TAVR 術(shù)后最優(yōu)抗栓策略目前仍存在爭議,，最常用的是雙聯(lián)抗血小板策略，而口服抗凝藥或抗凝藥聯(lián)合 1 種抗血小板藥物策略也是可選擇的方案,。但是行 TAVR 治療的患者往往合并有心臟慢性缺血性疾病和房顫,，這類患者的術(shù)后抗栓方案受到了伴隨疾病的影響。然而,，這也為 TAVR 術(shù)后抗栓方案對長期死亡率及人工瓣膜衰敗的研究提供了分析對比數(shù)據(jù),。
為了探究 TAVR 術(shù)后遠(yuǎn)期全因死亡率及生物瓣膜衰敗（生物瓣膜衰敗定義為：跨瓣壓差增加 10 mmHg 或新出現(xiàn)壓差大于 20 mmHg）的獨立影響因素,，Collet 團隊連續(xù)納入 FRANCE-TAVI 注冊研究中從 2013-1-1 至 2015-12-31 來自法國 48 家中心共 12869 例成功實施 TAVR 的患者,，平均隨訪 495 天，探究性別,、NYHA＞II 級,、急性肺水腫、慢性呼吸衰竭,、中重度腎功能衰竭（eGFR ≤ 60 ml/min）,、房顫、冠脈狹窄＞50%,、中重度二尖瓣反流,、非股動脈入路,、中重度瓣周漏、自膨脹瓣膜,、瓣膜小于 23 mm,、阿司匹林出院帶藥、OAC 出院帶藥,、氯吡格雷出院帶藥等對 3 年全因死亡率的影響,。所有患者中，2555 例進(jìn)行了 TAVR 術(shù)后植入瓣膜功能的隨訪,，并獲取術(shù)后至少 2 次的心超隨訪數(shù)據(jù),。
結(jié)果顯示：TAVR 術(shù)后使用阿司匹林與氯吡格雷均與死亡率無關(guān)。男性 (adj . HR 1.63 [1.44-1.84], p<0.001),、房顫病史 (adj. HR 1.41 [1.23-1.62], p<0.001) 以及慢性腎功能衰竭 (adj. HR 1.37 [1.23-1.53], p<0.001) 為術(shù)后死亡率的獨立相關(guān)因素（表 1）,。
表 1 TAVR 術(shù)后死亡率的獨立相關(guān)因素
而術(shù)后口服抗凝藥 (adj. OR 0.54 [0.35-0.82], p = 0.005) 及非股動脈入路 (adj. OR 0.53 [0.28-1.02], p = 0.049) 與術(shù)后瓣膜衰敗發(fā)生率低獨立相關(guān)，而慢性腎功能衰竭 (adj. OR 1.46 [1.03-2.08], p = 0.034) 和瓣膜尺寸小于 23 mm(adj. OR 3.43 [2.41-4.89], p<0.001) 為瓣膜衰敗發(fā)生率高的獨立風(fēng)險因素,。（表 2）
表 2 TAVR 術(shù)后生物瓣衰敗的獨立風(fēng)險因素?
Collet 在 ESC 上匯報時指出,，由于術(shù)后 OAC 服用多為房顫患者，這導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析時 OAC 服用增加 TAVR 術(shù)后死亡率達(dá) 18%,，這需要后續(xù)在無需傳統(tǒng)抗凝人群中對比 OAC 和 DAPT 以明確兩者對死亡率的影響,。研究中 OAC 多數(shù)仍為維生素 K 拮抗劑類藥物，新型非 VKA 類抗凝藥物納入研究較少,，而非瓣膜性房顫中新型口服抗凝藥的良好結(jié)果或許可以對 TAVR 術(shù)后抗凝藥應(yīng)用帶來影響,。
目前對于 TAVR 術(shù)后抗栓策略仍缺乏大樣本 RCT 研究，正在進(jìn)行的相關(guān)研究有： ATLANTIS：對比 TAVR 術(shù)后阿派沙班和 DAPT,；GALILEO：對比 TAVR 術(shù)后利伐沙班和 DAPT,； ENVISAGE：依度沙班在 TAVR 伴房顫患者術(shù)后抗凝策略；POPULAR:TAVR 術(shù)后雙抗策略,； AVATAR：觀察 TAVR 伴房顫患者術(shù)后雙抗療效,。期待這些研究結(jié)果能為 TAVR 術(shù)后抗栓提供有意義的證據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
1. Collet et al. Long-Term Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use: The FRANCE-TAVI registry. J Am Coll Cardiol. August 25, 2018.
2. European Society of Cardiology (ESC) Congress 2018. Presentation 72. Presented August 25, 2018.
文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號：浙二醫(yī)院心臟瓣膜團隊
