心衰的病因差異很大,，原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外,，非心血管疾病尤其是代謝性疾病也可導(dǎo)致心衰,，識別這些病因、盡早采取相應(yīng)治療,，往往可以有效逆轉(zhuǎn)甚至治愈,。
近期，我科成功診治一例罕見長時(shí)間嚴(yán)重心力衰竭合并肺部感染患者,，以期引大家注意,。
病例情況
女性，68 歲,，因「活動(dòng)后胸悶,、氣短 3 年，加重 10 天」入院,。
近 3 年來活動(dòng)后胸悶,、氣短，耐力逐漸下降,，伴精神倦怠,、易出汗、便秘,、食欲不振,。入院前 10 天，感冒后胸悶,、氣短加重伴咳嗽,、咳痰，量少,，間斷低熱,，低于 38.0℃，夜間不能平臥,，急診入我科,。
即往史：無高血壓,、糖尿病、腦血管疾病病史,。
查體：呼吸稍促,，半臥位，雙肺呼吸音粗,，肺底可聞及少許濕性啰音,，心界稍大，雙下肢輕度水腫,。
輔助檢查
DR：兩肺紋理增粗紊亂,，心影增大；
電解質(zhì)低鉀,、低鈣及高磷：K+：2.6 mmol/L（正常值：3.5-5.5 mmol/L）,，血清 Ca2+：1.0 mmol/L（正常值：2.25---2.75 mmol/L），血磷：3.0 mmol/L（0.97-1.61 mmol/L）,；血 Mg2+正常范圍：1.02 mmol/L（正常值：0.8-1.2 mmol/L）,；
BNP：25351.16ng/L 升高（正常值：<35ng/L）；
D-dimer 稍高：1.13 mg/L（正常值：0-0. 55 mg/L）,；
肌鈣蛋白稍高：Troponin I：0.07ng/（正常值：0-0.1 ng/ml）,；
心肌酶譜升高：肌酸激酶：1721.0U/L，肌酸激酶同工酶：?58.0U/L,，乳酸脫氫酶：764.0U/L,；
血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高：白細(xì)胞:?12.9*109/L，中性粒細(xì)胞及百分比：10.4?*109/L,，?80.1%；
尿,、便常規(guī),，肝、腎功能,、血脂,、凝血四項(xiàng)及腎功能正常；
心電圖（圖 1）：ST 段及 QT 明顯延長,，「特征性」ST 段「平坦」延長,，P 波與 T 波融合，QT/QTc = 600/660ms,。
心臟超聲：左室增大伴運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低：EDD 55 mm,，EF 37.2%；? ? ? ?
圖 1：外院心電圖
初步診斷：1. 冠狀動(dòng)脈性心臟病 急性非 ST 段抬高型心肌梗死 killip 2 級 2. 肺部感染 3. 電解質(zhì)代謝紊亂 低鉀血癥 低鈣血癥 QT 間期延長,。
給予相應(yīng)處理及抗感染治療,。
病情變化：入院第二天，突發(fā)呼吸困難，存在急性左心衰,、高熱伴腎功異常,、嚴(yán)重低氧。
復(fù)查電解質(zhì)報(bào)告危急值：鈣：1.26 mmol/L,；測量血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)：束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau 征）陽性（持續(xù)性雙上肢張力痙攣,，圖 2）；
追問患者病史,，以往多次家中測量血壓上肢出現(xiàn)手抽搐,，支持嚴(yán)重低鈣血癥，復(fù)查心電圖如下,，同入院心電圖存在特征性「特征性」ST 段「平坦」延長及 QT 延長,，P 波與 T 波融合（圖 3）；
圖 2. Trousseau 征
圖 3. 住院復(fù)查心電圖
經(jīng)科內(nèi)討論及內(nèi)分泌會診后,，積極完善檢查,，CT：甲狀腺雙側(cè)葉鈣化灶；甲狀旁腺超聲：右側(cè)甲狀旁腺下極低回聲團(tuán),。甲狀旁腺激素：0.5 pg/ml( 11–54 pg/ml),；內(nèi)分泌九項(xiàng)、皮質(zhì)醇節(jié)律,、抗核抗體,、抗雙鏈 DNA 抗體、甲狀腺抗體均陰性,。
修正診斷：1. 甲狀旁腺功能減低（特發(fā)性）：低鉀,、低鈣、高磷血癥 心功能Ⅳ 級 2. 肺部感染 I 型呼吸衰竭,。
治療
1. 葡萄糖酸鈣連續(xù)靜脈泵入 0.3Meq/min（5 支/天）,，并監(jiān)測血清鈣水平，后續(xù)（第二天）口服維 D 鈣聯(lián)合骨化三醇促進(jìn)鈣質(zhì)吸收,；
2. 頭孢孟多聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,、茶堿類解痙平喘；
3. 阿司匹林抗血小板,、美托洛爾控制心室率及利尿減輕心臟負(fù)荷等治療,；
住院期間各種參數(shù)變化如下圖所示（圖 4），病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn),，心功能明顯改善,，住院 20 天，出院前復(fù)查心臟超聲提示左房稍大（3.8 cm）,，左室結(jié)構(gòu)及心功能恢復(fù)正常（EDD：4.6 cm,，EF 61%）,，二尖瓣少量返流；心電圖：QT/QTc 明顯縮短：488/527ms（圖 5）,。出院半年電話隨訪：現(xiàn)患者服用鈣片,、穩(wěn)心顆粒及美托洛爾，當(dāng)?shù)夭樾呐K超聲未見異常,，未見再次 抽搐,、出汗等癥。
圖 4. 住院期間各種參數(shù)變化
圖 5. 出院時(shí)心電圖：ST 段及 QT 間期明顯縮短,，QT/QTc:588/527ms
討論及診治體會
1. 甲狀旁腺功能減退,、低鈣血癥與心肌受損機(jī)制如何？
主要造成心肌收縮力減低及心律失常
（1）PTH 與心肌細(xì)胞膜上受體結(jié)合,，激活腺苷酸環(huán)化酶,，在?Mg2+? 條件下，ATP 轉(zhuǎn)變?yōu)?cAMP 并使無活性蛋白激酶激活,，進(jìn)而激活磷酸化酶,，引起心肌細(xì)胞通透性改變，Ca2+? 進(jìn)入心肌細(xì)胞,，增強(qiáng)興奮-收縮偶聯(lián),，增強(qiáng)心肌收縮力；增加心肌內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放：與異丙腎上腺素,、苯腎上腺素等具有協(xié)同作用,；甲狀旁腺激素降低可導(dǎo)致正性變力、變時(shí)減弱,。
（2）鈣離子作為第二信使參與了心肌細(xì)胞膜興奮時(shí)鈣離子內(nèi)流-肌漿網(wǎng)釋放鈣離子過程,，鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合觸發(fā)心肌細(xì)胞收縮的整個(gè)過程，血漿鈣離子長時(shí)間降低,，引發(fā)心力衰竭,，再者，低鈣血癥增加腎鈉的再吸收,，導(dǎo)致液體滯留；
（3）心肌細(xì)胞膜內(nèi)外鈣離子濃度差減小,，鈣離子內(nèi)流減慢,，電位平臺期 ST 段及 QT 間期延長，T 波平坦或倒置,，一般不引起心律失常,，重度低鈣合并低鉀可出現(xiàn) T 波電交替以及誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsades de pointes）、傳導(dǎo)阻滯甚至室顫死亡,，當(dāng)血鈣恢復(fù)后,，ST 段很快恢復(fù)正常,。ST 段平直延長均與鈣離子通道功能和結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，需要和先天性 Long-QT 3（圖 6）,、long QT 8（Timothy Syndrom）（圖 7）鑒別：
圖 6. 先天性 Long-QT 3
圖 7. 先天性 long QT 8,，功能性 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，T 波電交替 (TWA)（來源：Yuanfeng Gao, et al.?Inhibition of Late Sodium Current by Mexiletine A Novel Pharmotherapeutical Approach in Timothy Syndrome.）
2. 甲狀旁腺功能減退性心臟病的診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)如何,？
甲狀旁腺功能減退性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）甲狀旁腺功能減退診斷明確,，且長期未獲有效治療；
（2）隱匿出現(xiàn)心臟增大及充血性心力衰竭,，心電圖提示 ST 段及 QT 間期延長,；
（3）有效控制甲狀旁腺功能減退后心力衰竭癥狀得以糾正；
（4）排除引起心肌病的其他病因：高?；颊吖诿}造影檢查除外冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。??
附加知識：如何明確診斷甲狀旁腺功能減退
甲狀旁腺功能減退（Hypoparathyroidism）：甲狀旁腺激素 ( PTH) 分泌過少而引起一組臨床綜合征,，存在低鈣,、高磷、血清免疫活性 PTH( iPTH) 減少甚至測不到伴有低鈣引起神經(jīng)肌肉興奮性增高（煩躁,、易激惹,、抑郁或精神異常），長期嚴(yán)重低鈣造成心臟擴(kuò)大出現(xiàn)心力衰竭,。甲狀旁腺功能減退可分為三類：
（1）全甲狀腺切除術(shù)后：最常見,，容易識別，20%-30% 可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲旁減,，約 3% 會出現(xiàn)永久性甲旁減,，此類患者多數(shù)不易漏診或誤診。
（2）特發(fā)性甲旁減：與自身免疫性因素有關(guān),，嚴(yán)重低鈣易被忽視造或成誤診漏診,。此患者無手術(shù)史，三年來,，精神倦怠,、易出汗伴便秘、食欲不振等典型病史,，查體可見 Trousseau 征陽性（持續(xù)性雙上肢張力痙攣）,；血鈣嚴(yán)重降低：1.0 mmol/l 并甲狀旁腺激素水平升高：0.5 pg/ml( 11–54 pg/ml)，經(jīng)補(bǔ)鈣等綜合治療心衰迅速好轉(zhuǎn)可明確此類,。
（3）假性甲旁減：遺傳性因素,，非常罕見。
甲狀旁腺功能減退診斷流程與評估：
首先：血清嚴(yán)重低鈣并血磷升高,，血漿蛋白正常范圍,，進(jìn)一步排除腎功能衰竭,，明確血 PTH 降低，如正常范圍,，也不能排除,。因此，對于低鈣血癥患者按照以下流程進(jìn)行評估可使多數(shù)患者得到正確診斷及治療（圖 8）,。
圖 8. 甲狀旁腺減退癥及假性甲狀旁腺減退癥診療流程（來源：甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南,，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。HP：甲狀旁腺功能減退癥,；PHP：假性甲狀旁腺功能減退癥,；PTH：甲狀旁腺素；250 HD：25 羥維生素 D）
3. 甲狀旁腺功能減退性心臟病治療及預(yù)后如何,？
治療流程圖如下（圖 9）
少見的幾類不用激素替代治療的內(nèi)分泌疾病之一,，需終生補(bǔ)鈣和隨訪。
甲狀旁腺激素：美國指南推薦補(bǔ)充,，似乎有效地控制血漿鈣水平,，缺乏證據(jù)指南不推薦；
規(guī)范化終生補(bǔ)鈣和 1-羥基維生素 D3（骨化三醇）,；
門診隨訪：注意血鈣和磷水平平衡,，防止高鈣血癥及高鈣性腎、血管損傷發(fā)生,；同時(shí)服用 ACEI,、倍他受體阻斷劑及螺內(nèi)酯等藥物；
來源：歐洲內(nèi)分泌學(xué)會：成人慢性甲狀腺功能減退治療指南
要點(diǎn)總結(jié)
引起臨床醫(yī)師對甲狀旁腺功能減退癥引起低鈣性心肌病注意：
（1）甲狀旁腺功能減退引起持續(xù)低鈣血癥是「罕見」「可逆」性擴(kuò)張型心肌病,，鈣離子水平恢復(fù),，心臟功能可快速改善，在心力衰竭鑒別診斷中引起注意,；
（2）甲狀旁腺切除術(shù)后,、放療后、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)饑餓性骨綜合征為最常見病因,，原發(fā)自身免疫基礎(chǔ)或基因突變引起少見,，可發(fā)現(xiàn)骨骼畸形；
（3）臨床表現(xiàn)可變性大,，與低鈣血癥嚴(yán)重程度成正比,；癥狀輕微且隱匿，表現(xiàn)為多汗,、乏力及焦慮,，臨床醫(yī)生往往「視而不見」,，存在低鈣血癥相關(guān)手足搐動(dòng),、喉痙攣與癲癇發(fā)作,、嚴(yán)重心力衰竭合并感染及多臟器功能衰竭和室性心律失常，預(yù)示著病情嚴(yán)重預(yù)后不佳,；
（4）其他類型擴(kuò)張性心肌病,，長時(shí)間使用利尿劑或者營養(yǎng)差等原因合并低鈣血癥，可促進(jìn)心力衰竭進(jìn)展,。
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