肺栓塞（pulmonary embolism,，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,，PTE）、脂肪栓塞綜合征,、羊水栓塞,、空氣栓塞等。PTE 是肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型,，與下肢深靜脈血栓 DVT（deep venous thrombosis）合稱為靜脈血栓栓塞癥 VTE（venous thromboembolism）,。
2018 年中華醫(yī)學(xué)雜志第 14 期第 98 卷發(fā)表了《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》（ 以下 簡(jiǎn)稱《指南》）?，梳理指南更新要點(diǎn)如下：
一,、指南的方法學(xué)特點(diǎn)
本指南編寫(xiě)證據(jù)和推薦意見(jiàn)的評(píng)價(jià)方法采用 GRADE 分級(jí),，首次將歐美指南的格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，對(duì)于肺栓塞的流行病學(xué),、發(fā)病機(jī)制,、藥物使用方法等內(nèi)容作了詳細(xì)闡述，對(duì)于臨床調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)應(yīng)的提出了推薦意見(jiàn),。
二,、 PTE 的診斷策略，更貼近于臨床
整個(gè)過(guò)程按照「疑診—確診—求因—治療」進(jìn)行,，一旦確診后,，「求因」和「治療」的過(guò)程可以同時(shí)進(jìn)行,。
臨床上，對(duì)于高度懷疑 PTE 的患者做出疑診,，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查,、影像學(xué)檢查及超聲檢查以輔助確定診斷。確定 PTE 診斷后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果確定患者危險(xiǎn)分層,，結(jié)合患者一般身體情況制定對(duì)應(yīng)的治療方案,。最后，仍要關(guān)注病因?qū)W檢查,，篩查患者靜脈血栓栓塞癥的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,，并同時(shí)針對(duì)于危險(xiǎn)因素進(jìn)一步輔助制定治療方案和療程。
利用評(píng)分量表和輔助檢查判斷 PTE 的可能性：
來(lái)源：《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》解讀——診斷策略推薦
D- 二聚體是 PTE 診斷過(guò)程中常用的檢驗(yàn)指標(biāo)：
來(lái)源：《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》解讀——診斷策略推薦
《指南》強(qiáng)調(diào)根據(jù) PTE 是否合并低血壓或者休克,，選擇不同的診斷策略：
來(lái)源：《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》解讀——診斷策略推薦
三,、重視 DVT 在急性 PTE 診斷和處理中的價(jià)值
DVT 與 PTE 實(shí)質(zhì)是一種疾病過(guò)程在不同部位，不同階段的表現(xiàn),。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PTE 疑診患者,，若如無(wú)條件或不適合行 CTPA 檢查，建議行肢體加壓超聲,，如發(fā)現(xiàn) DVT 的證據(jù),，則 VTE 診斷成立，并可啟動(dòng)治療【2C】,；在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷【2C】,。這一推薦意見(jiàn)貼近臨床實(shí)際，對(duì)于 ICU 患者,、術(shù)后臥床患者,、長(zhǎng)期制動(dòng)患者、妊娠期及產(chǎn)褥期等這部分特殊人群尤為適用,。
四,、強(qiáng)調(diào)「求因」在臨床處理中的價(jià)值
臨床中要重視 PTE 病因的探尋，求因不僅是對(duì) DVT 的探尋,，還包括對(duì)某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的 VTE 危險(xiǎn)因素,。對(duì)于臨床中確診為 PTE，規(guī)律抗凝療效不佳,、抗凝結(jié)束后復(fù)發(fā),、血栓年齡＜50 歲,，少見(jiàn)的栓塞部位等特殊患者,，應(yīng)格外重視求因相關(guān)檢查。
VTE 發(fā)病危險(xiǎn)因素
五,、增加了直接口服抗凝藥物（?DOACs） 在 PTE 治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見(jiàn)
一旦確診急性 PTE,，如果沒(méi)有抗凝禁忌,，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】
急性 PTE，初始抗凝推薦選用 LMWH,、UFH,、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】
急性 PTE,，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝,，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物 24 h 內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié) INR 目標(biāo)值為 2.0～3.0, 達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】
急性 PTE,，若選用利伐沙班或阿哌沙班,，在使用初始期需給予負(fù)荷量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班,，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少 5d【1B】
DOACs 的在 PTE 中的用法
六,、明確推薦半量溶栓方案
低劑量溶栓(50 mg rt-PA)與 FDA 推薦劑量(100 mg rt-PA)相比療效相似，而安全性更好,，因此推薦半量溶栓方案,。
急性高危肺栓塞，如無(wú)溶栓禁忌,，推薦溶栓治療【1B】,。急性非高危 PTE 患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】,。
急性 PTE 應(yīng)用溶栓藥物,，建議 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 萬(wàn) U/Kg 或重組鏈激酶 150 萬(wàn) U,，2 h 持續(xù)靜脈滴注【2B】,。
七、對(duì)特殊情況下肺栓塞的處理提出了指導(dǎo)性建議
對(duì)于妊娠合并肺栓塞的診斷和處理,、惡性腫瘤合并 PTE,、PTE 合并活動(dòng)性出血、圍手術(shù)期 PTE 和 PTE 合并右心血栓,、血小板減少合并 PTE 等復(fù)雜情況根據(jù)臨床實(shí)際情況指出了推薦意見(jiàn),。
八、強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性
VTE 是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,，形勢(shì)嚴(yán)峻,。早期識(shí)別高危患者,，及早進(jìn)行預(yù)防,，可以明顯降低院內(nèi) VTE 的發(fā)生率。強(qiáng)調(diào) VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，提出了預(yù)防措施,，對(duì)于內(nèi)外科 VTE 患者要注意隨訪疾病轉(zhuǎn)歸情況,。指南針對(duì)各個(gè)方面都提出了切合臨床，行之有效的推薦意見(jiàn),。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組. 肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2018(14).
[2]首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 龔娟妮《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》解讀——診斷策略推薦
