結(jié)合筆者的相關(guān)研究,、臨床經(jīng)驗，廣泛查閱文獻(xiàn),，現(xiàn)將相關(guān)觀點(diǎn)與諸君探討,。
腰椎間盤突出癥的手術(shù)可分為：開放與微創(chuàng)（Minimally Invasive Surgery，MIS）,，后側(cè)與后外側(cè),。對于腰椎間盤突出癥的手術(shù)，最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年,，在 NEJM 上報道了以全椎板切除和髓核摘除術(shù)治療 19 例椎間盤突出癥,，開創(chuàng)了椎間盤突出癥手術(shù)治療的先河。
1955 年,，陸裕樸教授放棄美國的行醫(yī)執(zhí)照和綠卡,，與錢學(xué)森等著名科學(xué)家一起回國，在西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院創(chuàng)立了骨科,，經(jīng)多年的摸索與實踐,，率先在上世紀(jì)九十年代，進(jìn)行了國內(nèi)最大樣本腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的報道,，并創(chuàng)建了椎板小開窗,、髓核摘除術(shù)的手術(shù)方式，在我們科室的脊柱組,，而一直沿用至今,。具體方法，在國內(nèi)同道們都很熟悉的,、極具臨床指導(dǎo)意義的《實用骨科學(xué)》（1990 年版）上,，有詳細(xì)介紹。
我們來回顧椎間盤鏡和椎間孔鏡發(fā)展的歷程：
1997 年,，F(xiàn)oley 和 Smith 引入了椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,，MED）,，并報告了他們治療 100 例患者的經(jīng)驗。此即 MED——椎間盤鏡技術(shù),，亦是從后正中入路,，于椎間盤鏡下，摘除髓核組織,。
1983 年,，美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上報道了經(jīng)皮后外側(cè)入路。
1990 年,，美國匹茲堡長老會大學(xué)醫(yī)院的 onik 等,，于 Neurosurgery 上報道了椎間孔鏡后外側(cè)治療腰椎間盤突出癥（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）的前瞻性多中心研究結(jié)果,，表明嚴(yán)格手術(shù)指征的 327 例患者,，成功率 75.2%；不控制指征的 168 例患者,，成功率 49.4%,。
由此可見，國內(nèi)外醫(yī)者對腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的改進(jìn),，幾乎同步,；所不同的是，國內(nèi)以陸裕樸教授為首的醫(yī)者,，提出的是椎板小開窗,、直視下，徹底摘除突出和退變,、松散的髓核組織,；國外是后外側(cè)，椎間孔鏡下操作,。
1997 年,，美國亞利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 報道了 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）治療 307 例患者手術(shù)后短期隨訪（平均 19 月）的經(jīng)驗，聲稱其總體成功率為 89.3%,，結(jié)果差的占 10.7%,，并發(fā)癥率 3.5%，包括 2 例深部感染,、2 例血栓性靜脈炎,、6 例感覺遲鈍、1 例硬膜破裂,。同期 Spine 上,，美國梅奧診所的 Deen 醫(yī)生,，發(fā)表評論,，質(zhì)疑該研究的設(shè)計：基于 1990 年 onik 等的研究,，Yeung 等只選擇報道了 307 例患者，而采用同樣技術(shù)治療的另外 483 例患者效果如何卻只字未提,。
1994 年,，德國 Hoogland 等報道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）系統(tǒng)、椎間孔成形治療 280 例連續(xù)患者的經(jīng)驗,。
近年來,，椎間盤鏡和椎間孔鏡技術(shù)，借由微創(chuàng)而甚囂塵上,，認(rèn)為傳統(tǒng)的開放髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷大,，切口長，問題多,。我們科技工作者,，靜心而思考，往往對輿論會有全新的見地,；正如 2010 年美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究署所提出的療效比較研究（Comparative Effectiveness Research,，CER）的理念，對于一種替代治療方法（Alternative methods）,，對其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與經(jīng)典方法進(jìn)行比對,，即 CER，此為替代治療方法實施前的必需步驟,。
那么,，正如 Lancet 發(fā)表論著的準(zhǔn)則那樣：可以改變我們臨床實踐的隨機(jī)臨床試驗，其說服力最高,；抑或是一項技術(shù)經(jīng) 10 年以上的長期隨訪,，為數(shù)代醫(yī)者所推薦。這些技術(shù),，與經(jīng)典的開放手術(shù)相比,，具有說服力的依據(jù)嗎？
經(jīng)過檢索,，目前關(guān)于椎間盤鏡或椎間孔鏡,，迄今為止，尚無發(fā)表于 NEJM 或 Lancet 等頂級雜志的隨機(jī)臨床試驗,，亦無 10 年以上的長期隨訪研究,，表明其優(yōu)于開放髓核摘除術(shù)。
2010 年,，荷蘭 VU 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨科的 Nellensteijn 等,，在 Eur Spine J 發(fā)表了對 PELD 的系統(tǒng)回顧分析，在已發(fā)表的關(guān)于 PELD 與開放髓核摘除的比較研究（臨床試驗）中,，PELD 與髓核摘除在下肢疼痛癥狀改善（89% 對 87%）,、總體改善（84% 對 78%）,、再手術(shù)率（6.8% 對 4.7%）和并發(fā)癥率（1.5% 對 1%）等方面，無明顯差異,。因此,，得出結(jié)論：對于腰椎間盤突出癥，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證明 PELD 優(yōu)于開放手術(shù),、髓核摘除術(shù),。
歐美對椎間孔鏡技術(shù)大宗病例報道很少，對其認(rèn)可程度,，可見一斑,；韓國 Wooridul 醫(yī)院神經(jīng)外科的 Lee 等，今年發(fā)表在 Neurosurgery 上的文章,，回顧了他們 12 年間共 10228 例 PELD 治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗,。436 例（4.3%）的患者手術(shù)失敗，失敗的定義為 PELD 手術(shù)后 6 周內(nèi)需要再手術(shù)（注：此定義是否能為患者所接受,，PELD 后 2 月或半年復(fù)發(fā),，對于該文作者算是成功，對患者,，是否算成功的手術(shù),，敬請評論）。
失敗的原因包括：283 例（2.8%）髓核摘除不徹底,，78 例復(fù)發(fā)（0.8%）,，41 例（0.4%）持續(xù)疼痛（完全摘除髓核亦不能緩解），21 例切口相關(guān)疼痛（0.2%）,。髓核摘除不徹底的原因包括工作通道位置不當(dāng)（33.6%）,，91 例中央型突出（33.2%，圖 1）,，63 例腋下型突出（22.3%,，圖 2），70 例髓核游離型（24.7%,，圖 3）,。
圖 1. 中央型突出 A ：術(shù)前 MRI,；B 和 C 示于椎弓根內(nèi)緣和中線之間進(jìn)入，摘除髓核,；D：術(shù)后 MRI 提示突出仍在
圖 2. 腋下型突出 A 和 B 提示椎間盤腋下型突出，并向遠(yuǎn)端移動,；C 和 D 術(shù)后 MRI 提示腋下型突出仍存在
圖 3. 游離型突出（A,、B、C）,；D 為術(shù)中鏡下觀,，將纖維環(huán)下間盤組織摘除；E 為摘除的游離髓核,；F 為術(shù)后 MRI 提示游離的髓核仍存在,，開放手術(shù)取出
對于目前的 PELD 技術(shù)，可分為椎間盤內(nèi)摘除技術(shù)（圖 4A）和椎管內(nèi)技術(shù)（圖 4B）,，其摘除的髓核范圍如 Yeung 等描述的那樣（圖 5）,。
圖 4. 腰椎間盤椎間孔鏡的兩種技術(shù)
圖 5. 椎間孔鏡下側(cè)隱窩和椎間孔減壓技術(shù) A：為部分纖維環(huán)切除,，減壓側(cè)隱窩的底座,；B：將側(cè)隱窩骨性結(jié)構(gòu)切除，實現(xiàn)側(cè)隱窩的減壓,。
通過以上分析,，對于有經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師，我們切開突出的纖維環(huán)后,，摘除突出的髓核,，并以髓核鉗放置于椎間隙，于多個方向,、手感感知松散的,、退變的髓核組織并加以徹底摘除。尤其是外側(cè)區(qū)域,，應(yīng)加以徹底摘除,，此區(qū)域為最容易復(fù)發(fā)掉出的部分。而此區(qū)域,，恰恰是 PELD 技術(shù)的盲區(qū)所在,。
關(guān)于學(xué)習(xí)曲線陡峭的問題，手術(shù)時間是個很好的體現(xiàn),。最近,，南京東南大學(xué)醫(yī)院骨科的醫(yī)者，在 Int Orthop 上發(fā)表了他們關(guān)于采用 THESSYS 系統(tǒng)治療 277 例腰椎間盤突出癥患者的經(jīng)驗,。他們的手術(shù)時間,，隨手術(shù)病例數(shù)增多而逐漸縮短,，從剛開始的近 3 個小時到后來的 80 多分鐘。韓國 45 名醫(yī)生 12 年間 10228 例的報道,，平均手術(shù)時間 50 分鐘（30 分鐘到 90 分鐘）,。
手術(shù)費(fèi)用研究中多未提及，南京東南大學(xué)醫(yī)院骨科的醫(yī)者,，THESSYS 手術(shù)患者，45 歲以下的平均費(fèi)用為 15480 元,，45 歲以上者為 16381 元,。
2014 年，美國田納西大學(xué)手術(shù)醫(yī)院骨科的醫(yī)者,，對比了他們采用 MED 和開放髓核摘除術(shù)的療效,，值得注意的是，時至今日,，他們的開放手術(shù),，竟然是手術(shù)切口 8-10 厘米，半椎板切除以髓核摘除,！而且,，MED 和開放手術(shù)的平均手術(shù)時間：98.8 分鐘對 97.3 分鐘！
看來,，無論是脊柱外科界,，還是腰椎間盤突出者的患者，對于椎板開窗減壓,、髓核摘除術(shù)存在不小的誤區(qū),，故在此展示我們近來手術(shù)的一例 19 歲腰 4/5、腰 5/ 骶 1 椎間盤突出,、骨化的女性患者的手術(shù)及費(fèi)用情況,。
此患者，我們手術(shù)團(tuán)隊（李新奎教授,、王海強(qiáng)副教授和張軍,、王峰亮主治醫(yī)師）采用雙側(cè)椎板開窗減壓（開 4 個窗、特別是保留了每側(cè)兩個窗之間的骨橋,，萬一復(fù)發(fā)需要翻修,，此骨橋可提供剝離瘢痕的重要標(biāo)志）、神經(jīng)根探查松解,、髓核摘除（包括骨塊）術(shù),，麻醉方式為硬膜外，手術(shù)切口 6.5 cm（若是一個節(jié)段，切口一般 3 cm）,，手術(shù)時間 100 分鐘,，所有費(fèi)用 1 萬元。術(shù)中無需透視定位,。
圖 6. 術(shù)前 MRI 和 CT 示腰 4/5 腰 5/ 骶 1 椎間盤突出,，腰 4/5 雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄,，腰 5/ 骶 1 椎間盤突出并骨化
圖 7. 術(shù)中切口長 6.5 cm，開 4 個小窗,，實現(xiàn)減壓,、摘除髓核、處理骨塊和維持穩(wěn)定性的完美結(jié)合
圖 8. 術(shù)后三維重建 CT 示開窗與保留的椎板骨橋（紅色箭頭為椎板骨橋）
關(guān)于 PELD 手術(shù)的輻射問題,，韓國學(xué)者報道透視時間為 2.5 分鐘,，一年之中，無透視鉛衣保護(hù)下,，291 例 PELD 手術(shù)即達(dá)透視安全界限,。MED 亦需透視。脊柱手術(shù)的輻射風(fēng)險,，今年 Spine J 的文章已為丁香園骨科頻道學(xué)術(shù)編輯所編譯 「輻射風(fēng)險：醫(yī)生與患者誰更安全,？」，敬請諸君參閱,。而開窗手術(shù)不用透視,。
關(guān) 于微創(chuàng)脊柱融合手術(shù)，同 MED 或 PELD 一樣,，作為傳統(tǒng)脊柱融合的替代治療,，效果如何呢？2014 年,，加拿大多倫多西部醫(yī)院的醫(yī)者,，在骨科經(jīng)典雜志 Clin Orthop Relat Res 上發(fā)表了關(guān)于微創(chuàng)脊柱融合與開放融合手術(shù)的系統(tǒng)回顧分析,，目前的研究報道,，都不能提供微創(chuàng)脊柱融合優(yōu)于開放融合的可信依據(jù)。
國外最新的觀點(diǎn)，正如今年 3 月在美國拉斯維加斯舉行的美國骨科醫(yī)師年會（AAOS）上,，加拿大學(xué)者 Evaniew 所報告的那樣,，證據(jù)表明使用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)總體神經(jīng)根損傷,、硬腦膜損傷及再次手術(shù)風(fēng)險較高,，目前的證據(jù)并不支持微創(chuàng)手術(shù)作為椎間盤切除的常規(guī)手術(shù)方式。
腰 椎間盤突出癥患者,，不乏年輕者,，或為人父母,，或為人子女,，或為人丈夫或妻子，肩負(fù)家庭的期盼,，社會工作的責(zé)任,。一朝椎間盤突出嚴(yán)重，壓迫神經(jīng),，影響工作,、 生活，愁憂不安,，躺于手術(shù)床上等待麻醉之時,，身心不寧，家屬在手術(shù)室外焦慮等待,。所期待者,，醫(yī)術(shù)精湛、完成學(xué)習(xí)曲線之醫(yī)者,，為之手到病除,，再不受此手術(shù)開 刀之苦，再無復(fù)發(fā)之憂念,。
脊柱外科醫(yī)師,，手下是蕓蕓眾生和家屬的福祉，肩負(fù)著眾多患者和家屬的期盼,，無論椎板小開窗,、MED 或 PELD，我希望,，醫(yī)者以仁心,、嫻熟之技能，為患者解除病患,、盡量徹底的摘除髓核,；我本人亦希望,，國民注重勞逸結(jié)合，重體力勞動者,、司機(jī),、財會人員、教師 等職業(yè)者,，注意保護(hù)頸椎腰椎，避免久坐,、彎腰搬物,，預(yù)防椎間盤疾病的發(fā)生；亦希望,，腰椎間盤突出癥患者,，獲得診斷和治療的正知正見，獲得最恰當(dāng)?shù)木珳?zhǔn)治 療,。如是,，當(dāng)為此文成文之本愿。
