在臨床工作中,，我們經(jīng)常會碰到呼吸困難的患者,。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病,、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（通常稱為心源性哮喘）等,。
疾病不同，處理方案可能截然不同,，比如說,，心源性哮喘時嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導致的,，而是由支氣管哮喘引起,，那嗎啡可能就是致命的。腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的,，但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此,，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義,。
發(fā)病機制
支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞,、T 淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關(guān)，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限,，并引起反復發(fā)作性的喘息,、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,，常在夜間和（或）清晨發(fā)作,、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,。
心源性哮喘,，又稱心源性喘息, 即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時,，舒張末壓增高,，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高,，使肺毛細血管壓升高,，導致肺淤血、肺水腫,，從而引起呼吸困難,，呼吸增快可達每分鐘 30～40 次,，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」,。
從概念上可以看出,，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變,，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn),，但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難,，肺部聽診有哮鳴音,，然而，處理不當可能會危及患者生命,。那么,，如何鑒別呢？
鑒別要點
1. 病史
心源性哮喘多見于中老年患者,，一般有高血壓,、冠心病、風濕性心臟病,、先天性心臟病,、二尖瓣狹窄、擴張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者,；而支氣管哮喘多有兒童或青少年時期起病史,、有家族或個人對花粉、皮毛,、物理或化學性刺激以及冷空氣等過敏史,，且好發(fā)于春秋季節(jié)。
2. 癥狀
支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難,，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸,，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰,，但基本很難見到,，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大,。
3. 體征
主要是針對心肺體征進行檢查,，支氣管哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音,，呼吸音延長,，嚴重者可無哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音,，肺底聞及濕羅音,，心界擴大，聽診可聞及心率增快,、奔馬律或心臟瓣膜雜音,，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。
當然,，這些體征大多數(shù)也并非絕對,，比如重度哮喘也會出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等,，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音,，所以只是相對而言，只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘,，但支氣管哮喘心臟體征相對較少,，如有左心增大、奔馬律,、心臟雜音則心源性哮喘可能性大,。
4. 輔助檢查
1）腦鈉肽（BNP）：BNP 在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價值。BNP < 100 pg/ml,，心衰可能性極小,，BNP > 400 pg/ml，心衰可能性極大,。但 BNP 位于 100～400 pg/ml 之間的仍較難鑒別。
2）動脈血氣分析：哮喘發(fā)作時過度通氣可使 PaCO2 下降,，pH 上升,，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴重者可導致缺氧及 CO2 滯留,，PaCO2 上升,，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為 1 型呼衰,，血氣分析的鑒別意義可能不大,，但對治療有一定的指導作用。
3）胸片：胸片提示心影增大,，兩肺門陰影增加,，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴張、肺葉間水腫,、KerleyB 線或肺水腫（蝶翼征）,，心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。
4）心電圖：心電圖提示左心室肥厚,、ST-T 改變提示可能是心源性,。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導致呼吸困難,，但一張心電圖往往無法斷定 NSTEMI,，需根據(jù)心電圖動態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。
5）超聲心動圖：心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大,、室壁運動振幅減弱,、射血分數(shù)下降等，心源性哮喘可能性大,。但是心臟超聲檢查可行性不大,。
治療策略
鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了,。支氣管哮喘發(fā)作時的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2 腎上腺素受體激動劑,、抗膽堿藥和茶堿類），心源性哮喘發(fā)作時的治療主要包括改變體位（取坐位,，雙腿下垂）,、高流量吸氧、嗎啡（3-5 mg 靜注）,、利尿（呋塞米 20-40 mg iv）,、擴血管、強心等,。
雖然,，我們可以從病史、癥狀,、體征,、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進行鑒別，但臨床實際遠比理論復雜,。如果碰到呼吸困難,、雙肺滿布濕羅音又一時難以鑒別，可霧化吸入β2 腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后,，進一步檢查,。至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教科書和指南均未提及,，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利,，因為激素增加水鈉儲留、升高血壓,，可能加重心衰,。最后,，特別強調(diào)，未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素,。
