心律失常可導(dǎo)致患病率和死亡率升高,，而且治療方面困難重重,。本文由 Macle 教授及 Nattel 教授對過去的 2015 年間的重大研究進(jìn)展來引導(dǎo)臨床醫(yī)師在藥物、消融術(shù)和植入性設(shè)備方面的認(rèn)識進(jìn)行介紹,。
1. 射頻消融術(shù)
導(dǎo)管消融在房顫（AF）治療方面的應(yīng)用越來越廣泛,，過去這些年里許多關(guān)于導(dǎo)管消融術(shù)方法的隨機(jī)試驗結(jié)果也都陸續(xù)見諸于世。
TAR-AF II 研究分別比較了三種不同的射頻消融策略對持續(xù)性房顫患者的治療效果,，患者被分為三組：單獨肺靜脈隔離術(shù)組,、肺靜脈隔離術(shù)+左心房線性消融組以及肺靜脈隔離術(shù)+房顫碎裂電位消融術(shù)組。18 個月后,，未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異,。因此，對于持續(xù)性房顫患者,，在肺靜脈隔離術(shù)的基礎(chǔ)上增加額外的射頻消融術(shù)并不能進(jìn)一步改善預(yù)后,。至于其他新的射頻消融技術(shù)能否有更好的表現(xiàn)，仍有待研究,。
環(huán)肺靜脈消融后復(fù)發(fā)心律失常往往與肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)相關(guān),。另外一個研究 ADVICE 試驗對此展開研究，研究靜注腺苷對識別高危靜脈的作用,，以改善對環(huán)肺靜脈射頻消融治療的長期預(yù)后的評估,。研究中發(fā)現(xiàn)，腺苷可以揭示部分處于休眠狀態(tài)的肺靜脈,。12 個月后,，腺苷引導(dǎo)消融組中有 69.4% 的患者未復(fù)發(fā)心律失常，而不添加消融組有 42.3% 的患者未復(fù)發(fā)心律失常,。而類似的 UNDER?ATP 研究的結(jié)果卻顯示未見改善,。究其原因，可能是統(tǒng)計方式不同的緣故,。未來的導(dǎo)管消融技術(shù)應(yīng)減少休眠狀態(tài)的靜脈傳導(dǎo),，從而減少肺靜脈隔離術(shù)后 AF 復(fù)發(fā)。
2. 地高辛治療
控制心率的治療仍然是治療大多數(shù) AF 的重中之重,。雖然地高辛已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床超過 100 年的時間,，但也有人開始考慮其潛在的風(fēng)險,。Washam 及其同事為此展開了包含 14171 例患者的回顧性分析（ROCKET?AF 試驗），結(jié)果顯示地高辛基線治療與增加死亡率相關(guān),。
一個基于全國人口的大型研究顯示,，對于房顫患者，單獨使用地高辛死亡風(fēng)險 HR 值為 1.12,，而單用β受體阻滯劑或鈣離子受體阻滯劑可明顯減少死亡風(fēng)險,。另外一個 meta 分析結(jié)果可表明地高辛的使用可增加患者的死亡率，尤其是心房顫動的患者,。雖然這兩個研究的研究方法以及統(tǒng)計方式存在一些不足之處,，但這是否說明我們就不用地高辛了呢？在缺乏排除性的隨機(jī)對照研究的情況下,，地高辛仍是臨床上控制心率的有效藥物，只是需要謹(jǐn)慎使用,，且注意根據(jù)實際情況調(diào)整劑量,。
3. 植入性設(shè)備
目前，植入性的電子設(shè)備被廣泛應(yīng)用于心律失?；颊?，2015 年的相關(guān)研究也顯示了一些新的使用信息，供我們參考,。一項多中心的臨床研究（SIMPLE 試驗）對植入 ICD 患者是否需要行常規(guī)除顫檢測展開了研究,，平均 3.1 年的隨訪結(jié)果顯示即使沒有除顫檢測，也沒有增加心律失常死亡風(fēng)險和 ICD 誤放電的概率,。此外,，除顫檢測還有增加術(shù)后并發(fā)癥的趨勢。因此,，對于大多數(shù)植入 ICD 患者,，并不常規(guī)推薦除顫檢測。
目前,，完全皮下型 ICD（S-ICD）已經(jīng)發(fā)展成更簡易更安全的除顫方式,，S-ICD 完全位于皮下，不需要電極與心臟連接,，這完全避免了 ICD 的血管及電極相關(guān)并發(fā)癥,，而且大大縮短了手術(shù)時間。Burke 所帶領(lǐng)的團(tuán)隊對 S-ICD 的安全性和有效性展開了研究,，結(jié)果顯示室速治愈率為 98.2%,，3 年誤放電率為 13.1%，僅有 11.1% 的患者發(fā)生設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥,，但沒有發(fā)生電極損壞和 S-ICD 相關(guān)的心內(nèi)膜炎或菌血癥,。盡管 S-ICD 有著諸多好處,，但其高誤放電率和缺乏起搏功能（對于心動過緩、心臟再同步治療或抗心動過速起搏）都是很重要的缺點,。
安裝起搏器所帶來的不良事件也與心內(nèi)導(dǎo)線相關(guān),。因此，LEAADLESS II 研究和 Micra Transcatheter Pacing 研究皆對無線起搏器展開了多中心的觀察性研究,，結(jié)果顯示盡管仍有小部分患者發(fā)生并發(fā)癥,，大多數(shù)的患者可順利安裝無線起搏器，且能滿足大部分患者的病情需要,。雖然這兩個研究仍存在一些問題,，但也說明無線起搏器前景較為樂觀。
總結(jié)
總之,，過去的一年里,，心律失常治療方面涌現(xiàn)了許多新的藥物、消融技術(shù)和植入性設(shè)備,，而且仍有許多研究接近尾聲（包括 Fire and Ice 和 CIRCA?DOSE 研究,，CENTRA?AF 和 AFACART 等），進(jìn)一步優(yōu)化治療方案的選擇,。最后,，Laurent Macle 和 Stanley Nattel 呼吁未來應(yīng)多關(guān)注房顫的藥物治療，尤其是對心率和心律的控制藥物方面給予更多重視,。
