對(duì)于大出血,、急性心肌梗死,、嚴(yán)重外傷、感染,、過敏等原因引起低血壓休克的患者,，除充分補(bǔ)液擴(kuò)容以外，往往還需要用到升壓藥,。目前常用的升壓藥物包括：去甲腎上腺素,、腎上腺素、多巴胺,、多巴酚丁胺,、間羥胺等。

• 多巴胺,、去甲腎等升壓藥,，使用有無優(yōu)先級(jí)順序？
• 兩種及以上升壓藥物能否同時(shí)聯(lián)用,？如何聯(lián)用,？

多巴胺的作用機(jī)理比較復(fù)雜，傳統(tǒng)理論認(rèn)為：

• 小劑量 [3～5 μg/（kg·min）] 興奮多巴胺受體,，擴(kuò)張腎血管,，增加腎血流量，增加尿量,；

• 中等劑量 [5～10 μg/（kg·min）] 主要興奮β受體,，正性肌力作用使心肌的收縮力加強(qiáng)及增加了心排血量，并收縮外周血管,，從而既能維持血壓水平,，又能改善心臟功能；

• 大劑量多巴胺 [>10 μg/（kg·min）] 使用時(shí)，α1 受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位,，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng),、靜脈收縮，全身血管阻力增高,，就會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙,。

因此治療心源性休克，多巴胺劑量不宜超過 10 μg/（kg·min）,。

而事實(shí)上,，在休克狀態(tài)下，多巴胺沒有擴(kuò)張腎臟血管的作用,，其觀察到的增加的尿量的作用也是由于血壓升高腎灌注增加的結(jié)果,。這一點(diǎn)已經(jīng)被越來越多的臨床實(shí)驗(yàn)證明。

去甲腎上腺素具有腎上腺素α受體強(qiáng)烈激動(dòng)作用,，引起血管極度收縮,，血壓升高，冠狀動(dòng)脈血流增加,；同時(shí)也激動(dòng)β受體,，使心肌收縮加強(qiáng)，心排血量增加,。小劑量（每分鐘 0.4 μg/kg）時(shí),，β受體激動(dòng)為主,；用較大劑量時(shí),，以 a 受體激動(dòng)為主。一般采用靜脈滴注（外滲易發(fā)生局部組織壞死）,，靜脈給藥后起效迅速,，停止滴注后作用時(shí)效維持 1～2 分鐘。

但人們一直認(rèn)為去甲腎上腺素是一個(gè)強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)劑,? 盡管它能迅速改善休克的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),? 但由于其強(qiáng)大的縮血管效應(yīng),? 仍然有可能減少內(nèi)臟血流, 導(dǎo)致灌注下降,。即去甲腎上腺素縮血管升高血壓的同時(shí)會(huì)增加血管阻力,，減少組織灌注，影響腸系膜,、肺臟和腎臟等重要臟器血供,，使得其在臨床的應(yīng)用受到很大限制，尤其是許多臨床醫(yī)生對(duì)在休克期間應(yīng)用去甲腎上腺素一直顧慮重重,。

越來越多的研究表明,，去甲腎上腺素并不會(huì)損害腎功能，甚至可以改善腎功能,。大劑量去甲腎上腺素雖然可以誘發(fā)急性腎衰竭,，但只有直接注入腎動(dòng)脈才會(huì)出現(xiàn)，且誘導(dǎo)所需劑量是普通用量的 2～3 倍,，而臨床常規(guī)使用劑量的去甲腎上腺素靜脈注射并無此作用,。理論上,，去甲腎上腺素作為強(qiáng)效血管收縮藥，在升壓的同時(shí)可增加血管阻力,，減少組織灌注,，然而，與正常循環(huán)狀態(tài)下不同,，在休克及感染性休克等血管擴(kuò)張情況下,，去甲腎上腺素可通過增加外周循環(huán)阻力升高血壓，從而增加臟器血流,。

一些對(duì)比研究表明,，休克時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素比應(yīng)用多巴胺能夠提高生存率。

2010 年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了一篇文章,，該研究中將 1679 例休克患者隨機(jī)分組,，多巴胺（Dopamine，DA）組 858 例和去甲腎上腺素（Norepinephrine,，NE）組 821 例,。分別使用多巴胺 20 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素 0.19 μg/（kg·min）作為恢復(fù)和維持血壓的一線升壓療法。當(dāng)使用 20 μg/(kg·min) 劑量的多巴胺或 0.19 μg/(kg·min) 劑量的去甲腎上腺素仍不能維持患者的血壓時(shí),，則可增加開放標(biāo)簽的去甲腎上腺素,、腎上腺素或加壓素。主要轉(zhuǎn)歸是隨機(jī)分組后 28 天的死亡率,，次要終點(diǎn)包括不需要器官支持的天數(shù)和不良事件的發(fā)生率,。結(jié)果顯示，兩組的基線特征相似,。28 天死亡率沒有顯著的組間差異（多巴胺組為 52.5%,，去甲腎上腺素組為 48.5%，多巴胺組的比值比為 1.17,，95% 可信區(qū)間為 0.97～1.42,P = 0.10）,。然而，接受多巴胺治療病人中的心律失常事件多于接受去甲腎上腺素治療的病人 [207 起事件（24.1%）對(duì) 102 起事件（12.4%）,，P<0.001] , 多巴胺組和去甲腎上腺素組分別有 52 例和 13 例患者因嚴(yán)重心律失常而退出研究（P＜0.001＝,。

2012 年國際重癥協(xié)會(huì)的一個(gè)組織（Surviving Sepsis Campaign）聯(lián)合世界上大多數(shù)的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì) 2008 年的嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克治療的國際指南進(jìn)行了更新。該指南中對(duì)于血管活性藥物的應(yīng)用的敘述如下：

1,、 血管活性藥物應(yīng)用的目的是將平均動(dòng)脈壓維持在 65 mmHg 以上

2,、 去甲腎上腺素是作為血管活性藥物的首選（1B）

3、 在需要添加其他血管活性藥物以維持血壓的情況下可以將腎上腺素可以加入到去甲腎上腺素中泵注（2B）

4,、 血管加壓素 0.03U/min 也可以加入到去甲腎上腺素中進(jìn)行泵注以維持血壓或者減少去甲腎上腺素的用量（UG）

5,、 低劑量的血管加壓素不建議作為單獨(dú)初始應(yīng)用的血管活性藥還處理膿毒癥造成的低血壓, 高于 0.03-0.04u/min 的血管加壓素應(yīng)該作為其他血管活性藥物無效時(shí)采用的保留手段（UG）

6、 多巴胺僅僅作為去甲腎上腺素的替代品僅用于某些特殊病人，比如高度選擇的病例比如發(fā)生心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)比較小的病人和絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過緩的病人（2C）

7,、 去氧腎上腺素一般不建議用來處理膿毒癥休克,，除非是以下幾種情況：a 去甲腎上腺素應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常，b 已知心排量比較高,，但是頑固性的血壓低,，c 作為一種保留治療手段處理應(yīng)用強(qiáng)心藥/縮血管藥物并聯(lián)合小劑量血管加壓素后平均動(dòng)脈壓仍然沒有達(dá)到目標(biāo)值的病人。（1C）

8,、 低劑量的多巴胺不應(yīng)該用于腎臟保護(hù)（1A）

9,、 所有需要血管活性藥物的病人都應(yīng)該盡快建立動(dòng)脈直接測(cè)壓（UG）

這個(gè)指南中可以看到去甲腎上腺素已經(jīng)作為膿毒癥休克病人的首選血管活性藥物了。

就這個(gè)問題,，特意查了一下比較新的一些指南,，供參考：

1.?《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》

（1）推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）。

膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血壓升高 MAP,，與多巴胺相比,，去甲腎上腺素對(duì)心率和 SV 的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài),。有 8 項(xiàng) RCT 的 meta 分析顯示,，膿毒性休克患者使用去甲腎上腺素和多巴胺在 28～30d 病死率無明顯差別。但去甲腎上腺素組室性或室上性心律失常發(fā)生率明顯低于多巴胺組,，因此推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的首選血管升壓藥物,。

（2）建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）,。

多巴胺通過提高膿毒性休克患者的 SV 和心率,，從而提高 MAP 和 CO，可能對(duì)心功能低下的患者更有效,，但與去甲腎上腺素相比,，多巴胺具有更高的心律失常（如心動(dòng)過速,，室性或室上性心律失常）的發(fā)生率,。De Backer 等對(duì)膿毒性休克患者的一項(xiàng) meta 分析顯示，多巴胺會(huì)增加患者心律失常的不良風(fēng)險(xiǎn),，因此建議,，對(duì)無快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)或存在絕對(duì)或相對(duì)緩脈的膿毒性休克患者使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物。

2.?《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2016）》

血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在成分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,，但對(duì)于威脅生命的極低度低血壓,，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物,，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流,。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)α受體,，同時(shí)具有適度β受體激動(dòng)作用,，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力,，有利于提高血壓,。臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高,，心率或心輸出量基本不變,。去甲腎上腺素常用劑量為 0.1～0.2 μg/（kg·min）。在搞血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中,，可能存在血管加壓素缺乏,，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。

3.《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識(shí)（2017）》

血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上,，但對(duì)于危及生命的季度低血壓（SBP＜50 mmHg）,，或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物,，以盡快提升平均動(dòng)脈壓至 60 mmHg 并恢復(fù)全身血液關(guān)注,。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注,，常用劑量為 0.1～0.2 μg/（kg·min）,。

綜上，似乎應(yīng)該是首選去甲腎上腺素,。

也有站友提到心源性休克首選多巴胺,，特意去查了一下《2017 AHA 科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》，關(guān)于血管活性藥和正性肌力藥部分是這樣寫的：目前可用于指導(dǎo)血管活性藥物選擇的臨床數(shù)據(jù)不多,，多為經(jīng)驗(yàn)性用藥,。SOAP II 試驗(yàn)評(píng)估了一線血管活性藥在廣義的休克患者中的選擇，其中包括心源性休克亞組,。在心源性休克亞組和全部樣本中,，多巴胺都與心律失常高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。盡管該研究是此類研究中最大規(guī)模的一個(gè),，但其并未對(duì)心源性休克進(jìn)行確切的定義（如阻力,、瓣膜、心衰休克狀態(tài)）,，且未通過血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估療效區(qū)別,，也沒有提到治療前的心梗或心衰相關(guān)變量,，或治療前,、后的區(qū)別,，這些無疑都會(huì)干擾研究結(jié)果。

臨床實(shí)踐建議：去甲腎上腺素出現(xiàn)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更低,，或許更宜作為多數(shù)心源性休克患者的選擇,。但考慮到前述研究的局限性，心源性休克的首選血管活性藥仍不明確,。

休克病人使用升壓藥的選擇,，首先要了解病人休克時(shí)的狀態(tài)，了解主要矛盾在哪里,；其次必須理解這些升壓藥的作用機(jī)理,，然后才能個(gè)體化地給予升壓藥，而不是都這樣用或者都那樣用,。

所有的藥物都只是工具而已,，根據(jù)我們想達(dá)到目的不同而選擇不同的藥物。比如去甲腎上腺素,，它的作用就是收縮外周血管,，適合外周血管阻力不足的情況，或者冠脈缺血,，需要增加冠脈血流保護(hù)心臟的情況,。如果病人心臟后負(fù)荷已經(jīng)很重了，這時(shí)再去收縮外周血管,，后負(fù)荷會(huì)進(jìn)一步增加,，心臟血供會(huì)驟降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生室顫,。這時(shí)需要做的應(yīng)該是強(qiáng)心,！

說到強(qiáng)心，又分很多種情況：心肌收縮力減弱的,、心率慢的,、前負(fù)荷過重的、后負(fù)荷過重的……這些都得評(píng)估,，具體情況具體分析,，根據(jù)情況選擇藥物。有可能你選擇的強(qiáng)心藥物反而會(huì)加重心衰,。直接拿幾個(gè)藥出來,，然后說休克病人都這樣使用,，是不合適的,。

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