肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,，PTE）、脂肪栓塞綜合征,、羊水栓塞,、空氣栓塞等。PTE 是肺栓塞的最常見類型,，與下肢深靜脈血栓 DVT（deep venous thrombosis）合稱為靜脈血栓栓塞癥 VTE（venous thromboembolism）,。
2018 年中華醫(yī)學雜志第 14 期第 98 卷發(fā)表了《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》（ 以下 簡稱《指南》）?，梳理指南更新要點如下：
一,、指南的方法學特點
本指南編寫證據(jù)和推薦意見的評價方法采用 GRADE 分級,，首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結合起來,，對于肺栓塞的流行病學、發(fā)病機制,、藥物使用方法等內容作了詳細闡述,，對于臨床調研中發(fā)現(xiàn)的問題對應的提出了推薦意見。
二,、 PTE 的診斷策略,，更貼近于臨床
整個過程按照「疑診—確診—求因—治療」進行，一旦確診后,，「求因」和「治療」的過程可以同時進行,。
臨床上，對于高度懷疑 PTE 的患者做出疑診,，選擇適當?shù)膶嶒炇覚z查、影像學檢查及超聲檢查以輔助確定診斷,。確定 PTE 診斷后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果確定患者危險分層,，結合患者一般身體情況制定對應的治療方案。最后,，仍要關注病因學檢查,，篩查患者靜脈血栓栓塞癥的常見危險因素，并同時針對于危險因素進一步輔助制定治療方案和療程,。
利用評分量表和輔助檢查判斷 PTE 的可能性：
來源：《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》解讀——診斷策略推薦
D- 二聚體是 PTE 診斷過程中常用的檢驗指標：
來源：《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》解讀——診斷策略推薦
《指南》強調根據(jù) PTE 是否合并低血壓或者休克,，選擇不同的診斷策略：
來源：《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》解讀——診斷策略推薦
三、重視 DVT 在急性 PTE 診斷和處理中的價值
DVT 與 PTE 實質是一種疾病過程在不同部位,，不同階段的表現(xiàn),。血流動力學不穩(wěn)定的 PTE 疑診患者，若如無條件或不適合行 CTPA 檢查,，建議行肢體加壓超聲,，如發(fā)現(xiàn) DVT 的證據(jù)，則 VTE 診斷成立,，并可啟動治療【2C】,；在臨床情況穩(wěn)定后行相關檢查明確診斷【2C】。這一推薦意見貼近臨床實際,，對于 ICU 患者,、術后臥床患者、長期制動患者,、妊娠期及產褥期等這部分特殊人群尤為適用,。
四、強調「求因」在臨床處理中的價值
臨床中要重視 PTE 病因的探尋，求因不僅是對 DVT 的探尋,，還包括對某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的 VTE 危險因素,。對于臨床中確診為 PTE，規(guī)律抗凝療效不佳,、抗凝結束后復發(fā),、血栓年齡＜50 歲，少見的栓塞部位等特殊患者,，應格外重視求因相關檢查,。
VTE 發(fā)病危險因素
五、增加了直接口服抗凝藥物（?DOACs） 在 PTE 治療和預防中的循證醫(yī)學證據(jù)和相關推薦意見
一旦確診急性 PTE,，如果沒有抗凝禁忌,，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】
急性 PTE，初始抗凝推薦選用 LMWH,、UFH,、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】
急性 PTE,，若選擇華法林長期抗凝,，推薦在應用胃腸外抗凝藥物 24 h 內重疊華法林，調節(jié) INR 目標值為 2.0～3.0, 達標后停用胃腸外抗凝【1B】
急性 PTE,，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初始期需給予負荷量,；若選擇達比加群或者依度沙班,，應先給予胃腸外抗凝藥物至少 5d【1B】
DOACs 的在 PTE 中的用法
六、明確推薦半量溶栓方案
低劑量溶栓(50 mg rt-PA)與 FDA 推薦劑量(100 mg rt-PA)相比療效相似,，而安全性更好,，因此推薦半量溶栓方案。
急性高危肺栓塞,，如無溶栓禁忌,，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危 PTE 患者,，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】,。
急性 PTE 應用溶栓藥物，建議 rt-PA 50 mg,、尿激酶 2 萬 U/Kg 或重組鏈激酶 150 萬 U,，2 h 持續(xù)靜脈滴注【2B】。
七,、對特殊情況下肺栓塞的處理提出了指導性建議
對于妊娠合并肺栓塞的診斷和處理,、惡性腫瘤合并 PTE、PTE 合并活動性出血、圍手術期 PTE 和 PTE 合并右心血栓,、血小板減少合并 PTE 等復雜情況根據(jù)臨床實際情況指出了推薦意見,。
八、強調預防的重要性
VTE 是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因,，形勢嚴峻,。早期識別高危患者,，及早進行預防,，可以明顯降低院內 VTE 的發(fā)生率。強調 VTE 風險評估和出血風險評估,，提出了預防措施,，對于內外科 VTE 患者要注意隨訪疾病轉歸情況。指南針對各個方面都提出了切合臨床,，行之有效的推薦意見,。
參考文獻：
[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組. 肺血栓栓塞癥診治與預防指南 [J]. 中華醫(yī)學雜志, 2018(14).
[2]首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 龔娟妮《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》解讀——診斷策略推薦
