 SF-36 評(píng)分為 94.2 分（80-100 分）。
結(jié)果表明,，后側(cè)倒 L 入路治療脛骨平臺(tái)后柱和內(nèi)側(cè)柱骨折,，安全可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低,。作者認(rèn)為這可能與脛骨平臺(tái)前外側(cè)的腓腸肌和比目魚肌較寬厚有關(guān),，血供豐富，且可完全覆蓋內(nèi)固定物,。
因此,，作者分享以下有助于降低手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)技巧：
1. 為了避免損失到神經(jīng)血管，所有的分離操作都要從內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離,，而且要在腘肌近端進(jìn)行,。通過(guò)提起全層皮下筋膜，可保護(hù)腓腸神經(jīng),；
2. 術(shù)中應(yīng)首先輔助脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊,，可作為后續(xù)復(fù)位操作的參考；
3. 為了減少術(shù)區(qū)血腫形成,，松開止血帶前可用可吸收明膠包裹骨折部位,，松開后傷口還要用繃帶加壓包扎 15 分鐘；
4. 漂浮體位可減少術(shù)中因反復(fù)翻身而污染術(shù)野的幾率,；
5. 在膝伸直位縫合后側(cè)切口,，在屈膝 30° 位縫合前外側(cè)切口，這有助于術(shù)后康復(fù)鍛煉,；
6. 有經(jīng)驗(yàn)的 C 臂技師可減少術(shù)中使用透視的時(shí)間,；
7. 前外側(cè)入路中常規(guī)行筋膜切開術(shù)，降低骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),；
8. 利用 Allgower–Donati 縫合法可減小對(duì)皮膚血流的影響,。
