本文根據(jù)蘭州大學第一醫(yī)院姚亞麗教授在「第二十九屆長城國際心臟病學會議」上針對「心力衰竭的容量管理」的講解進行整理。
容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理的重要內容。做好心衰患者的容量管理只需三步走,。
心衰患者的流程如下圖
心衰容量管理「三步法」
第一步：準確評估容量狀態(tài)
首先判斷總體容量狀態(tài),，可分為容量正常、容量超負荷,、容量不足三種情況。
根據(jù)癥狀,、體征,、實驗室化驗/無創(chuàng)及有創(chuàng)（主要為中心靜脈壓,、漂浮導管,、脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測即 PICCO）檢查判斷容量狀態(tài),。
其次判斷容量分布,，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主。
最后分析血容量增加的組分，即紅細胞和血漿容量各占比重,。
流程及內容如下：
第二步：確立容量管理目標
急性期：評估及有效糾正容量超負荷,，可通過以下兩方面實現(xiàn)?
1. 減容目標 = 目前體質量－干體質量
2. 保證尿量或液體平衡
（1）如果評估容量負荷重,，每日尿量目標可為 3000～5000 ml，直至達到最佳容量狀態(tài),；
（2）保持每天出入量負平衡約 500 ml,，體質量下降 0.5 kg,，嚴重肺水腫者負平衡為 1000～2000 ml/d，甚至可達 3000～5000 ml /d,；
（3）3～5d 后,，如肺淤血、水腫明顯消退,，應減少液體負平衡量,，逐漸過渡到出入量大體平衡。
慢性期：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài),，以不出現(xiàn)短期內體質量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準。
第三步：建立容量管理措施
主要包括生活方式管理,、藥物治療,、血液超濾治療等方面。
1. 生活方式管理（限水限鈉）
教育患者自我管理利尿劑和液體攝入,，進行體質量,、尿量監(jiān)測體質量持續(xù)增加（如 3 日增加 2 kg），提示容量超負荷,；
D 期心衰患者液體攝入量控制在 1500～2000?ml/d 或根據(jù)體質量設定液體攝入,，體質量＜85 kg 患者每日攝入液體量為 30 ml/kg，體質量＞85 kg 患者每日攝入液體量為 35 ml/kg,；
急性心衰患者無明顯低血容量每天攝入液體量 1500 ml 以內不超過 2000 ml, 避免過量攝入鈉（＜6 g/d）,，心衰急性發(fā)作有容量負荷過重應限制鈉攝入＜2 g/d；
注意監(jiān)測血鉀和低鈉水平,。
2. 藥物治療
（1）利尿劑
唯一能夠充分控制液體潴留的藥物,，是急、慢性心衰治療的基石之一,。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持,。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑,。
利尿劑治療中,，同時存在著不足
目前仍缺乏 RCT 研究證明利尿劑在心力衰竭中的有效性和安全性；
利尿劑不能充分解決心衰的液體潴留,；
存在電解質紊亂,、RAAS 激活、低血壓及氮質血癥,、制動現(xiàn)象（應用 1 月后利尿劑效果下降 18%）等不良反應,；
利尿劑抵抗：是指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài),，或盡管利尿劑劑量遞增,，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀,。
目前仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，定義也缺乏共識,。通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應用呋塞米劑量 ≥ 80 mg（或等同劑量利尿劑）,，尿量＜0.5～1.0 ml/kg·h；或滿足如下標準：（1）盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應用呋塞米 ≥ 80 mg/d）,，仍持續(xù)存在淤血,；（2）尿鈉量/腎小球濾過鈉量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米 320 mg,，但 72 h 內尿鈉排泄量＜90 mmol,。
心力衰竭患者的臨床特征和疾病嚴重程度、基線容量負荷狀態(tài),、合并用藥等因素均影響利尿劑反應性,。
（2）其他藥物治療
3. 血液超濾
超濾能可控地減低容量超負荷，排鈉能力強于利尿劑,，不引起電解質紊亂,、減輕神經內分泌激活，并可恢復利尿劑療效,。
臨床證據(jù)和適應證/禁忌證:
UNLOAD 研究: 與常規(guī)利尿劑治療相比,，早期超濾可更有效降低急性失代償性心衰患者的體質量和減少 90 天再住院率。
CARRESS 研究：急性失代償性心衰合并腎功能不全患者,，當藥物對照組給予高劑量利尿劑進行充分利尿治療后,，體質量下降、60d 死亡率和心衰再住院率均與超濾組相當,。
最新的 AVOID-HF 研究：住院心衰患者采用超濾治療較高劑量利尿劑治療相比,，體質量變化相當，具有減少 30d 和 90d 心衰再住院或心血管事件的趨勢,，但未降低 90d 死亡率,，且局部不良并發(fā)癥更多。
根據(jù)已有的循證醫(yī)學證據(jù),，目前中國,、歐洲指南均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留,。ACC/AHA 指南則較積極推薦超濾治療,，不強調利尿劑抵抗，認為有明顯液體潴留也是超濾指征,。
小結
對心衰患者進行容量管理,，總體管理方案遵循以下原則：
（1）對于慢性心衰： 在液體潴留的早期應用利尿劑；小劑量開始，逐漸增加劑量至淤血癥狀及體征改善,；癥狀改善后以最低有效劑量維持干體重,；避免或減少慢性心衰患者癥狀反復加重住院。
（2）對于急性新發(fā)心衰或慢性心衰失代償：首先判斷患者總體容量狀態(tài),，結合血壓,、外周組織灌注，決定容量管理方案,。?
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