在美國(guó),，急診醫(yī)學(xué)是法律風(fēng)險(xiǎn)最高的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。急診醫(yī)生每年的訴訟風(fēng)險(xiǎn)約 7.5%,，也就是說(shuō),，每個(gè)急診醫(yī)生在其整個(gè)行醫(yī)生涯中被告上法庭的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 75%- 99%。
另外,，新型醫(yī)療技術(shù)的使用本身也會(huì)面對(duì)較多的法律問(wèn)題,。因此，隨著近年來(lái)急診醫(yī)生使用床旁超聲（POCUS）的次數(shù)日益增多,，其潛在的法律問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。針對(duì)這一課題,，來(lái)自美國(guó)的 Stolz 醫(yī)生等人采用回顧分析的方法進(jìn)行了研究,，文章發(fā)表在新近一期的 Western J Emerg Med 雜志上。
作者選用 WestLaw 數(shù)據(jù)庫(kù),，在具有超聲從業(yè)經(jīng)歷的急診醫(yī)生協(xié)助下,，對(duì) 2008 年 1 月到 2012 年 12 月期間的案例數(shù)據(jù)進(jìn)行了檢索。案例入選的范圍包括：
（1）案例中涉及到急診醫(yī)生的姓名,；
（2）案例涉及的患者在急診科就診治療,；
（3）案例主要涉及超聲診斷或超聲使用不當(dāng)；
（4）案件涉及的超聲應(yīng)用符合美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACEP）規(guī)定的應(yīng)用范圍 *,。
經(jīng)檢索,，共有 7 例符合初選標(biāo)準(zhǔn)，其中 1 例糾紛是源于患者被蜜蜂叮咬后發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)有異物導(dǎo)致，還有 1 例是被訴未能及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖導(dǎo)致患者死亡,，但其最終診斷為急性二尖瓣關(guān)閉不全,。由于這 2 例超聲檢查不屬于 ACEP 規(guī)定的超聲應(yīng)用范圍，被排除在外,。其余 5 個(gè)案例如下表所示：?
案例 | 病例概述 | 檢查類型 | 檢查科室 | 指控理由 |
1 | 中年男性患者,，主訴小腿疼痛。超聲檢查未報(bào)告異常,?；颊咭蚍嗡ㄈ劳觥?/p> | 下肢深靜脈血栓（DVT） | 超聲科 | 未能進(jìn)行全面檢查 |
2 | 年輕男性患者,，主訴小腿疼痛,、心悸并近乎暈厥。心電圖和 X 線胸片正常,?；颊咭驈V泛肺栓塞死亡。 | 下肢深靜脈血栓（DVT） | 未行超聲檢查 | 未行超聲檢查 |
3 | 年輕男性患者,，因機(jī)動(dòng)車車禍后就診,。未進(jìn)行腹部超聲檢查?；颊叱鲈寒?dāng)晚因肝臟破裂出血死于家中,。 | 創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法（FAST） | 未行超聲檢查 | 未行超聲檢查 |
4 | 成人女性患者，主訴腹痛,，膽囊炎表現(xiàn)陽(yáng)性,。計(jì)劃第二天行右上腹超聲檢查?；颊哒J(rèn)為未能及時(shí)診斷,，拖延入院治療導(dǎo)致并發(fā)癥。 | 右上腹 | 超聲科 | 未能及時(shí)檢查 |
5 | 年輕男性患者,，膝關(guān)節(jié)鏡檢查后 8 天,，主訴胸痛。診斷胸膜炎出院,?；颊唠S后因雙側(cè)肺栓塞死亡。 | 下肢深靜脈血栓（DVT） | 未行超聲檢查 | 未行超聲檢查 |
作者指出,，所有 5 個(gè)案例中沒(méi)有 1 例涉及到 POCUS,，也就是說(shuō)，并沒(méi)有因使用 POCUS 導(dǎo)致誤診或因未使用 POCUS 而產(chǎn)生的案例,。然而,，所有 5 個(gè)案例均涉及到急診超聲檢查,，并且這些檢查均在 ACEP 規(guī)定的范圍之內(nèi)，訴訟均因未使用超聲或未及時(shí)使用所致,。在這些案例中,，最常見(jiàn)的是下肢深靜脈超聲檢查（3 例），大部分都出現(xiàn)了患者死亡（4 例）,。
目前,，超聲已經(jīng)成為美國(guó)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容的一部分，而急診科醫(yī)生也已經(jīng)習(xí)慣了在沒(méi)有專業(yè)超聲醫(yī)師或技師參與的情況下自己使用 POCUS 對(duì)病人進(jìn)行掃查和診斷,，其目的是為了改善病人的安全及縮短治療時(shí)間,。然而，隨著使用次數(shù)的每年劇增,，潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大,。急診醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)生失誤的原因包括：
（1）超聲知識(shí)掌握不充足；
（2）未能基于超聲所見(jiàn)準(zhǔn)確診斷,；
（3）誤診,。
部分急診醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)放棄使用 POCUS，但由于 POCUS 已經(jīng)在急診科廣泛使用,，不使用 POCUS 也同樣會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn),。此前，Blavais 等人分析了 1987 年到 2007 年間 659 例使用 POCUS 的法律訴訟案例,，有 1 例就是因?yàn)闆](méi)有使用 POCUS 所致,。
因醫(yī)生對(duì)患者的處置不當(dāng)導(dǎo)致的法律訴訟代價(jià)巨大。除了實(shí)際要支付的賠償金外,，那些即便無(wú)需賠償?shù)陌咐?，也?80% 的需要由所有醫(yī)師和醫(yī)院通過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)承擔(dān)辯護(hù)費(fèi)，由此導(dǎo)致的防御性醫(yī)療行為更能加大居民衛(wèi)生醫(yī)療保健的成本,。
作者認(rèn)為,，為避免風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)確保 POCUS 的合理有效使用,。醫(yī)院應(yīng)為進(jìn)行超聲檢查的醫(yī)生提供持續(xù)的超聲培訓(xùn)并保證培訓(xùn)效果,，使他們具備準(zhǔn)確獲取圖像和準(zhǔn)確診斷的能力，避免失誤發(fā)生,。同時(shí),，應(yīng)掌握合理使用 POCUS 的指征,，務(wù)必向患者及其家屬告知 POCUS 本身所具有的局限性,。
作者最后指出，由于樣本量較小,，研究結(jié)果可能無(wú)法準(zhǔn)確反映急診醫(yī)生使用 POCUS 的風(fēng)險(xiǎn),，還需拓展研究范圍做進(jìn)一步的分析,，以確保結(jié)果具有代表性。
*?ACEP 規(guī)定的超聲主要應(yīng)用范圍包括創(chuàng)傷,、宮內(nèi)妊娠,、腹主動(dòng)脈瘤、心臟,、膽囊,、泌尿道、深靜脈血栓,、軟組織/肌骨,、胸腔、眼科和操作指南,。
