結合筆者的相關研究、臨床經(jīng)驗,，廣泛查閱文獻,，現(xiàn)將相關觀點與諸君探討。
腰椎間盤突出癥的手術可分為：開放與微創(chuàng)（Minimally Invasive Surgery,，MIS）,，后側與后外側。對于腰椎間盤突出癥的手術,，最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年,，在 NEJM 上報道了以全椎板切除和髓核摘除術治療 19 例椎間盤突出癥，開創(chuàng)了椎間盤突出癥手術治療的先河,。
1955 年,，陸裕樸教授放棄美國的行醫(yī)執(zhí)照和綠卡，與錢學森等著名科學家一起回國,，在西安第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院創(chuàng)立了骨科,，經(jīng)多年的摸索與實踐，率先在上世紀九十年代,，進行了國內(nèi)最大樣本腰椎間盤突出癥手術治療的報道,，并創(chuàng)建了椎板小開窗、髓核摘除術的手術方式,，在我們科室的脊柱組,，而一直沿用至今。具體方法,，在國內(nèi)同道們都很熟悉的,、極具臨床指導意義的《實用骨科學》（1990 年版）上,，有詳細介紹。
我們來回顧椎間盤鏡和椎間孔鏡發(fā)展的歷程：
1997 年,，F(xiàn)oley 和 Smith 引入了椎間盤鏡下髓核摘除術（Microendoscopic Discectomy,，MED），并報告了他們治療 100 例患者的經(jīng)驗,。此即 MED——椎間盤鏡技術,，亦是從后正中入路，于椎間盤鏡下,，摘除髓核組織,。
1983 年，美國賓夕法尼亞大學醫(yī)學院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上報道了經(jīng)皮后外側入路,。
1990 年,，美國匹茲堡長老會大學醫(yī)院的 onik 等，于 Neurosurgery 上報道了椎間孔鏡后外側治療腰椎間盤突出癥（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,，PELD）的前瞻性多中心研究結果,，表明嚴格手術指征的 327 例患者，成功率 75.2%,；不控制指征的 168 例患者,，成功率 49.4%。
由此可見,，國內(nèi)外醫(yī)者對腰椎間盤突出癥手術治療的改進,，幾乎同步；所不同的是,，國內(nèi)以陸裕樸教授為首的醫(yī)者,，提出的是椎板小開窗、直視下,，徹底摘除突出和退變,、松散的髓核組織；國外是后外側,，椎間孔鏡下操作,。
1997 年，美國亞利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 報道了 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）治療 307 例患者手術后短期隨訪（平均 19 月）的經(jīng)驗,，聲稱其總體成功率為 89.3%,，結果差的占 10.7%，并發(fā)癥率 3.5%,，包括 2 例深部感染,、2 例血栓性靜脈炎、6 例感覺遲鈍、1 例硬膜破裂,。同期 Spine 上，美國梅奧診所的 Deen 醫(yī)生,，發(fā)表評論,，質疑該研究的設計：基于 1990 年 onik 等的研究，Yeung 等只選擇報道了 307 例患者,，而采用同樣技術治療的另外 483 例患者效果如何卻只字未提,。
1994 年，德國 Hoogland 等報道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）系統(tǒng),、椎間孔成形治療 280 例連續(xù)患者的經(jīng)驗,。
近年來，椎間盤鏡和椎間孔鏡技術,，借由微創(chuàng)而甚囂塵上,，認為傳統(tǒng)的開放髓核摘除術創(chuàng)傷大，切口長,，問題多,。我們科技工作者，靜心而思考,，往往對輿論會有全新的見地,；正如 2010 年美國衛(wèi)生保健質量和研究署所提出的療效比較研究（Comparative Effectiveness Research，CER）的理念,，對于一種替代治療方法（Alternative methods）,，對其優(yōu)點和缺點與經(jīng)典方法進行比對，即 CER,，此為替代治療方法實施前的必需步驟,。
那么，正如 Lancet 發(fā)表論著的準則那樣：可以改變我們臨床實踐的隨機臨床試驗,，其說服力最高,；抑或是一項技術經(jīng) 10 年以上的長期隨訪，為數(shù)代醫(yī)者所推薦,。這些技術,，與經(jīng)典的開放手術相比，具有說服力的依據(jù)嗎,？
經(jīng)過檢索,，目前關于椎間盤鏡或椎間孔鏡，迄今為止,，尚無發(fā)表于 NEJM 或 Lancet 等頂級雜志的隨機臨床試驗,，亦無 10 年以上的長期隨訪研究，表明其優(yōu)于開放髓核摘除術。
2010 年,，荷蘭 VU 大學醫(yī)學中心骨科的 Nellensteijn 等,，在 Eur Spine J 發(fā)表了對 PELD 的系統(tǒng)回顧分析，在已發(fā)表的關于 PELD 與開放髓核摘除的比較研究（臨床試驗）中,，PELD 與髓核摘除在下肢疼痛癥狀改善（89% 對 87%）,、總體改善（84% 對 78%）、再手術率（6.8% 對 4.7%）和并發(fā)癥率（1.5% 對 1%）等方面,，無明顯差異,。因此，得出結論：對于腰椎間盤突出癥,，沒有強有力的證據(jù)證明 PELD 優(yōu)于開放手術,、髓核摘除術。
歐美對椎間孔鏡技術大宗病例報道很少,，對其認可程度,，可見一斑；韓國 Wooridul 醫(yī)院神經(jīng)外科的 Lee 等,，今年發(fā)表在 Neurosurgery 上的文章,，回顧了他們 12 年間共 10228 例 PELD 治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗。436 例（4.3%）的患者手術失敗,，失敗的定義為 PELD 手術后 6 周內(nèi)需要再手術（注：此定義是否能為患者所接受,，PELD 后 2 月或半年復發(fā)，對于該文作者算是成功,，對患者,，是否算成功的手術，敬請評論）,。
失敗的原因包括：283 例（2.8%）髓核摘除不徹底,，78 例復發(fā)（0.8%），41 例（0.4%）持續(xù)疼痛（完全摘除髓核亦不能緩解）,，21 例切口相關疼痛（0.2%）,。髓核摘除不徹底的原因包括工作通道位置不當（33.6%），91 例中央型突出（33.2%,，圖 1）,，63 例腋下型突出（22.3%，圖 2）,，70 例髓核游離型（24.7%,，圖 3）。
圖 1. 中央型突出 A ：術前 MRI,；B 和 C 示于椎弓根內(nèi)緣和中線之間進入，摘除髓核,；D：術后 MRI 提示突出仍在
圖 2. 腋下型突出 A 和 B 提示椎間盤腋下型突出,，并向遠端移動,；C 和 D 術后 MRI 提示腋下型突出仍存在
圖 3. 游離型突出（A、B,、C）,；D 為術中鏡下觀，將纖維環(huán)下間盤組織摘除,；E 為摘除的游離髓核,；F 為術后 MRI 提示游離的髓核仍存在，開放手術取出
對于目前的 PELD 技術,，可分為椎間盤內(nèi)摘除技術（圖 4A）和椎管內(nèi)技術（圖 4B）,，其摘除的髓核范圍如 Yeung 等描述的那樣（圖 5）。
圖 4. 腰椎間盤椎間孔鏡的兩種技術
圖 5. 椎間孔鏡下側隱窩和椎間孔減壓技術 A：為部分纖維環(huán)切除,，減壓側隱窩的底座；B：將側隱窩骨性結構切除,，實現(xiàn)側隱窩的減壓,。
通過以上分析，對于有經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師,，我們切開突出的纖維環(huán)后,，摘除突出的髓核，并以髓核鉗放置于椎間隙,，于多個方向,、手感感知松散的、退變的髓核組織并加以徹底摘除,。尤其是外側區(qū)域,，應加以徹底摘除，此區(qū)域為最容易復發(fā)掉出的部分,。而此區(qū)域,，恰恰是 PELD 技術的盲區(qū)所在,。
關于學習曲線陡峭的問題，手術時間是個很好的體現(xiàn),。最近,，南京東南大學醫(yī)院骨科的醫(yī)者，在 Int Orthop 上發(fā)表了他們關于采用 THESSYS 系統(tǒng)治療 277 例腰椎間盤突出癥患者的經(jīng)驗,。他們的手術時間,，隨手術病例數(shù)增多而逐漸縮短，從剛開始的近 3 個小時到后來的 80 多分鐘,。韓國 45 名醫(yī)生 12 年間 10228 例的報道,，平均手術時間 50 分鐘（30 分鐘到 90 分鐘）。
手術費用研究中多未提及,，南京東南大學醫(yī)院骨科的醫(yī)者,，THESSYS 手術患者，45 歲以下的平均費用為 15480 元,，45 歲以上者為 16381 元,。
2014 年，美國田納西大學手術醫(yī)院骨科的醫(yī)者,，對比了他們采用 MED 和開放髓核摘除術的療效,，值得注意的是，時至今日,，他們的開放手術,，竟然是手術切口 8-10 厘米，半椎板切除以髓核摘除,！而且,，MED 和開放手術的平均手術時間：98.8 分鐘對 97.3 分鐘！
看來,，無論是脊柱外科界,，還是腰椎間盤突出者的患者，對于椎板開窗減壓,、髓核摘除術存在不小的誤區(qū),，故在此展示我們近來手術的一例 19 歲腰 4/5、腰 5/ 骶 1 椎間盤突出,、骨化的女性患者的手術及費用情況,。
此患者，我們手術團隊（李新奎教授,、王海強副教授和張軍,、王峰亮主治醫(yī)師）采用雙側椎板開窗減壓（開 4 個窗、特別是保留了每側兩個窗之間的骨橋,，萬一復發(fā)需要翻修,，此骨橋可提供剝離瘢痕的重要標志）,、神經(jīng)根探查松解、髓核摘除（包括骨塊）術,，麻醉方式為硬膜外,，手術切口 6.5 cm（若是一個節(jié)段，切口一般 3 cm）,，手術時間 100 分鐘,，所有費用 1 萬元。術中無需透視定位,。
圖 6. 術前 MRI 和 CT 示腰 4/5 腰 5/ 骶 1 椎間盤突出,，腰 4/5 雙側側隱窩狹窄,，腰 5/ 骶 1 椎間盤突出并骨化
圖 7. 術中切口長 6.5 cm，開 4 個小窗,，實現(xiàn)減壓,、摘除髓核、處理骨塊和維持穩(wěn)定性的完美結合
圖 8. 術后三維重建 CT 示開窗與保留的椎板骨橋（紅色箭頭為椎板骨橋）
關于 PELD 手術的輻射問題，韓國學者報道透視時間為 2.5 分鐘,，一年之中,，無透視鉛衣保護下，291 例 PELD 手術即達透視安全界限,。MED 亦需透視,。脊柱手術的輻射風險，今年 Spine J 的文章已為丁香園骨科頻道學術編輯所編譯 「輻射風險：醫(yī)生與患者誰更安全,？」,，敬請諸君參閱。而開窗手術不用透視,。
關 于微創(chuàng)脊柱融合手術,，同 MED 或 PELD 一樣，作為傳統(tǒng)脊柱融合的替代治療,，效果如何呢,？2014 年，加拿大多倫多西部醫(yī)院的醫(yī)者,，在骨科經(jīng)典雜志 Clin Orthop Relat Res 上發(fā)表了關于微創(chuàng)脊柱融合與開放融合手術的系統(tǒng)回顧分析,，目前的研究報道,，都不能提供微創(chuàng)脊柱融合優(yōu)于開放融合的可信依據(jù)。
國外最新的觀點,，正如今年 3 月在美國拉斯維加斯舉行的美國骨科醫(yī)師年會（AAOS）上,，加拿大學者 Evaniew 所報告的那樣，證據(jù)表明使用微創(chuàng)手術技術總體神經(jīng)根損傷,、硬腦膜損傷及再次手術風險較高,，目前的證據(jù)并不支持微創(chuàng)手術作為椎間盤切除的常規(guī)手術方式。
腰 椎間盤突出癥患者,，不乏年輕者,，或為人父母，或為人子女,，或為人丈夫或妻子,，肩負家庭的期盼，社會工作的責任,。一朝椎間盤突出嚴重,，壓迫神經(jīng)，影響工作,、 生活,，愁憂不安，躺于手術床上等待麻醉之時,，身心不寧,，家屬在手術室外焦慮等待。所期待者,，醫(yī)術精湛,、完成學習曲線之醫(yī)者，為之手到病除,，再不受此手術開 刀之苦,，再無復發(fā)之憂念。
脊柱外科醫(yī)師,，手下是蕓蕓眾生和家屬的福祉,，肩負著眾多患者和家屬的期盼，無論椎板小開窗,、MED 或 PELD,，我希望，醫(yī)者以仁心,、嫻熟之技能,，為患者解除病患、盡量徹底的摘除髓核,；我本人亦希望,，國民注重勞逸結合,，重體力勞動者、司機,、財會人員,、教師 等職業(yè)者，注意保護頸椎腰椎,，避免久坐,、彎腰搬物，預防椎間盤疾病的發(fā)生,；亦希望,，腰椎間盤突出癥患者，獲得診斷和治療的正知正見,，獲得最恰當?shù)木珳手?療,。如是，當為此文成文之本愿,。
