遲發(fā)冠脈阻塞（Delayed coronary obstruction,，DCO）是相對(duì)少見的 TAVR 術(shù)后并發(fā)癥。最近,，發(fā)表在 JACC 上的一篇文章報(bào)道了一項(xiàng)針對(duì) DCO 的回顧性研究,。
研究者回顧了 2005 年 11 月至 2016 年 12 月來自北美、歐洲,、中東共計(jì) 18 個(gè)中心的 TAVR 手術(shù)數(shù)據(jù),。在總計(jì) 17,092 例 TAVR 患者資料中，確診了 38 例（0.22%）DCO,。這里的 DCO 定義為：
患者在 TAVR 成功施行并穩(wěn)定地離開手術(shù)室后,，發(fā)生的左主干和/或右冠開口阻塞；
經(jīng)血管造影,、手術(shù),、尸檢等檢查明確冠脈堵塞診斷；
不僅僅與術(shù)前存在的冠心病或支架內(nèi)狹窄病情進(jìn)展相關(guān),。
統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),，DCO 更多見于瓣中瓣（valve-in-valve）患者（0.89% vs 0.18%，p＜0.001）,。自膨脹瓣膜與球囊擴(kuò)張瓣膜相比,，DCO 發(fā)生率更高（0.36% vs 0.11%,，p＜0.01）,。DCO 多見于 TAVR 術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)（47.4%，n = 18）,，發(fā)生于術(shù)后 24 小時(shí)到術(shù)后 7 天內(nèi)的有 6 例（15.8%）,，剩余 14 例（36.8%）發(fā)生于術(shù)后 60 天以后。DCO 最多見的臨床表現(xiàn)為心臟驟停（31.6,，n = 12）,，其次為 ST 段抬高性心肌梗死（23.7%，n = 9）,。大多數(shù) DCO 以左冠狀動(dòng)脈阻塞為表現(xiàn)（92.1%,，n = 35）。多數(shù)發(fā)生了 DCO 的病例嘗試了 PCI 干預(yù)（左主干 74.3%，右主干 60%）,，支架置入成功率為 68.8%,。發(fā)生 DCO 的患者院內(nèi)總死亡率為 50%（n = 19），DCO 發(fā)生在術(shù)后 7 日內(nèi)的患者死亡率更高（62.5% vs 28.6%,，p = 0.09）,。
對(duì)于早期發(fā)生的 DCO（≤ 7 天），解剖結(jié)構(gòu),、鈣化程度,、置入瓣膜的持續(xù)擴(kuò)張、夾層或血腫進(jìn)展都是可能的危險(xiǎn)因素,。對(duì)于晚期（>7 天）發(fā)生的 DCO,，瓣膜支架的內(nèi)皮化與血栓則是可能的原因。不論早期或者晚期 DCO,，瓣中瓣手術(shù)（valve-in-valve）均是危險(xiǎn)因素,。
當(dāng)然，該研究亦存在一定的局限性,。由于冠脈阻塞需要通過冠脈造影,、手術(shù)、尸檢來證實(shí),，DCO 的真實(shí)發(fā)生率可能被低估,。同時(shí)，不同中心對(duì)于 DCO 的報(bào)導(dǎo)亦可能存在選擇偏移,。
Take home message
DCO 是 TAVR 術(shù)后較少見的并發(fā)癥,，但 DCO 患者的院內(nèi)死亡率高；
DCO 更常見于使用自膨脹式瓣膜的患者,；
根據(jù) DCO 發(fā)生的時(shí)間,，可大致分為 2 類：第 1 類發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，第 2 類發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年,。
臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕 TAVR 術(shù)后遲發(fā)冠脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn),，懷疑冠脈阻塞時(shí)應(yīng)考慮行冠脈造影明確診斷。
參考文獻(xiàn)：
Jabbour R J,Tanaka A, Finkelstein A, et al. Delayed Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 71(14):1513.
文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)
