2018 AHA 膽固醇管理指南于北京時(shí)間 11 月 10 日晚正式發(fā)布,，筆者摘編了一些重點(diǎn)推薦，一睹為快吧,。

新版指南主要從高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）關(guān)系、治療策略,、患者管理（四類他汀類藥物獲益組人群血脂管理）,、他汀類藥物安全性與副作用管理、成本效益分析等五大模塊,。

高膽固醇血癥與 ASCVD

LDL-C 是最主要的致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇,，但 non-HDL-C 與 Apo B 是比單獨(dú)使用 LDL-C 更好提示動(dòng)脈粥樣硬化性的指標(biāo),。

流行病學(xué)調(diào)查等發(fā)現(xiàn)最佳總膽固醇水平約為 150 mg/dL (3.8 mmol/L)，對(duì)應(yīng)的 LDL-C 水平約為 100 mg/dL (2.6 mmol/L),，膽固醇水平在此范圍內(nèi) ASCVD 的發(fā)病率低,。在高危患者中應(yīng)用降膽固醇藥物的 RCT 研究證實(shí),，降低 LDL-C 可顯著降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn),，LDL-C 一般原則是「越低越好」。

新版指南沿用了舊指南中 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（匯集列隊(duì)方程）,，以助于對(duì)不同人群的降脂治療策略進(jìn)行指導(dǎo),，并且在此基礎(chǔ)上加用了「風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素」和冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CAC）來進(jìn)一步細(xì)化評(píng)估臨界風(fēng)險(xiǎn)人群的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)師與患者制定更合理的降脂治療方案,。

評(píng)估他汀類藥物療效更可靠的指標(biāo)是 LDL-C 降低幅度而非絕對(duì)值,，LDL-C 水平每降低 1%，對(duì)應(yīng) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)約降低 1%,。

治療策略

1. 生活方式干預(yù)是基礎(chǔ),，應(yīng)貫穿一生

對(duì)所有人均強(qiáng)調(diào)終生有利于心臟健康的生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn),，尤其適用于代謝綜合征患者，所有人群均應(yīng)建立并終身保持健康的生活方式,，強(qiáng)調(diào)健康飲食（多攝入蔬菜,、水果、全谷物,、低脂蛋白,、魚類、植物油等,，減少攝入紅肉,、甜食和含糖飲料）；控制體重,；規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)（每周 3～4 次,，每次 40 分鐘）。

2. 藥物治療：他汀是基石,，非他汀類藥物作為補(bǔ)充,。

同舊指南無差，新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物仍是降脂治療的基石,，并且沿用了高,、中、低降脂強(qiáng)度分類方法,。指南指出如需聯(lián)合非他汀藥物（主要為依折麥布,、膽酸螯合劑,、PCSK9 抑制劑）。

• 依折麥布最常用,，可使得 LDL-C 水平降低 13%～20%,，副作用發(fā)生率低；

• 膽酸螯合劑可使 LDL-C 水平降低 15%～30%,，可增加胃腸道不良反應(yīng)及高甘油三酯血癥,，總體安全性良好；

• PCSK9 抑制劑可使 LDL-C 水平降低 43%-64%,，耐受性良好,，但長期安全性不明，有待進(jìn)一步證實(shí),，且成本效益較低,，并未給予積極推薦。

患者管理

新指南大體基于舊指南中「四類獲益人群」的分類框架進(jìn)行不同的治療策略推薦,，在 ASCVD 患者的二級(jí)預(yù)防以及 1.8?≤?LDL-C?<?4.9 mmol/L 的非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防中細(xì)化了危險(xiǎn)分層和治療策略,。

1. 二級(jí)預(yù)防

• 對(duì)于 ASCVD 患者的二級(jí)預(yù)防，新指南此次根據(jù) ASCVD 事件以及高危因素進(jìn)一步將其分為極高危和非極高危 ASCVD,，重新使用 LDL-C 目標(biāo)值概念,，首要降脂目標(biāo)是 LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基礎(chǔ)上 LDL-C 水平仍高于 70 mg/dL（1.8 mmol/L）,，依次加用依折麥布和 PCSK9 抑制劑,。

雖然越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明進(jìn)一步降低 LDL-C 水平可帶來更大 ASCVD 獲益，新指南并未明確進(jìn)一步強(qiáng)化降低 LDL-C 即「lower is better」,。

• 對(duì)于非極高危且＞75 歲的 ASCVD 患者可考慮采用中-高強(qiáng)度他汀治療,。

• ≤ 75 歲的非極高危 ASCVD 患者和極高危 ASCVD 患者推薦首選高強(qiáng)度他汀治療,。

• 嚴(yán)重高膽固醇血癥患者（LDL-C ≥ 190 mg/dL(≥ 4.9 mmol/L)）

對(duì)于 20～75 歲嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥患者,，無需計(jì)算 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，直接開始高強(qiáng)度他汀治療,。

如果 LDL-C 下降不足 50% 或 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）,，可加用依折麥布治療。

如果他汀類藥物+依折麥布治療后 LDL-C 水平仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）,，且合并多種危險(xiǎn)因素,，可考慮使用 PCSK9 抑制劑。

• 無 ASCVD 的糖尿病患者

40～75 歲糖尿病患者,、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）,，無需計(jì)算 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，直接開始中等強(qiáng)度他汀治療,。

對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素或 50～75 歲糖尿病患者,，使用高強(qiáng)度他汀類藥物將 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的,。

一級(jí)預(yù)防

對(duì)于一級(jí)預(yù)防，新指南同樣推薦首先評(píng)估 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn),，并且細(xì)化了不同危險(xiǎn)分層的治療推薦,。對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者采用不同的治療策略。同時(shí),，指南還推薦對(duì)于臨界及中度風(fēng)險(xiǎn)人群采用風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CAC）以評(píng)估啟動(dòng)他汀治療的依據(jù),。

• 風(fēng)險(xiǎn)討論應(yīng)包括對(duì)主要 ASCVD 高危因素的評(píng)估、是否存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素,、生活方式改善和他汀類藥物治療的潛在益處,、潛在的不利影響和藥物間相互作用，并考慮他汀類藥物治療的費(fèi)用及患者的偏好和價(jià)值觀,。

• 特殊人群（如＞75 歲,、LDL-C?70～189 mg/dL (1.7-4.8 mmol/L) 的老年人）啟動(dòng)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療可能是合理的，當(dāng)合并多臟器疾病等情況,，可停用他汀,。

有關(guān)他汀類藥物安全性及副作用的推薦

1. 在使用他汀前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論，評(píng)估他汀類藥物治療凈獲益,、ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)潛在降低率,，及他汀類藥物潛在不良反應(yīng)（如他汀相關(guān)肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病等）,、藥物相互作用和安全性（I 類推薦）,；

2. 對(duì)于有他汀類相關(guān)肌肉癥狀 (SAMS) 的患者，應(yīng)全面評(píng)估非他汀類因素及其他潛在因素,。

• SAMS 不嚴(yán)重時(shí)建議重新評(píng)估并鼓勵(lì)通過改變給藥劑量,、改用其他他汀或聯(lián)合非他汀藥物治療達(dá)到 LDL-C 最大降低率；

• 嚴(yán)重 SAMS 推薦檢測(cè)肌酸激酶水平及評(píng)估肌肉癥狀（肌痛,、疲勞等）（I 類推薦）,；

3. 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加或新發(fā)糖尿病患者建議繼續(xù)他汀類藥物治療，同時(shí)堅(jiān)持改善生活方式（堅(jiān)持中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),、健康飲食,，適度減重）（I 類推薦）；

4. 在 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的慢性穩(wěn)定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病),，獲得轉(zhuǎn)氨酶水平 (ALT) 基線后使用他汀類藥物是合理的,，如果出現(xiàn)肝毒性癥狀，有理由檢測(cè) ALT,、AST,、TBil、ALP 等肝功能（I 類推薦）。

5. 對(duì)于接受他汀治療且存在 SAMS 患者,，不建議常規(guī)使用輔酶 Q10 治療（III 類推薦）,。

6. 不推薦接受他汀類藥物治療的患者常規(guī)進(jìn)行進(jìn)行肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶水平檢測(cè)（III 類推薦）,。

小結(jié)

新指南較2013版膽固醇實(shí)踐指南創(chuàng)新點(diǎn)：

1. 任何年齡段的高膽固醇都會(huì)增加ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn),，健康的生活方式應(yīng)貫穿終身；

2. 新版指南推薦一級(jí)/二級(jí)預(yù)防進(jìn)行更詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及討論,，并且細(xì)化了不同危險(xiǎn)分層的治療推薦,；

3. 增加風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分等作為評(píng)估他汀治療的依據(jù)；

4. 重新使用LDL-C目標(biāo)值概念,，首要降脂目標(biāo)是LDL-C下降幅度≥50%,，次要靶標(biāo)為LDL-C水平70 mg/dL（1.8mmol/L）。

新指南十大重點(diǎn)推薦建議：

1. 對(duì)所有人均強(qiáng)調(diào)終身保持心臟健康生活方式,。健康的生活方式可以減少所有年齡段 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn) ,，是 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低的基礎(chǔ)，是代謝綜合征的主要干預(yù)措施,；

2. 在臨床 ASCVD 患者中,，使用高強(qiáng)度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降低 LDL-C 水平，盡可能將 LDL-C 水平降低 ≥ 50%,；

3. 在極高危 ASCVD 患者中,，使用 70 mg/dl（1.8 mmol/L）的 LDL-C 閾值來考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀降膽固醇藥物；

4. 對(duì)于嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥者,，無需計(jì)算 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn),，直接開始高強(qiáng)度他汀類藥物治療。如果 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）,，加用依折麥布治療,，此時(shí)如 LDL-C 仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）且患者合并多種危險(xiǎn)因素，可考慮使用 PCSK9 抑制劑,；

5. 糖尿病,、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的 40-75 歲患者，無需計(jì)算 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn),，直接開始中等強(qiáng)度他汀類藥物治療,，對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素或 50-75 歲的患者，使用高強(qiáng)度他汀類藥物將 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的,；

6. 對(duì) 40~75 歲的成人一級(jí)預(yù)防時(shí)，應(yīng)在開始他汀類藥物治療之前進(jìn)行臨床醫(yī)生和患者間的溝通,，討論風(fēng)險(xiǎn)和獲益,；

7. 40~75 歲無糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn) ≥ 7.5%,，如果經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)討論認(rèn)為他汀治療有益,，則開始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；

8. 40~75 歲無糖尿病成年人,，10 年風(fēng)險(xiǎn)在 7.5%～19.9%（中度風(fēng)險(xiǎn)）,，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素有助于判斷是否開始他汀類藥物治療；在 10 年風(fēng)險(xiǎn)為 5%～7.5%（臨界風(fēng)險(xiǎn)）的人群中,，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素可能支持他汀類藥物治療,；

9. 40~75 歲無糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中,，10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn) ≥ 7.5%～19.9%,，如果是否應(yīng)用他汀類藥物治療不確定時(shí)，可考慮測(cè)量 CAC,；

10. 在開始他汀使用或調(diào)整劑量后,，應(yīng)在 4～12 周后復(fù)查血脂，評(píng)估藥物和生活方式改變對(duì)該患者的效果和 LDL-C 下降的程度,，之后根據(jù)需要每 3～12 個(gè)月復(fù)查一次,。