最近,，人力資源社會(huì)保障部起草的醫(yī)保目錄調(diào)整方案正在廣泛征求意見(jiàn),，年底前要完成目錄的修改調(diào)整。
這份名為《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄調(diào)整方案”）,，由人力資源社會(huì)保障部起草，10月12日前截止意見(jiàn)征集,，要求2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作,，2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，并逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，即醫(yī)保支付價(jià)的制定。
還值得注意的是,，本次新增通過(guò)遴選程序確定的醫(yī)保談判藥品,，人力資源社會(huì)保障部組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),、保險(xiǎn)管理等領(lǐng)域的專家進(jìn)行談判，達(dá)成一致后發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單,，同步提出使用管理要求,。具體談判辦法另行制定,，2017年上半年完成。
1,、時(shí)間緊迫：2016年前要完成目錄調(diào)整,！
2016年還剩下三個(gè)月，征求意見(jiàn)稿的意見(jiàn)收集后到公布需要近一個(gè)月時(shí)間,，兩個(gè)月要完成醫(yī)保目錄調(diào)整,，一年內(nèi)完成醫(yī)保支付價(jià)的規(guī)則，以上時(shí)間進(jìn)度安排十分緊迫,。
讓回顧一下“二保合一”的進(jìn)度,。
2016年1月，人力資源社會(huì)保障部曾發(fā)布通知要求各地應(yīng)力爭(zhēng)在2017年啟動(dòng)實(shí)施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。其官方網(wǎng)站2016年8月8日?qǐng)?bào)道,，全國(guó)32個(gè)省區(qū)市只有17個(gè)省份明確統(tǒng)一由人社部門(mén)管理，其中9個(gè)已全面實(shí)現(xiàn)制度整合,。全國(guó)333個(gè)地級(jí)行政區(qū)（不含4個(gè)直轄市和兵團(tuán)）中,，176個(gè)已統(tǒng)一管理體制的有174個(gè)由人社部門(mén)管理，其中108個(gè)已全面實(shí)現(xiàn)制度整合,。
以上數(shù)據(jù)表明,，2016年下半年，“兩保合一”真正屬于人社部門(mén)管理的完成制度整合的省份僅占55%,。其它未確定為人社部門(mén)管理的省份進(jìn)度如何,，暫無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。
2015年底已實(shí)現(xiàn)“二保合一”制度整合地區(qū)共涉及參保人數(shù)3.17億人,，其中人社部門(mén)管理占91.5%,，衛(wèi)生部門(mén)管理占7.2%，表明“二保合一”的制度整合涉及人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén),。
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案由人力資源社會(huì)保障部起草,，衛(wèi)生部門(mén)只負(fù)責(zé)參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜,。該領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由人力資源社會(huì)保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,。辦公室設(shè)在人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司，負(fù)責(zé)目錄調(diào)整日常工作,。主任由醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)同志擔(dān)任,。
2、方案新穎：專家?guī)鞌?shù)量大工作內(nèi)容多
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案明確了專家組的組成,，專家組分為咨詢專家和遴選專家,，咨詢專家與遴選專家互不交叉。專家由臨床醫(yī)學(xué),、藥學(xué)專家為主,，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)專家,、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，分別負(fù)責(zé)藥品咨詢,、遴選等具體評(píng)審工作,。
其中，遴選專家約20000人左右,。由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人力資源社會(huì)保障部門(mén)組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦產(chǎn)生,，包括不同地區(qū),、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué),、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專家,。遴選方式為按照專家所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,、專業(yè)科室與所報(bào)藥品評(píng)審分類(lèi)組別的不同,，分層分級(jí)隨機(jī)抽取。方案要求參與遴選的地區(qū)不少于全國(guó)三分之二的省份,；參與遴選的專家中來(lái)自二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不少于30%,；每個(gè)藥品組別的專家原則上不少于50人。
遴選專家的主要任務(wù)是負(fù)責(zé)對(duì)備選藥品名單進(jìn)行投票遴選,，專家在所在省份通過(guò)集中進(jìn)行電子投票的方式,，對(duì)目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進(jìn)行遴選，也可以提出新的意見(jiàn),。
由咨詢專家根據(jù)遴選專家對(duì)目錄備選藥品名單的投票結(jié)果,，負(fù)責(zé)確定調(diào)入調(diào)出名單。咨詢專家約400人左右,，主要由相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦作風(fēng)正,、業(yè)務(wù)強(qiáng)、熟悉并熱心社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè),、自愿參與目錄評(píng)審的專家學(xué)者組成,。分西藥、中藥兩大組,，并分別下設(shè)綜合組與若干專業(yè)組,。
咨詢專家的任務(wù)還包括：對(duì)藥品分類(lèi)與數(shù)據(jù)分析提供咨詢、論證藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn),、論證提出備選藥品范圍意見(jiàn)等，對(duì)部分需要加強(qiáng)管理的藥品進(jìn)行討論,，研究提出有針對(duì)性的管理措施,，包括限定支付范圍,、建議的支付政策等。
3,、關(guān)注焦點(diǎn)：調(diào)入藥品和調(diào)出藥品分析
根據(jù)方案,，藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以CFDA注冊(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，不接受企業(yè)申報(bào)或推薦,，不收取評(píng)審費(fèi)和其他各種費(fèi)用。
調(diào)入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥,、地方乙類(lèi)調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥,、兒童用藥、急搶救用藥,、職業(yè)病特殊用藥等,。完善藥品分類(lèi)，組織專家按類(lèi)別進(jìn)行評(píng)審,。對(duì)同類(lèi)藥品按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則進(jìn)行比較,，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效,、價(jià)格合理的品種,。
此前有傳聞“已經(jīng)進(jìn)入15個(gè)以上省級(jí)醫(yī)保增補(bǔ)目錄的產(chǎn)品將自動(dòng)進(jìn)入遴選目錄”，但分析進(jìn)入15個(gè)以上省級(jí)醫(yī)保目錄的產(chǎn)品名單會(huì)發(fā)現(xiàn),，這類(lèi)產(chǎn)品80%是注射劑,，并且其適應(yīng)癥主要是治療心腦血管、抗生素和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類(lèi),。
值得注意的是,，不少增補(bǔ)目錄的產(chǎn)品在目前個(gè)別省份已公布的輔助用藥或重點(diǎn)監(jiān)控用藥產(chǎn)品名單之中，這類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保調(diào)整目錄的難度增加,，除非其能證明臨床必需且有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的證明文件,。
此前2015年以國(guó)家價(jià)格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購(gòu)價(jià)格的3種藥品，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅,，提請(qǐng)咨詢專家重點(diǎn)考慮,，并以談判確定的采購(gòu)價(jià)格作為價(jià)格數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)審。這意味著,，之前個(gè)別不認(rèn)衛(wèi)計(jì)委談判價(jià)格的省份,，本次可能通過(guò)評(píng)審方式得以落地。
對(duì)臨床必需,、療效確切,，但價(jià)格較為昂貴、按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)的專利,、獨(dú)家藥品,，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍,。這意味著獨(dú)家新藥產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保的數(shù)量將被嚴(yán)格控制，即使進(jìn)入醫(yī)保亦需要談判價(jià)格后才能獲得醫(yī)保資質(zhì),。重大創(chuàng)新藥特別是重大疾病的治療用藥有望通過(guò)談判進(jìn)入新版醫(yī)保目錄,，特別是1.1類(lèi)的抗腫瘤新藥。
對(duì)于調(diào)出藥品,，根據(jù)方案,，目錄內(nèi)原有的藥品，如已被國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)禁止生產(chǎn),、銷(xiāo)售和使用的,，應(yīng)予調(diào)出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要求和條件的,，經(jīng)相應(yīng)評(píng)審程序后可以被調(diào)出目錄,。并沒(méi)有明確輔助用藥或重點(diǎn)監(jiān)控用藥產(chǎn)品將會(huì)被踢出目錄。
本次方案將堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向,，堅(jiān)持中西藥兼顧,，同步調(diào)整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法,，細(xì)化藥品名稱劑型,，適當(dāng)調(diào)整藥品分類(lèi)結(jié)構(gòu)。西藥和中成藥（含民族藥）數(shù)量增幅基本平衡,。2015年版藥典中藥新增品種440種,，化學(xué)藥品492種，生物制品13種,，以上945種產(chǎn)品有望進(jìn)入遴選目錄之中,。對(duì)特定疾病有顯著療效的兒科中藥保護(hù)品種也有望獲得國(guó)家支持。
4,、后續(xù)政策：關(guān)注醫(yī)保支付價(jià)方案
鑒于醫(yī)?；鹈媾R越來(lái)越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅,，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況,，基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。預(yù)計(jì)本次目錄的調(diào)整也會(huì)充分考慮醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整所帶來(lái)的醫(yī)?；鸬闹С鲎兓?。這意味著醫(yī)保目錄的調(diào)整會(huì)越來(lái)越重視藥品在臨床應(yīng)用上的收益與經(jīng)濟(jì)上的支出最佳方案。
