「強(qiáng)心、利尿,、擴(kuò)血管,，鎮(zhèn)靜、吸氧,、腳下垂」,，實(shí)習(xí)醫(yī)師都可以把急性左心衰的搶救口訣倒背如流。當(dāng)值班遇見(jiàn)一例急性左心衰的患者,，你是否真能快速準(zhǔn)確地做出診斷？當(dāng)患者的血氧飽和度已經(jīng)低至 35%,，如何著手搶救,？
病例介紹
患者女，76 歲,，入院診斷「ANCA 相關(guān)性小血管炎,、慢性腎臟病 5 期」?；颊呷朐簳r(shí)雙下肢水腫,，尿量 400-500 ml/d，Scr 400-500umol/L,，BNP 1063pg/ml（參考值<100pg/ml）,。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治療,。
入院第 5 天的晨起 7 點(diǎn),，患者突發(fā)憋氣，伴咳嗽、咳痰,，痰中帶血,。查體：BP 202/115 mmHg，HR 123bpm,，SpO2 78%,，RR 30bpm。神志清楚,；雙肺可聞及明顯的吸氣相濕啰音和呼氣相哮鳴音,；心律齊，未聞及明顯雜音,；腹軟,；雙下肢水腫。心電圖示「竇性心動(dòng)過(guò)速伴頻發(fā)室上性早搏,，未見(jiàn) ST-T 段改變」,。查體過(guò)程中，患者開(kāi)始躁動(dòng)不安,，大汗,，SpO2 波動(dòng)在 70%-80%，HR 波動(dòng)在 120-140bpm,。病情緊急,，診斷是什么？
老年透析患者,，突發(fā)憋氣,、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（但此患者并不典型）,，伴血氧飽和度下降,、心率增快、血壓升高,，查體可聞及明顯濕羅音和哮鳴音,。相信很多同道能夠快速和準(zhǔn)確地做出「急性左心衰」的診斷?；颊哐躏柡投认陆抵?70%-80%,，已經(jīng)面臨生命危險(xiǎn)，如何爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救,？
搶救經(jīng)過(guò)
立即抬高床頭,，將患者由平臥位調(diào)整為坐位；儲(chǔ)氧面罩吸氧,，同時(shí)聯(lián)系設(shè)備科借無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),。立即予患者靜推呋塞米 40 mg，皮下注射嗎啡 3 mg，泵點(diǎn)異舒吉注射液（硝酸異山梨酯注射液）,?；颊哐獕汉芨撸?1-2 min 根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整異舒吉微量泵劑量,。心電監(jiān)護(hù),，聯(lián)系床旁胸片，急查血常規(guī),、生化+心肌酶+BNP,、凝血全項(xiàng)、血?dú)夥治觥?/p>
在搶救過(guò)程中,，患者氧合不能維持,，吸氧 10L/min（儲(chǔ)氧面罩）的情況下，血氧飽和度降至 35%,，同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)一過(guò)性喪失,。立即予簡(jiǎn)易呼吸裝置（507 氣囊）輔助通氣，聯(lián)系麻醉科同事緊急氣管插管,。
經(jīng)過(guò) 507 呼吸裝置輔助通氣,，患者血氧飽和度上升至 80%%，同時(shí)意識(shí)恢復(fù),。
麻醉科同事也及時(shí)趕來(lái),，氣管插管還是不插管？
由于患者血氧飽和度已經(jīng)上升,，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)也及時(shí)到位,，暫時(shí)未行氣管插管。
予患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：S/T 模式,，IPAP 18 cmH20,，EPAP 10 cmH20，f 12bpm,。異舒吉已加量至 16 ml/h = 16 mg/h，但血壓仍 170-190/100-110 mmHg,，予聯(lián)合泵點(diǎn)硝普鈉注射液,，硝普鈉逐漸加量至 6 ml/h = 60ug/min。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后,，患者仍有明顯哮鳴音,，考慮存在氣道痙攣，予靜點(diǎn)氨茶堿 0.125 g 緩解氣道痙攣,。
經(jīng)歷了近 1 個(gè)小時(shí)的搶救：吸氧,，體位，呋塞米利尿，嗎啡鎮(zhèn)靜和擴(kuò)張血管,，硝酸異山梨酯擴(kuò)張靜脈,，硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)、靜脈,，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)提供呼氣末正壓支持（EPAP/PEEP）,，氨茶堿緩解氣道痙攣?；颊弑餁鉁p輕,，不再躁動(dòng)。心電監(jiān)護(hù)：BP 140-150/80-100 mmHg,，HR 90-110bpm,，SpO2 88%-94%，RR 20-25bpm,。
后續(xù)診治
床旁胸片：肺部感染合并心功能不全,。
檢驗(yàn)：BNP 3610ng/ml↑，Scr 432 mmol/L↑,，K 4.07 mmol/L,， cTnI 0.079 ug/L（0-0.03）↑，CRP 22.40 mg/L↑,，Hb 88 g/L↓,，D-dimer2.61 mg/L↑。
考慮心衰的誘因?yàn)椋悍尾扛腥?、容量?fù)荷,。
經(jīng)充分的抗感染治療以及 CRRT 超濾脫水，患者目前生命體征平穩(wěn),，已經(jīng)脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,。
搶救心得
對(duì)于急性心力衰竭患者， ESC 心衰指南和中國(guó)心衰指南均推薦根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),，即有無(wú)「淤血」（濕 vs 干）,、有無(wú)「外周低灌注」（冷 vs 暖）進(jìn)行分型?！笣窀衫渑古R床分型簡(jiǎn)潔,，與血流動(dòng)力學(xué)想對(duì)應(yīng)，便于快速應(yīng)用,。
ESC 指南提到,，95% 的急性心衰患者均存在不同程度的淤血表現(xiàn)。因此臨床上最常見(jiàn)的急性心力衰竭類(lèi)型多為「濕而暖」或者「濕而冷」,。同時(shí),，急性左心衰患者常表現(xiàn)為收縮壓正常（90-140 mmHg）和收縮壓升高（>140 mmHg）,，只有少數(shù)（約 5%）表現(xiàn)為收縮壓降低（<90 mmHg）。低血壓性急性心力衰竭與預(yù)后不良相關(guān),，特別是同時(shí)存在低灌注,。相較于「濕而冷」，我們?cè)谂R床上更多遇見(jiàn)的是「濕而暖」急性心力衰竭,；但是「濕而冷」心力衰竭預(yù)后更差,。治療策略流程圖見(jiàn)表 1 。
表 1 不同臨床分型的急性心衰患者治療策略流程圖（2017 中國(guó)指南）
該患者大汗,、濕啰音,、水腫，有「淤血」,，為「濕」,；血壓升高，無(wú)「外周低灌注」,，為「暖」,。「濕而暖」,，因此主要的治療策略為呼吸支持,、利尿劑、血管擴(kuò)張劑,。搶救策略基本與指南一致,。
筆者在值大內(nèi)科住院總夜班期間搶救過(guò)多例急性左心衰的患者，在此分享一些自己的淺見(jiàn),。如有不當(dāng)之處,，也歡迎同道指正。
1. 急性左心衰的搶救務(wù)必爭(zhēng)分奪秒,，用藥不要瞻前顧后,，猶猶豫豫。
對(duì)于病情較輕的急性左心衰患者,，也許僅體位,、吸氧、利尿劑就可以減輕肺水腫,、緩解癥狀,；但是對(duì)于病情兇險(xiǎn)的急性左心衰患者，死亡率很高,，病情進(jìn)展非常快,，不要試圖認(rèn)為僅單使用利尿劑就可以有效緩解肺水腫,，一定要迅速地聯(lián)合使用多種治療措施,，甚至面臨氣管插管。
個(gè)人認(rèn)為,，嗎啡,、硝普鈉、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是治療危重急性左心衰的三大神器,！搶救危重的急性左心衰患者,，這三大神器一定要及時(shí)出現(xiàn)在腦子里，并能夠正確地使用,。
2. 血管活性藥物要及時(shí)調(diào)整劑量,。
搶救急性左心衰患者，不是泵點(diǎn)上硝普鈉或者硝酸酯類(lèi)等血管活性藥物就萬(wàn)事大吉了,，一定要快速地調(diào)整其至有效劑量,。我們經(jīng)常被告知血管活性藥物要小劑量起始，緩慢加量,。
但是,，對(duì)于兇險(xiǎn)的急性左心衰，這個(gè)過(guò)程一定要快,，一定要快,，一定要快！
我們根據(jù)患者的癥狀和血壓,，每幾分鐘甚至每 1 min 就要調(diào)整劑量,。比如該患者，我們?cè)?5-10 min 內(nèi)就將其異舒吉的用量加量至 16 ml/h = 16 mg/h,，硝普鈉的用量加量至 6 ml/h = 60ug/min,，就是為了迅速降低其心臟前、后負(fù)荷,。當(dāng)然,，迅速加量的同時(shí)，我們也要根據(jù)血壓及時(shí)減量,；如果病人血壓已經(jīng)明顯下降了,，及時(shí)減量，避免醫(yī)源性的低灌注事件,。
3. 識(shí)別并正確處理急性左心衰的可逆誘因和病因,。
對(duì)于本例患者，感染和容量是其急性左心衰的誘因,，因此充分的抗感染治療以及透析治療非常重要,。筆者在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室也遇見(jiàn)過(guò)多例以急性左心衰起病的急性心梗患者,；對(duì)于這些患者,，更重要的則是開(kāi)通血管,、行血運(yùn)重建治療。對(duì)于快速心室率房顫誘發(fā)的心力衰竭,，最重要的則是復(fù)律或者控制心室率,。因此，對(duì)于急性心力衰竭的患者,，一定還要重視誘因和病因的治療,。
附急性心衰的藥物治療指南推薦
（一）基本處理
1. 體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂,，以減少靜脈回流,。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位,，兩下肢下垂,，保持此體位 10-20 min，可使肺血容量降低約 25%,。注意：?jiǎn)渭冏欢轮幌麓故找娌淮蟆?/p>
2. 吸氧：氧療適用于呼吸困難伴低氧血癥的患者,。常規(guī)氧療效果不滿意，盡快適應(yīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（IB）,。經(jīng)積極治療病情仍惡化或者不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣,，應(yīng)氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣（IC）,。
無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP,、BiPAP）可以增加肺泡內(nèi)壓，既可以加強(qiáng)氣體交換,，又可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透,。
3. 鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱炔粌H可以鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)帶來(lái)的額外心臟負(fù)荷,；同時(shí)也具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷,。但指南提到目前尚無(wú)證據(jù)表明嗎啡能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用,。
4. 快速利尿：利尿劑是慢性心力衰竭的治療基石,。95% 的急性心力衰竭，也存在有不同程度的容量負(fù)荷,，因此利尿劑也具有重要的地位,。急性左心衰時(shí)，需靜脈使用利尿劑,，除利尿作用外,，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解,。
5. 氨茶堿：解除支氣管痙攣,，并有一定的增強(qiáng)心力收縮,、擴(kuò)張外周血管作用，同時(shí)還可以增加腎臟血流與利尿作用,。但其會(huì)增加心臟耗氧量，急性心梗及心肌缺血患者不宜使用,。
（二）血管活性藥物：
1. 血管擴(kuò)張藥：
（1）硝普鈉：擴(kuò)張靜、動(dòng)脈,，降低心臟前,、后負(fù)荷,。
（2）硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油,、硝酸異山梨酯等。擴(kuò)張小靜脈,，降低回心血量,，降低心臟前負(fù)荷,。大劑量時(shí)也可以擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷,。
（3）α受體拮抗劑：烏拉地爾等,，降低心臟后負(fù)荷。
（4）新活素：重組人 BNP,，具有擴(kuò)張靜脈,、動(dòng)脈、冠脈,，降低前,、后負(fù)荷，增加心排量,，增加鈉鹽排泄,，抑制 RAS 系統(tǒng)和交感系統(tǒng)。
2. 正性肌力藥物：
（1）洋地黃類(lèi)藥物：適合用于快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴心室收縮功能不全的患者,。
（2）多巴胺/多巴酚丁胺：兒茶酚胺類(lèi)藥物,。小劑量可增加腎血管量，大劑量可增加心肌收縮力和心輸出量,。
（3）米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑,。正性肌力以及降低外周阻力,。
（4）左西孟旦：新型鈣增敏劑。增加心肌收縮力而不增加心肌耗氧量,，并能改善舒張功能,。
參考文獻(xiàn)：
1. 葛均波, 徐永建. 內(nèi)科學(xué). 第 8 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013.
2. 中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）.
3. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
