2018 年 5 月 25 日：拜耳公司和研發(fā)合作伙伴楊森研發(fā)公司公布了一項新的真實世界研究結(jié)果,，來自美國 Truven MarketScan 的保險索賠數(shù)據(jù)表明：與接受華法林治療相比,，接受拜瑞妥?（利伐沙班）治療的非瓣膜性房顫體弱患者兩年中卒中與全身性血栓栓塞風(fēng)險降低 32%，其中缺血性卒中風(fēng)險降低 31%,。本研究還考察了阿哌沙班和達比加群的有效性和安全性，后兩者在兩年隨訪期內(nèi)與華法林相比都未能顯著降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險。研究結(jié)果已經(jīng)在《美國心臟協(xié)會雜志》上發(fā)表 [i],。
體弱是一種常見的臨床狀態(tài)，老年患者常見,，這類患者更難從心血管事件中恢復(fù),，預(yù)后更差 [ii],[iii]。非瓣膜性房顫患者發(fā)生體弱的風(fēng)險是沒有非瓣膜性房顫患者的 4 倍[ii] ,。非瓣膜性房顫是房顫的一種,，全球大概有 3350 萬非瓣膜性房顫患者 [iv]，房顫會增加卒中風(fēng)險 5 倍,，卒中的 15%-20% 是由房顫引起的 [v],[vi],。盡管如此，研究表明體弱的非瓣膜性房顫患者更可能抗凝不足[vii],[viii],[ix],。
「在臨床實踐當(dāng)中,，并沒有一個廣泛認可的好辦法來管理體弱患者,，因此有些患者根本沒有接受治療，處于卒中高風(fēng)險狀態(tài),?！姑绹?Connecticut 大學(xué)的 Craig Coleman 博士說：「本次公布的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用利伐沙班可以在不增加大出血風(fēng)險的情況下降低體弱患者卒中和全身性栓塞的風(fēng)險,，這為醫(yī)生對這類患者使用耐受度好且有效的治療方法提供了重要啟示,。」
從美國 Truven MarketScan 的保險理賠數(shù)據(jù)中找到使用利伐沙班,、阿哌沙班或達比加群治療的非瓣膜性房顫體弱患者,，按照 1：1 的比例匹配華法林使用者，隨訪兩年或直至事件發(fā)生,、保險失效或隨訪結(jié)束,。主要有效性終點是卒中（缺血性或出血性）或全身性栓塞，主要安全性終點是大出血,。
「利伐沙班的有效性和安全性在很多類型的非瓣膜性房顫患者群中都得到確認,。本研究的結(jié)果支持其在真實世界中對體弱患者的有效性，而這類患者往往更難足量抗凝,?！拱荻t(yī)學(xué)總監(jiān) Martin van Eickels 說：「與臨床試驗數(shù)據(jù)互補，這類真實世界數(shù)據(jù)為不斷發(fā)展進步的心血管疾病管理提供了豐富且多面的信息,?！?/p>
兩年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：與華法林相比，利伐沙班能顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險 32%（HR = 0.68,；95% CI = 0.49-0.95）,，其中降低缺血性卒中風(fēng)險 31%（HR = 0.69；95% CI = 0.48-0.99）,。另外,，利伐沙班組和華法林組大出血比例類似（HR = 1.07；95% CI = 0.81-1.32）,。
在本研究中,，與華法林相比，阿哌沙班和達比加群都沒有降低卒中或全身性血栓的風(fēng)險（HR = 0.78,；95% CI = 0.46-1.35,；和 HR = 0.94；95% CI = 0.60-1.45）,，阿哌沙班（HR = 0.72,；95% CI = 0.49-1.06）和達比加群（HR = 0.87；95% CI = 0.63-1.19）的大出血比例和華法林組類似。
關(guān)于研究基于 2011 年 11 月到 2016 年 12 月的美國 MarketScan 數(shù)據(jù)庫保險索賠數(shù)據(jù),，研究者確定 19077 名之前未使用過抗凝治療,、初次接受利伐沙班、阿哌沙班,、達比加群或華法林的患者,，他們至少有連續(xù) 12 個月的保險保障，并且被診斷為體弱,。通過約翰霍普金斯保險索賠基礎(chǔ)體弱指標(biāo)打分法則來判斷體弱,。該法則有 21 個指標(biāo)，包括人口統(tǒng)計學(xué),、合并癥,，身體和認知功能等。
本回顧性研究一共納入 10754 名患者,，使用利伐沙班的 2635 名,、阿哌沙班 1392 名、達比加群 1350 名,、華法林 5377 名,，利伐沙班、阿哌沙班和達比加群組使用者按照相應(yīng)標(biāo)準 1:1 匹配使用華法林的患者,，使得各組基線差異最小,。
除兩年數(shù)據(jù)外，也跟蹤了一年的患者結(jié)果,。研究者發(fā)現(xiàn)在第一年,，和華法林相比，利伐沙班,、阿哌沙班或達比加群在降低卒中和全身性栓塞方面均沒有顯著差異,。與華法林相比，阿哌沙班和降低大出血風(fēng)險相關(guān),，利伐沙班和達比加群組的大出血比例和華法林組類似,，但顯著降低顱內(nèi)出血比例。
真實世界數(shù)據(jù)可作為從隨機試驗中獲得的數(shù)據(jù)的補充,，為一項藥物在日常醫(yī)療實踐中的表現(xiàn)提供額外信息。但有其局限性,，不能作為獨立證據(jù)來確定治療的有效性和/或安全性,。
參考文獻：
[i] Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman, CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(2).
[ii] Polidoro A, Stefanelli F, Ciacciarelli M, Pacelli A, Di Sanzo D, Alessandri C. Frailty in patients affected by atrial fibrillation. Archives of gerontology and geriatrics. 2013;57(3):325-7.
[iii] Villacampa-Fernández P, Navarro-Pardo E, Tarín JJ, Cano A. Frailty and multimorbidity: two related yet different concepts. Maturitas. 2017;95:31-5.
[iv] Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH, Zheng ZJ, Forouzanfar MH. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2013:CIRCULATIONAHA-113.
[v] American Heart Association. Prevention Strategies for Atrial Fibrillation. Retrieved from: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/aboutArrhythmia/Prevention-Strategies-for-Atrial-Fibrillation-AFib-or-AF_UCM_423784_Article.jsp#.VvRBcuIrKUk
[vi] Atrial Fibrillation Society. The AF Report Atrial Fibrillation: Preventing a Stroke Crisis. Available at http://www.preventaf-strokecrisis.org/files/files/The%20AF%20Report%2014%20April%202012.pdf. Accessed May 2018.
[vii] Perera V, Bajorek BV, Matthews S, Hilmer SN. The impact of frailty on the utilisation of antithrombotic therapy in older patients with atrial fibrillation. Age Ageing 2009;38:156–162.
[viii] Induruwa I, Evans NR, Aziz A, Reddy S, Khadjooi K, Romero-Ortuno R. Clinical frailty is independently associated with non-prescription of anticoagulants in older patients with atrial fibrillation. Geriatr Gerontol Int 2017;17:2178–2183.
[ix] Lefebvre MC, St-onge M, Glazer-Cavanagh M, Bell L, Kha Nguyen JN, Viet-Quoc Nguyen P, Tannenbaum C. The effect of bleeding risk and frailty status on anticoagulation patterns in octogenarians with atrial fibrillation: the FRAIL-AF study. Can J Cardiol 2016;32:169–176.
