本文根據(jù)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院姚亞麗教授在「第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議」上針對(duì)「心力衰竭的容量管理」的講解進(jìn)行整理,。
容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理的重要內(nèi)容。做好心衰患者的容量管理只需三步走,。
心衰患者的流程如下圖
心衰容量管理「三步法」
第一步：準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)
首先判斷總體容量狀態(tài),，可分為容量正常、容量超負(fù)荷,、容量不足三種情況,。
根據(jù)癥狀、體征,、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)/無創(chuàng)及有創(chuàng)（主要為中心靜脈壓,、漂浮導(dǎo)管、脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測即 PICCO）檢查判斷容量狀態(tài),。
其次判斷容量分布,，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主,。
最后分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量各占比重,。
流程及內(nèi)容如下：
第二步：確立容量管理目標(biāo)
急性期：評(píng)估及有效糾正容量超負(fù)荷,，可通過以下兩方面實(shí)現(xiàn)?
1. 減容目標(biāo) = 目前體質(zhì)量－干體質(zhì)量
2. 保證尿量或液體平衡
（1）如果評(píng)估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為 3000～5000 ml,，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài),；
（2）保持每天出入量負(fù)平衡約 500 ml，體質(zhì)量下降 0.5 kg,，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為 1000～2000 ml/d,，甚至可達(dá) 3000～5000 ml /d；
（3）3～5d 后,，如肺淤血,、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量,，逐漸過渡到出入量大體平衡,。
慢性期：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn),。
第三步：建立容量管理措施
主要包括生活方式管理,、藥物治療、血液超濾治療等方面,。
1. 生活方式管理（限水限鈉）
教育患者自我管理利尿劑和液體攝入,，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測體質(zhì)量持續(xù)增加（如 3 日增加 2 kg）,，提示容量超負(fù)荷,；
D 期心衰患者液體攝入量控制在 1500～2000?ml/d 或根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入，體質(zhì)量＜85 kg 患者每日攝入液體量為 30 ml/kg,，體質(zhì)量＞85 kg 患者每日攝入液體量為 35 ml/kg,；
急性心衰患者無明顯低血容量每天攝入液體量 1500 ml 以內(nèi)不超過 2000 ml, 避免過量攝入鈉（＜6 g/d），心衰急性發(fā)作有容量負(fù)荷過重應(yīng)限制鈉攝入＜2 g/d,；
注意監(jiān)測血鉀和低鈉水平,。
2. 藥物治療
（1）利尿劑
唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急,、慢性心衰治療的基石之一,。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者,，需靜脈給予更高劑量的利尿劑,。
利尿劑治療中，同時(shí)存在著不足
目前仍缺乏 RCT 研究證明利尿劑在心力衰竭中的有效性和安全性,；
利尿劑不能充分解決心衰的液體潴留,；
存在電解質(zhì)紊亂,、RAAS 激活、低血壓及氮質(zhì)血癥,、制動(dòng)現(xiàn)象（應(yīng)用 1 月后利尿劑效果下降 18%）等不良反應(yīng),；
利尿劑抵抗：是指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài),，或盡管利尿劑劑量遞增,，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。
目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，定義也缺乏共識(shí),。通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量 ≥ 80 mg（或等同劑量利尿劑），尿量＜0.5～1.0 ml/kg·h,；或滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米 ≥ 80 mg/d）,，仍持續(xù)存在淤血；（2）尿鈉量/腎小球?yàn)V過鈉量＜0.2%,；（3）每天口服呋塞米 320 mg，但 72 h 內(nèi)尿鈉排泄量＜90 mmol,。
心力衰竭患者的臨床特征和疾病嚴(yán)重程度,、基線容量負(fù)荷狀態(tài)、合并用藥等因素均影響利尿劑反應(yīng)性,。
（2）其他藥物治療
3. 血液超濾
超濾能可控地減低容量超負(fù)荷,，排鈉能力強(qiáng)于利尿劑，不引起電解質(zhì)紊亂,、減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活,，并可恢復(fù)利尿劑療效。
臨床證據(jù)和適應(yīng)證/禁忌證:
UNLOAD 研究: 與常規(guī)利尿劑治療相比,，早期超濾可更有效降低急性失代償性心衰患者的體質(zhì)量和減少 90 天再住院率,。
CARRESS 研究：急性失代償性心衰合并腎功能不全患者，當(dāng)藥物對(duì)照組給予高劑量利尿劑進(jìn)行充分利尿治療后,，體質(zhì)量下降,、60d 死亡率和心衰再住院率均與超濾組相當(dāng)。
最新的 AVOID-HF 研究：住院心衰患者采用超濾治療較高劑量利尿劑治療相比,，體質(zhì)量變化相當(dāng),，具有減少 30d 和 90d 心衰再住院或心血管事件的趨勢，但未降低 90d 死亡率,，且局部不良并發(fā)癥更多,。
根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前中國,、歐洲指南均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者,，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留,。ACC/AHA 指南則較積極推薦超濾治療，不強(qiáng)調(diào)利尿劑抵抗,，認(rèn)為有明顯液體潴留也是超濾指征,。
小結(jié)
對(duì)心衰患者進(jìn)行容量管理，總體管理方案遵循以下原則：
（1）對(duì)于慢性心衰： 在液體潴留的早期應(yīng)用利尿劑,；小劑量開始,，逐漸增加劑量至淤血癥狀及體征改善；癥狀改善后以最低有效劑量維持干體重,；避免或減少慢性心衰患者癥狀反復(fù)加重住院,。
（2）對(duì)于急性新發(fā)心衰或慢性心衰失代償：首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結(jié)合血壓,、外周組織灌注,，決定容量管理方案。?
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