臨床工作中我們往往會(huì)遇到病情危急的急性心力衰竭，時(shí)間就是患者的生命,。所以對(duì)于其治療用藥,，必須爛熟于心，洋地黃類藥物是大家的老熟人,，對(duì)于其用法也比較熟悉,。
我們今天就另辟蹊徑，繞開洋地黃,，簡(jiǎn)單的談?wù)勀切┎瓤訒?huì)致命的藥物（即具有血管擴(kuò)張?zhí)匦缘恼约×λ幬铮?，在射血分?jǐn)?shù)保留的急性心衰中的應(yīng)用。
這一類藥物有一定的共同特點(diǎn),，可以顯著降低肺毛細(xì)血管契壓（?PCWP）,，并增加心輸出量。但是 AHF 患者應(yīng)用這一類藥物常會(huì)出現(xiàn)明顯的副作用,，如低血壓,、心律失常、增加死亡率,。尤其是冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)檠獕合陆悼赡艹霈F(xiàn)冠脈灌注進(jìn)一步下降,，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損,。
臨床上目前常見的此類正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、多巴胺,、米力農(nóng),、依諾西蒙和左西孟旦。這些藥物在僅用于心室擴(kuò)大,、EF 值降低,、收縮壓低于 90 mmHg 或者心輸出量降低、存在充血癥狀以及神志模糊,、少尿等器官血流灌注不足表現(xiàn)的患者,。并應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)或遙測(cè)心電下使用。
多巴酚丁胺
不可靜推,，靜點(diǎn)速度為 2ug～20ug/（kg·min）
本藥物為非選擇性β受體激動(dòng)劑,，對(duì)α1 受體也有激動(dòng)作用。本藥物為劑量依賴型,，低劑量時(shí)主要激活β受體,，表現(xiàn)為正性肌力、血管擴(kuò)張,，這些效應(yīng)可以導(dǎo)致后負(fù)荷降低,，每搏輸出量，心率和心輸出量增加。當(dāng)較高劑量時(shí),，α1 受體激動(dòng)表現(xiàn)更為明顯,，靜脈及動(dòng)脈收縮。
推薦開始劑量為 2ug～3ug/（kg·min）,，原則上不超過 15ug/（kg·min）,。20ug/（kg·min）為負(fù)荷劑量，僅用于已接受β受體阻滯劑治療的患者,。多巴酚丁胺不能突然停藥,，應(yīng)以 2ug/（kg·min）的速度逐漸遞減至停藥。
多巴胺
不可靜推,，靜點(diǎn)速度以 3ug 至 5ug/（kg·min）
分為三個(gè)檔次
1. 當(dāng)速度小于或等于 3ug/（kg·min）時(shí),，本藥物主要作用于冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈,，發(fā)揮血管擴(kuò)張作用（有的人說還有一定利尿作用,，關(guān)于這事 AHA 和 ESC 扯了幾年皮，具體是啥結(jié)果現(xiàn)在模棱兩可,，不過筆者更傾向于有利尿作用）,。
2. 當(dāng)中等劑量即 3ug～5ug/（kg·min）時(shí)多巴胺激動(dòng)心臟的β1 受體，發(fā)揮正性肌力作用,，可增加收縮壓和心率,，對(duì)舒張壓及外周血管阻力幾乎沒有影響或影響很小。
3. 但是當(dāng)?shù)搅舜髣┝考创笥?5ug/（kg·min）時(shí),，事情開始變得不一樣了,，多巴胺這時(shí)也與α1 受體結(jié)合，導(dǎo)致血管收縮,。
多巴胺和多巴酚丁胺均不能用于房顫伴快速心室率的患者,，低劑量的多巴胺常與多巴酚丁胺聯(lián)用，防止多巴酚丁胺降低腎臟的灌注,。
左西孟旦
首先靜推 12ug/kg ,，在 10 分鐘內(nèi)推注完畢，在靜推結(jié)束后如收縮壓大于 100 mmHg, 則應(yīng) 0.05ug～0.2ug/（kg·min）維持 24 個(gè)小時(shí),。
左西孟旦是一種鈣增敏劑及 ATP 依賴的鉀通道開放劑,。另外目前研究得出左西孟旦與多巴酚丁胺在一個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，兩者的全因死亡率,、存活天數(shù),、患者全面評(píng)估和呼吸困難癥狀評(píng)估并無明顯差異。但是和多巴酚丁胺相比,，應(yīng)用左西孟旦可減少房顫,、低鉀血癥以及心力衰竭發(fā)作次數(shù),。
靜推為本藥的負(fù)荷量，是受到 ESC 指南推薦的,，但是在臨床工作中許多醫(yī)生仍避免使用負(fù)荷量,，目的是為了盡量減少潛在的低血壓風(fēng)險(xiǎn)。
米力農(nóng)
可以靜推（但是別做傻事）,，也可以靜點(diǎn),， 0.375ug～0.75ug/（kg·min）
回顧分析顯示米力農(nóng)會(huì)顯著增加冠心病患者的死亡率。
寫在最后：此類藥物會(huì)加快房室結(jié)的傳導(dǎo),，所以在房顫且心室率未控制的患者中風(fēng)險(xiǎn)較高,。另外本藥物可以作為短暫支持治療,，防止血流動(dòng)力學(xué)崩潰，如有條件應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至有循環(huán)支持或心室輔助裝置的醫(yī)院,。
參考資料：
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