經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）使用的人工瓣膜有多種類(lèi)型，根據(jù)人工瓣膜膨脹的方式,，可以分為自膨脹式瓣膜（美敦力 Corevalve,、杭州啟明 Venus-A、上海微創(chuàng) VitaFlow,、江蘇金牛 1 號(hào)等）,、球囊擴(kuò)張式瓣膜（愛(ài)德華 SAPIEN 系列瓣膜）、機(jī)械膨脹式瓣膜（波科 Lotus 瓣膜）等,。而根據(jù)置入后人工瓣葉相對(duì)于主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)所在的位置，可以將其分為環(huán)中瓣（愛(ài)德華 SAPIEN 系列瓣膜,、波科 Lotus 瓣膜等）和環(huán)上瓣（美敦力 Corevalve 等）,。
TAVR 術(shù)后 CT 檢查發(fā)現(xiàn)的瓣葉血栓被認(rèn)為與術(shù)后腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而發(fā)生瓣葉血栓的危險(xiǎn)因素仍不明確,。既往研究認(rèn)為環(huán)中瓣植入后,，形成的新竇（neo-sinus）大于環(huán)上瓣（圖 1），而更大的新竇與血栓負(fù)荷（thrombus burden）重相關(guān),，因此環(huán)中瓣的瓣葉血栓發(fā)生率可能高于環(huán)上瓣,。臨床上的情況真的是這樣嗎？
圖 1? 環(huán)中瓣及環(huán)上瓣示意圖：1：解剖竇（anatomicalsinus）：從瓦氏竇壁到自身瓣葉/人工瓣膜,；2：新竇（neo-sinus）從人工瓣膜瓣葉到自體瓣葉,。
Rashid HN 等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究，探究了環(huán)中瓣與環(huán)上瓣瓣葉血栓發(fā)生率的差異,。研究回顧了 2013 篇文獻(xiàn),，納入了 7 項(xiàng)觀察性研究，共 1644 例患者,。納入的環(huán)中瓣包括：Portico,、Lotus、Centera,、SAPIEN,、Direct Flow，納入的環(huán)上瓣包括：Symetis,、Corevalve,。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn),，TAVR 術(shù)后瓣葉血栓的總體發(fā)生率為 12.8%。其中 Portico 瓣膜發(fā)生率最高,，為 35.2%,。其次為 Symetis Acurate Neo 瓣膜（15.4%）和 Lotus 瓣膜（14.5%）。環(huán)中瓣的瓣葉血栓發(fā)生率顯著高于環(huán)上瓣（13.5% vs. 7%, P = 0.02）（圖 2）,，即使除外發(fā)生率最高的環(huán)中瓣 Portico 瓣膜,，環(huán)中瓣的瓣葉血栓發(fā)生率仍高于環(huán)上瓣（12.1% vs. 7%, P = 0.05）。
圖 2? 各類(lèi)型 TAVR 人工瓣膜術(shù)后瓣葉血栓發(fā)生率示意圖
研究者認(rèn)為,，使用環(huán)中瓣會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈根部存在更大的新竇和血流淤滯區(qū),，這會(huì)降低人工瓣葉竇低的血流速度，從而促進(jìn)血栓的形成,。并且這與 CT 上人工瓣葉底部血栓最常見(jiàn)的現(xiàn)象是符合的,。環(huán)上瓣的人工瓣葉位于瓣環(huán)之上，減小了新竇,，并由此減少了瓣葉血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),。
這個(gè)研究提示我們，對(duì)存在有多種促淤滯因素（pro-stasis factors）的患者,，如低射血分?jǐn)?shù),、復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞和慢性腎臟疾病的患者，環(huán)上瓣相較于環(huán)中瓣可能是更好的選擇,。
但是這項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究是基于既往的觀察性研究,，不同研究之間存在明顯的異質(zhì)性，直接進(jìn)行瓣葉血栓發(fā)生率的比較在方法學(xué)上有一定的局限性,。因此該研究結(jié)果仍需要大規(guī)模的隊(duì)列研究進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證,。
參考文獻(xiàn)：Rashid HN, Nasis A, Gooley RP, Cameron JD, Brown AJ. The prevalence of computed tomography-defined leaflet thrombosis in intra- versus supra-annular transcatheter aortic valve prostheses. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;1–3.
文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)：浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)
