順鉑化療的水化和注意事項

臨床研究已表明,，大劑量順鉑 (PDD) 對多種實體腫瘤有效，常用于治療頭頸部癌,、肺癌,、食管癌、卵巢癌和宮頸癌等,，療程為每 4 周一次,，化療的劑量是 80-120 mg/m2。大劑量順鉑化療在無水,、無利尿措施時腎毒性發(fā)生率為 100% ,。

水化可縮短順鉑血漿濃度半衰期、增加順鉑腎臟清除率,。水化可不改變順鉑血藥濃度及尿液順鉑排泄量,，同時降低尿中順鉑濃度，減少與腎小管細(xì)胞結(jié)合,，從而減少順鉑腎臟毒性,。

大劑量順鉑化療的水化和利尿

用藥前 12 小時持續(xù)到用藥結(jié)束 24 小時，靜脈滴注 20 ml 氯化鉀 +1000 ml 生理鹽水,，滴速 5-6 ml/min,。

用藥，靜脈滴注順鉑 + 生理鹽水 200 ml,，30-40 min 滴完,。

用藥后，快速靜脈滴注 20% 甘露醇 250 ml,，20-30 分鐘內(nèi)滴完,；靜脈滴注 40-60 ml 氯化鉀 +2000-3000 ml 生理鹽水，滴速 200-300 ml/h,。

日輸液總量 4000-5000 ml（3000 ml/m2）,。水化至少 3 天。

密切監(jiān)測出入液量,，以防輸液過快增加心臟負(fù)擔(dān),。尿量不足、體重增加提醒水潴留,，可先予快速靜脈滴注 20% 甘露醇 125 ml,，再靜推 20 mg 呋塞米脫水,。

毒副反應(yīng)

惡心嘔吐：用藥后 1-2 h 發(fā)生，可持續(xù)一周左右,，停藥后 2-3 天消失,。用強效止吐劑如 5- 羥色胺 3、地塞米松,、昂丹司瓊等控制急性嘔吐,。

劑量限制性腎毒性：用藥劑量 90 mg/m2 以上高危，常見于用藥 10-15 天后發(fā)生,。表現(xiàn)為血尿,，血尿素氮升高、血肌酐升高,，肌酐清除率降低,，常為可逆性，但反復(fù),、大量治療可致輕中度腎損害,。除了充分水化外，尚無有效的方法處理,。

神經(jīng)毒性：與用藥總劑量有關(guān),。表現(xiàn)聽神經(jīng)毒性如耳鳴、耳聾,、聽力下降,，末梢神經(jīng)毒性表現(xiàn)為手腳襪套樣感覺減弱或喪失、肌力下降等,，通常難以恢復(fù),。

骨髓抑制：發(fā)生率與劑量相關(guān)，劑量 ≤ 100 mg/m2,，發(fā)生率 10%-20%；劑量 ≥ 120 md/m2,，約為 40%,，可與聯(lián)合化療中其他抗癌藥的骨髓毒性相累加。白細(xì)胞 ＜ 3.5x10^9/L 或血小板 ＜ 75x10^9/L 時停用,。

甲氨蝶呤化療的注意事項

小劑量 MTX 化療療效較差,，甚至無效，易產(chǎn)生耐藥性,。

大劑量或超劑量甲氨蝶呤（MTX）化療,，血藥濃度顯著增高，可透過血腦屏障,，甚至到達(dá)血運不佳的實體瘤,。

然而,，大劑量 MTX 化療在增高細(xì)胞毒作用的同時，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制,、消化道反應(yīng),、腎功能障礙等毒副作用。

因此,，大劑量 MTX 必須嚴(yán)格監(jiān)測血液濃度和肝腎功能,，化療過程需充分水化、堿化尿液,，在正常的細(xì)胞遭到致命損害前,，及時給與甲酰四氫葉酸（CF）解救。

CF 的解救劑量與化療時間和 MTX 的劑量正相關(guān),。CF 多為肌內(nèi)或靜脈內(nèi)注射,，每 6 h 1 次，共持續(xù) 3 天,。由于 MTX 的消化道毒性,，可能吸收較差，故不建議口服,。

大劑量 MTX 化療

6 h 給藥法：MTX 8-12 g/m2+ 生理鹽水 500 ml,，靜滴 6 h，MTX 結(jié)束后 6-12 h 開始每 6 h 肌注 CF 15 mg/m2 至 MTX 血藥濃度＜0.1 μmo/L,。

24 h 給藥法：MTX 3-5 g/m2,，0.5 h 靜脈滴完 1/10 劑量的 MTX+100 ml 生理鹽水；接下來的 23.5 h 內(nèi)靜脈泵均勻滴完剩下的 9/10 劑量的 MTX+5% 糖鹽水 1000 ml,。MTX 用藥不超 24 h,。

MTX 結(jié)束后 12 h 給予 CF，首次劑量為 50 mg/m2,，以后每次 15 mg/m2,，6 h1 次，共 7-8 次直至 MTX 血藥濃度＜0.1 μmo/L,。

根據(jù) MTX 血藥濃度調(diào)整 CF 解救量

MTX 血藥濃度 ＜1μmo/L,，CF 解救劑量為 15 mg；

MTX = 2 μmo/L,，CF = 30 mg,；

MTX = 3 μmo/L，CF = 45 mg,；

MTX = 4 μmo/L,，CF = 60 mg；

MTX ＞5 μmo/L,，（假設(shè)為 n·μmol/L）,，則 CF = 患者體重（Kg）×n,。

注意事項

MTX 血液濃度監(jiān)測：用干管抽血 2 ml，最后一次抽血參考 48 h 血液濃度,，若最后一次抽血在下午 2-3 時,，患者午餐宜清淡。

MTX 有效血液濃度為 1μmo/L 至 10μmo/L,，小于 1μmo/L 無效而有副作用,，0.25μmo/L 即安全，臨床安全濃度是 0.1μmo/L,。

尿常規(guī)：化療前排尿,，尿常規(guī)檢查。保持 PH 在 7-8,，若 PH＜7 則臨時口服碳酸氫鈉直至大于 7 再行化療,。

水化：化療前 1 天、當(dāng)天,、后 2 天,，共 4 天，持續(xù)水化不中斷,，補液量 3000 mg/m2,，補液速度 125 ml/(m2·h)。

堿化尿液：5% 碳酸氫鈉占補液量的 1/10 或每天口服碳酸氫鈉 3-4 g,。記錄尿量,，尿量少給予呋塞米利尿。

粘膜保護：化療當(dāng)天起,，用 150 mg CF+500 ml 鹽水漱口 3 天,。

其他藥物使用：使用大劑量 MTX 應(yīng)少用其他藥物，以免干擾血藥濃度,；不宜和并應(yīng)用非甾體類抗炎藥,，有致腎衰的報道。