順鉑化療的水化和注意事項(xiàng)

臨床研究已表明，大劑量順鉑 (PDD) 對(duì)多種實(shí)體腫瘤有效,，常用于治療頭頸部癌,、肺癌、食管癌,、卵巢癌和宮頸癌等,，療程為每 4 周一次，化療的劑量是 80-120 mg/m2,。大劑量順鉑化療在無(wú)水,、無(wú)利尿措施時(shí)腎毒性發(fā)生率為 100% 。

水化可縮短順鉑血漿濃度半衰期,、增加順鉑腎臟清除率,。水化可不改變順鉑血藥濃度及尿液順鉑排泄量，同時(shí)降低尿中順鉑濃度,，減少與腎小管細(xì)胞結(jié)合,，從而減少順鉑腎臟毒性。

大劑量順鉑化療的水化和利尿

用藥前 12 小時(shí)持續(xù)到用藥結(jié)束 24 小時(shí),，靜脈滴注 20 ml 氯化鉀 +1000 ml 生理鹽水,，滴速 5-6 ml/min。

用藥,，靜脈滴注順鉑 + 生理鹽水 200 ml,，30-40 min 滴完。

用藥后,，快速靜脈滴注 20% 甘露醇 250 ml,，20-30 分鐘內(nèi)滴完；靜脈滴注 40-60 ml 氯化鉀 +2000-3000 ml 生理鹽水,，滴速 200-300 ml/h,。

日輸液總量 4000-5000 ml（3000 ml/m2）。水化至少 3 天,。

密切監(jiān)測(cè)出入液量,，以防輸液過(guò)快增加心臟負(fù)擔(dān)。尿量不足,、體重增加提醒水潴留,，可先予快速靜脈滴注 20% 甘露醇 125 ml，再靜推 20 mg 呋塞米脫水,。

毒副反應(yīng)

惡心嘔吐：用藥后 1-2 h 發(fā)生,，可持續(xù)一周左右,，停藥后 2-3 天消失。用強(qiáng)效止吐劑如 5- 羥色胺 3,、地塞米松,、昂丹司瓊等控制急性嘔吐。

劑量限制性腎毒性：用藥劑量 90 mg/m2 以上高危,，常見(jiàn)于用藥 10-15 天后發(fā)生,。表現(xiàn)為血尿，血尿素氮升高,、血肌酐升高,，肌酐清除率降低，常為可逆性,，但反復(fù),、大量治療可致輕中度腎損害。除了充分水化外,，尚無(wú)有效的方法處理,。

神經(jīng)毒性：與用藥總劑量有關(guān)。表現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)毒性如耳鳴,、耳聾,、聽(tīng)力下降，末梢神經(jīng)毒性表現(xiàn)為手腳襪套樣感覺(jué)減弱或喪失,、肌力下降等,，通常難以恢復(fù)。

骨髓抑制：發(fā)生率與劑量相關(guān),，劑量 ≤ 100 mg/m2,，發(fā)生率 10%-20%；劑量 ≥ 120 md/m2,，約為 40%,，可與聯(lián)合化療中其他抗癌藥的骨髓毒性相累加。白細(xì)胞 ＜ 3.5x10^9/L 或血小板 ＜ 75x10^9/L 時(shí)停用,。

甲氨蝶呤化療的注意事項(xiàng)

小劑量 MTX 化療療效較差,，甚至無(wú)效，易產(chǎn)生耐藥性,。

大劑量或超劑量甲氨蝶呤（MTX）化療,，血藥濃度顯著增高，可透過(guò)血腦屏障,，甚至到達(dá)血運(yùn)不佳的實(shí)體瘤,。

然而，大劑量 MTX 化療在增高細(xì)胞毒作用的同時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制,、消化道反應(yīng),、腎功能障礙等毒副作用。

因此,，大劑量 MTX 必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血液濃度和肝腎功能,，化療過(guò)程需充分水化、堿化尿液,，在正常的細(xì)胞遭到致命損害前,，及時(shí)給與甲酰四氫葉酸（CF）解救。

CF 的解救劑量與化療時(shí)間和 MTX 的劑量正相關(guān),。CF 多為肌內(nèi)或靜脈內(nèi)注射，每 6 h 1 次,，共持續(xù) 3 天,。由于 MTX 的消化道毒性，可能吸收較差,，故不建議口服,。

大劑量 MTX 化療

6 h 給藥法：MTX 8-12 g/m2+ 生理鹽水 500 ml，靜滴 6 h,，MTX 結(jié)束后 6-12 h 開(kāi)始每 6 h 肌注 CF 15 mg/m2 至 MTX 血藥濃度＜0.1 μmo/L,。

24 h 給藥法：MTX 3-5 g/m2，0.5 h 靜脈滴完 1/10 劑量的 MTX+100 ml 生理鹽水,；接下來(lái)的 23.5 h 內(nèi)靜脈泵均勻滴完剩下的 9/10 劑量的 MTX+5% 糖鹽水 1000 ml,。MTX 用藥不超 24 h。

MTX 結(jié)束后 12 h 給予 CF,，首次劑量為 50 mg/m2,，以后每次 15 mg/m2，6 h1 次,，共 7-8 次直至 MTX 血藥濃度＜0.1 μmo/L,。

根據(jù) MTX 血藥濃度調(diào)整 CF 解救量

MTX 血藥濃度 ＜1μmo/L，CF 解救劑量為 15 mg,；

MTX = 2 μmo/L,，CF = 30 mg；

MTX = 3 μmo/L,，CF = 45 mg,；

MTX = 4 μmo/L，CF = 60 mg,；

MTX ＞5 μmo/L,，（假設(shè)為 n·μmol/L），則 CF = 患者體重（Kg）×n。

注意事項(xiàng)

MTX 血液濃度監(jiān)測(cè)：用干管抽血 2 ml,，最后一次抽血參考 48 h 血液濃度,，若最后一次抽血在下午 2-3 時(shí)，患者午餐宜清淡,。

MTX 有效血液濃度為 1μmo/L 至 10μmo/L,，小于 1μmo/L 無(wú)效而有副作用，0.25μmo/L 即安全,，臨床安全濃度是 0.1μmo/L,。

尿常規(guī)：化療前排尿，尿常規(guī)檢查,。保持 PH 在 7-8,，若 PH＜7 則臨時(shí)口服碳酸氫鈉直至大于 7 再行化療。

水化：化療前 1 天,、當(dāng)天,、后 2 天，共 4 天,，持續(xù)水化不中斷,，補(bǔ)液量 3000 mg/m2，補(bǔ)液速度 125 ml/(m2·h),。

堿化尿液：5% 碳酸氫鈉占補(bǔ)液量的 1/10 或每天口服碳酸氫鈉 3-4 g,。記錄尿量，尿量少給予呋塞米利尿,。

粘膜保護(hù)：化療當(dāng)天起,，用 150 mg CF+500 ml 鹽水漱口 3 天。

其他藥物使用：使用大劑量 MTX 應(yīng)少用其他藥物,，以免干擾血藥濃度,；不宜和并應(yīng)用非甾體類抗炎藥，有致腎衰的報(bào)道,。