作者丨廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 陳魯原
來源丨魯原心論壇（ID：gh_c077eac3ca78）
心力衰竭被認為是心血管疾病的最后一個戰(zhàn)場,。通常認為水鈉儲留是急性失代償?shù)闹饕?，而利尿劑和超濾療法則作為治療急性失代償心衰的一線治療方法。
然而,，當你聽說「在住院失代償性心力衰竭 (HF) 患者,，容量超負荷通常不是導致充血和相關(guān)癥狀的主要原因,。
相反，有時,，失代償可能是通過機體將穩(wěn)定的液體量從腹腔重新分配到心臟和肺而引起的」,，是否會感到相當?shù)捏@訝呢？
挑戰(zhàn)急性心衰治療模式的兩項「人類第一」研究
這是兩項在 15 名患者中進行的「人類第一?（first-in-human）」研究的假設(shè)--為了挑戰(zhàn)當代治療失代償 HF 的模式,。在 2018 年歐洲心臟病-心衰學會 (ESC-HF) 中獲得了「遲來的突破性臨床試驗」稱譽,，可能成為現(xiàn)代常規(guī)治療失代償性心衰的挑戰(zhàn)。
盡管兩項研究僅共計納入了 15 名受試者,，但這是內(nèi)臟神經(jīng)阻滯治療心力衰竭首次應(yīng)用于人體,。兩項研究都探索了潛在的內(nèi)臟神經(jīng)阻滯治療方法，根據(jù)機制假說,，這種阻滯可以舒張腹腔內(nèi)的血管系統(tǒng),，從而減輕胸腔內(nèi)血容量體積，緩解充血,。
其中一項研究納入了 5 名男性和 5 名女性,、射血分數(shù)保留的心衰患者， NYHA III 級,，接受了右側(cè)胸腔鏡下大內(nèi)臟神經(jīng)外科消融治療,，并隨訪 12 個月。
目前已有的數(shù)據(jù)顯示,，在 10 例中,，手術(shù)切除內(nèi)臟神經(jīng)后的 3 個月時間里，患者的心臟充盈壓力,、運動能力和生活質(zhì)量都得到了有意義的改善,，并且術(shù)后 6 個月內(nèi)還出現(xiàn)了有益的反向重構(gòu)，以及左心室舒張功能的改善,。
手術(shù) 1 個月后,，3 名患者仍為 NYHA 第 III 級，但有 7 名患者改善為 II 級,。3 個月后并持續(xù)至 6 個月,，9 名患者的心功能為 II 級，1 名患者的心功能恢復至 I 級,。在明尼蘇達生活與心力衰竭調(diào)查問卷中,，他們的平均基線分數(shù)為 60 分，在術(shù)后 1 個月時提高到 30 分,，在 3 個月和 6 個月時提高到 25 分 (與基線相比,，兩者的差異均為 P < .05)。
這些患者的平均心肺運動測試時間從基線的 4:18 逐漸延長到 6 個月的 7:14 (P < .05)。同期,，平均峰值 VO2 增加 2.5 mL/kg/min (P < .05),。
術(shù)后 24 小時患者的平均 6 分鐘的步行距離增加了 31.2 米，但差異不顯著 (P = .11),。血清腎上腺素,、去甲腎上腺素和利鈉肽的數(shù)值下降也沒有達到顯著水平。
美國杜克大學（北卡羅來納州,，杜倫）醫(yī)學博士 Marat Fudim 是這份研究報告的主要作者,，該報告于今年 5 月 26 日發(fā)表在 Circulation 上，同時在歐洲心臟病學會-心衰年會上報告了研究的結(jié)果,。
Fudim 根據(jù)觀察到的結(jié)果在采訪中說：如果容量再分配假說是正確的,，至少對一些病人來說「試驗表明使用大量利尿劑會損害患者的腎臟而不能改善臨床結(jié)果的試驗，變得有據(jù)可依了,?！顾f，體液容量不是「過剩的」,?！钢皇亲咤e地方了?！?/p>
而在另一項研究中,，5 例失代償性慢性心力衰竭患者在短暫的完全內(nèi)臟神經(jīng)阻滯（通過在第 11 至第 12 胸椎骨水平通過透視引導的利多卡因注射實現(xiàn)）后的 90 分鐘內(nèi)，心內(nèi)充盈壓力,、心輸出量和呼吸困難都有了顯著改善,。
「研究結(jié)果揭示的原本分布于腹腔的體液被不恰當?shù)闹匦路峙渲列姆危赡苁羌毙孕牧λソ叩恼嬲蛑?，很可能是失代償心力衰竭癥狀的重要組成部分」,，波蘭瓦羅茨瓦夫蘭醫(yī)學院的波尼科夫斯基（Piotr Ponikowski）博士告訴 Medscape 心臟網(wǎng)站。
不過 Ponikowski 認為,，「我們顯然需要找出那些最有可能出現(xiàn)良性結(jié)果的人的特征，因為我強烈反對這一概念——在 HFpEF 和急性心力衰竭等實體中——一種治療適合所有人,?！?
他說，對于有癥狀的容量超載患者來說,，減少血容量仍然是合適的,。但是那些沒有容量超載的人需要的不是減少血容量。
奇妙的概念：「容量再分配假說」
內(nèi)臟神經(jīng)阻滯對于心臟病醫(yī)生來講相當陌生,，似乎對它的新奇性和對內(nèi)臟生理學的參與印象深刻,，許多人只在早期的訓練中記得，但該療法在其他專業(yè)中卻已確立。
在麻醉學中,，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯長期以來一直被用于治療急性胰腺炎和某些癌癥導致的難治性疼痛,。由于直立性低血壓是該手術(shù)的一種常見的副作用，這就啟發(fā)了心臟病學的研究人員了解其重新分配血容量的潛力作用,。
研究者表示,，腹部可容納的體液占全身血容量的近 1/5，將心肺和腹部的體液進行重新分布將會是一個更合適的心衰治療靶點,，無論是對保留射血分數(shù)型心衰或射血分數(shù)減少型心衰來說 (HFrEF 或 HFpEF),；而阻滯內(nèi)臟神經(jīng)就可以實現(xiàn)體液重新分布。
其他專家的觀點
「我認為把血液轉(zhuǎn)移回內(nèi)臟循環(huán),，從而減輕心臟負荷,，方法是可信的」。英國倫敦帝國理工學院的醫(yī)學博士 John G.F. Cleland 在 Fudim 的演講結(jié)束后應(yīng)邀參加了討論,。
觀察到的血流動力學效應(yīng)「正是我所期望的」,。他稱這是一個「古怪的想法」，但對他來說有鼓勵意義的是,，這讓人想起了阿爾伯特?愛因斯坦 (Albert Einstein) 的一句名言:「如果這個想法一開始并不荒謬,，那么就沒有希望了?！?/p>
這是一個「異想天開的概念」,，這項研究「執(zhí)行得很好」。他補充說,，「我認為我們已經(jīng)確立了一個科學原則,，但你能把它變成一種療法嗎?」
「研究提出的結(jié)果是令人信服的，而新的假設(shè)代表著向前邁出了一大步」,。參加會議的德國柏林 Herzzentrum 的醫(yī)學博士 Burkert Pieske 說,。
此外，「讓我們想起了臨床上已被遺忘的生理學,，」內(nèi)臟脈管系統(tǒng)是人體主要的血液儲備系統(tǒng),，它「解決了保留射血分數(shù)型心衰 (HFpEF) 的癥狀肺淤血的『未滿足』的臨床需要」，而 HFpEF 是一種幾乎沒有有效的經(jīng)過證實的治療方案的疾病,。
參考文獻：
Cite this article: Acute Heart Failure Treatment Paradigm Challenged by Splanchnic Nerve-Block Studies - Medscape - Jun 06, 2018.
醫(yī)學論壇網(wǎng)心血管,，沿若：心衰使用利尿劑或?qū)⒊蔀闅v史
