最近,，人力資源社會保障部起草的醫(yī)保目錄調(diào)整方案正在廣泛征求意見,，年底前要完成目錄的修改調(diào)整,。
這份名為《2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“醫(yī)保目錄調(diào)整方案”），由人力資源社會保障部起草,，10月12日前截止意見征集,，要求2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法,，并逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制,，即醫(yī)保支付價的制定,。
還值得注意的是，本次新增通過遴選程序確定的醫(yī)保談判藥品,，人力資源社會保障部組織醫(yī)學(xué),、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué),、保險管理等領(lǐng)域的專家進行談判,，達成一致后發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求,。具體談判辦法另行制定,，2017年上半年完成。
1,、時間緊迫：2016年前要完成目錄調(diào)整,！
2016年還剩下三個月，征求意見稿的意見收集后到公布需要近一個月時間,，兩個月要完成醫(yī)保目錄調(diào)整,，一年內(nèi)完成醫(yī)保支付價的規(guī)則，以上時間進度安排十分緊迫,。
讓回顧一下“二保合一”的進度,。
2016年1月，人力資源社會保障部曾發(fā)布通知要求各地應(yīng)力爭在2017年啟動實施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,。其官方網(wǎng)站2016年8月8日報道,，全國32個省區(qū)市只有17個省份明確統(tǒng)一由人社部門管理，其中9個已全面實現(xiàn)制度整合,。全國333個地級行政區(qū)（不含4個直轄市和兵團）中,，176個已統(tǒng)一管理體制的有174個由人社部門管理，其中108個已全面實現(xiàn)制度整合,。
以上數(shù)據(jù)表明,，2016年下半年，“兩保合一”真正屬于人社部門管理的完成制度整合的省份僅占55%,。其它未確定為人社部門管理的省份進度如何,，暫無相關(guān)數(shù)據(jù)。
2015年底已實現(xiàn)“二保合一”制度整合地區(qū)共涉及參保人數(shù)3.17億人,，其中人社部門管理占91.5%,，衛(wèi)生部門管理占7.2%，表明“二保合一”的制度整合涉及人社部門和衛(wèi)生部門,。
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案由人力資源社會保障部起草,，衛(wèi)生部門只負責(zé)參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜,。該領(lǐng)導(dǎo)小組組長由人力資源社會保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,。辦公室設(shè)在人力資源社會保障部醫(yī)療保險司,，負責(zé)目錄調(diào)整日常工作。主任由醫(yī)療保險司負責(zé)同志擔(dān)任,。
2,、方案新穎：專家?guī)鞌?shù)量大工作內(nèi)容多
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案明確了專家組的組成，專家組分為咨詢專家和遴選專家,，咨詢專家與遴選專家互不交叉,。專家由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家為主,，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險專家,、藥物經(jīng)濟學(xué)專家，分別負責(zé)藥品咨詢,、遴選等具體評審工作,。
其中,，遴選專家約20000人左右,。由各省（自治區(qū),、直轄市）人力資源社會保障部門組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦產(chǎn)生,，包括不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構(gòu),、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué),、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專家。遴選方式為按照專家所在地區(qū),、醫(yī)療機構(gòu)級別,、專業(yè)科室與所報藥品評審分類組別的不同，分層分級隨機抽取,。方案要求參與遴選的地區(qū)不少于全國三分之二的省份,；參與遴選的專家中來自二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的不少于30%；每個藥品組別的專家原則上不少于50人,。
遴選專家的主要任務(wù)是負責(zé)對備選藥品名單進行投票遴選,，專家在所在省份通過集中進行電子投票的方式，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進行遴選,，也可以提出新的意見,。
由咨詢專家根據(jù)遴選專家對目錄備選藥品名單的投票結(jié)果，負責(zé)確定調(diào)入調(diào)出名單,。咨詢專家約400人左右,，主要由相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強,、熟悉并熱心社會保險事業(yè),、自愿參與目錄評審的專家學(xué)者組成,。分西藥、中藥兩大組,，并分別下設(shè)綜合組與若干專業(yè)組,。
咨詢專家的任務(wù)還包括：對藥品分類與數(shù)據(jù)分析提供咨詢、論證藥品評審技術(shù)要點,、論證提出備選藥品范圍意見等,，對部分需要加強管理的藥品進行討論，研究提出有針對性的管理措施,，包括限定支付范圍,、建議的支付政策等。
3,、關(guān)注焦點：調(diào)入藥品和調(diào)出藥品分析
根據(jù)方案,，藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以CFDA注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，不接受企業(yè)申報或推薦,，不收取評審費和其他各種費用。
調(diào)入藥品重點考慮臨床價值高的新藥,、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥,、兒童用藥、急搶救用藥,、職業(yè)病特殊用藥等,。完善藥品分類，組織專家按類別進行評審,。對同類藥品按照藥物經(jīng)濟學(xué)原則進行比較,，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效,、價格合理的品種,。
此前有傳聞“已經(jīng)進入15個以上省級醫(yī)保增補目錄的產(chǎn)品將自動進入遴選目錄”，但分析進入15個以上省級醫(yī)保目錄的產(chǎn)品名單會發(fā)現(xiàn),，這類產(chǎn)品80%是注射劑,，并且其適應(yīng)癥主要是治療心腦血管、抗生素和營養(yǎng)補充類,。
值得注意的是,，不少增補目錄的產(chǎn)品在目前個別省份已公布的輔助用藥或重點監(jiān)控用藥產(chǎn)品名單之中，這類產(chǎn)品進入醫(yī)保調(diào)整目錄的難度增加,，除非其能證明臨床必需且有藥物經(jīng)濟學(xué)相關(guān)的證明文件,。
此前2015年以國家價格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價格的3種藥品，考慮到臨床需求和價格降幅,，提請咨詢專家重點考慮,，并以談判確定的采購價格作為價格數(shù)據(jù)進行評審,。這意味著，之前個別不認衛(wèi)計委談判價格的省份,，本次可能通過評審方式得以落地,。
對臨床必需、療效確切,，但價格較為昂貴,、按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風(fēng)險的專利、獨家藥品,，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍,。這意味著獨家新藥產(chǎn)品進入醫(yī)保的數(shù)量將被嚴格控制，即使進入醫(yī)保亦需要談判價格后才能獲得醫(yī)保資質(zhì),。重大創(chuàng)新藥特別是重大疾病的治療用藥有望通過談判進入新版醫(yī)保目錄,，特別是1.1類的抗腫瘤新藥。
對于調(diào)出藥品,，根據(jù)方案,，目錄內(nèi)原有的藥品，如已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn),、銷售和使用的,，應(yīng)予調(diào)出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的,，經(jīng)相應(yīng)評審程序后可以被調(diào)出目錄。并沒有明確輔助用藥或重點監(jiān)控用藥產(chǎn)品將會被踢出目錄,。
本次方案將堅持以臨床需求為導(dǎo)向,，堅持中西藥兼顧，同步調(diào)整完善藥品目錄凡例,、使用管理辦法,，細化藥品名稱劑型，適當(dāng)調(diào)整藥品分類結(jié)構(gòu),。西藥和中成藥（含民族藥）數(shù)量增幅基本平衡,。2015年版藥典中藥新增品種440種，化學(xué)藥品492種,，生物制品13種,，以上945種產(chǎn)品有望進入遴選目錄之中。對特定疾病有顯著療效的兒科中藥保護品種也有望獲得國家支持,。
4,、后續(xù)政策：關(guān)注醫(yī)保支付價方案
鑒于醫(yī)保基金面臨越來越大的支付壓力,，支出增幅高于收入增幅,，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況,，基金“穿底”風(fēng)險日益凸顯。預(yù)計本次目錄的調(diào)整也會充分考慮醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整所帶來的醫(yī)?；鸬闹С鲎兓?。這意味著醫(yī)保目錄的調(diào)整會越來越重視藥品在臨床應(yīng)用上的收益與經(jīng)濟上的支出最佳方案。
