1960 年胸外心臟按壓術(shù)問世 [1],，從此這項技術(shù)作為心肺復(fù)蘇的核心技術(shù)之一為全世界的醫(yī)生廣泛應(yīng)用,，拯救了無數(shù)生命。然而心臟按壓有時能夠造成患者受傷,，按壓損傷一旦發(fā)生,，將給醫(yī)患雙方帶來巨大傷害。開展心臟按壓損傷的相關(guān)研究不但至關(guān)重要,，而且勢在必行,。
心臟按壓損傷包括胸骨骨折、肋骨骨折,、心臟及心包損傷,、血氣胸、肺臟,、肝臟、脾臟及胃腸損傷等,。心肺復(fù)蘇超過 10 min 就可能導(dǎo)致患者肋骨骨折,、內(nèi)臟受損。心臟按壓損傷有時是不可避免的,，有時等不到按壓 10 min,，甚至在第一下按壓的時候就可能造成骨折。
筆者在 26 年的院前急救工作中曾親自為患者實施過數(shù)百次心肺復(fù)蘇,，據(jù)粗略回顧,，在心臟按壓時壓斷患者胸骨及肋軟骨的情況約 20 次，甚至更多,。相信每個經(jīng)常從事急救及復(fù)蘇的臨床醫(yī)生都有同感,，按壓損傷難以避免。
一旦按壓損傷發(fā)生,，將會影響復(fù)蘇質(zhì)量,，文獻 [2] 報道按壓產(chǎn)生的嚴重損傷有時甚至是直接死因。另外,，按壓損傷可能授人以柄,，引發(fā)醫(yī)患糾紛甚至訴訟。盡管在絕大多數(shù)情況下患者的死亡是由于原發(fā)病造成的,，與按壓損傷無關(guān),，但由于患方是非醫(yī)務(wù)人員，不可能真正了解患者的死因,，有時訴訟在所難免,。
追根尋源：心臟按壓損傷原因分析
心臟按壓術(shù)問世后，各國醫(yī)務(wù)人員對其基本技術(shù)及手法的理解和運用不盡相同,，為此歷年來美國心臟協(xié)會（AHA）,、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）等組織出臺了數(shù)次心肺復(fù)蘇指南,，每次均提出了改進措施 [3]，規(guī)范了心肺復(fù)蘇方法 [4],。盡管如此,，按壓損傷仍然層出不窮，這是為什么呢,？
心臟按壓損傷主要來自于按壓者的手掌對患者胸壁施加的力,，這是不是說明心臟按壓術(shù)的設(shè)計有問題？按照常理,，如果設(shè)計沒問題,，是不會產(chǎn)生按壓損傷的。作者的研究結(jié)論是心臟按壓術(shù)的設(shè)計沒問題,。那么問題出在哪里呢,？與按壓損傷相關(guān)的因素有以下 5 點：
1. 按壓方法
按壓動作粗暴，揉面式按壓特別是采用沖擊式按壓容易導(dǎo)致骨折,。[5] 此外,，按壓者最容易犯的錯誤：非垂直 90°的心臟按壓也是導(dǎo)致傷害的重要原因。
2. 按壓部位
心臟按壓術(shù)的核心內(nèi)容之一就是操作者僅用掌根接觸患者胸壁（圖 1）,，這樣做就能避免將手壓在兩側(cè)薄弱的肋軟骨上（圖 2）,，此時按壓釋放的力被胸骨完全吸收并均勻分散，從而避免了損傷發(fā)生,。但是,，在實際操作時，按壓者無法至始至終保證自己的掌根不偏離患者的胸骨,。有時按著按著就可能不自覺地按到了胸骨外的部位,，如果不慎壓在了薄弱的肋軟骨、劍突或上腹部等,，就可能造成傷害,。
圖1? 按壓手法：僅掌根接觸患者胸壁
圖2 按壓避開了胸壁的薄弱部位
3. 局部壓強
由于按壓術(shù)要求僅僅是按壓者的掌根接觸患者胸壁，這樣就會使該受力部位的壓強增大,。根據(jù)測算,，對成人患者復(fù)蘇時，按壓可以產(chǎn)生 30～50 kg 壓力,，這些力將全部集中在掌根的有限接觸面積（約 30 cm2）內(nèi),，這樣使患者胸壁上的較小面積承受了較大壓力。而且這些壓力是在非常短的時間（0.25s ～0.3 s[注]）內(nèi)涌向患者胸壁,、并且反復(fù)進行的,。
特別是如果按壓者的掌跟平面無法與患者胸壁平行時，下壓的力量就會集中在操作者尺腕關(guān)節(jié)的尺骨小頭上，形成一個點（約 3 cm2）,，使壓強更大,，使患者胸壁受傷。由此可見,，以 30～50 kg 的力量,，以每 0.6 s 一次的頻率，長時間連續(xù)向 3～20 cm2范圍的胸骨或肋軟骨沖擊,，如此很難避免損傷,。
注：心臟按壓頻率為 100～120 次/min，即每 0.05～0.6 s 按壓一次,，加之按壓及放松比為 1∶1,，故在 0.05～0.6 s 的按壓時間內(nèi)還有一半是放松時間，因此按壓時每次向下按壓的時間為 0.25～0.3 s,。
4. 患者胸壁的順應(yīng)性及胸骨,、肋骨的抗壓能力
順應(yīng)性即柔韌性，患者胸壁順應(yīng)性強時,，按壓時其胸壁可以通過及時的變形,，將按壓的力分散化解，從而避免按壓損傷發(fā)生,。但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁順應(yīng)性較差,，肋軟骨的脆性增大,，柔韌性減小，加之部分患者全身骨骼脫鈣疏松,，使胸骨和肋骨抗壓能力下降,，壓力來臨時不能通過及時的、適當?shù)淖冃蝸砘獍磯毫Χ軅?/p>
有時即使操作者的手掌未脫離患者胸骨,，過大的壓強仍可能導(dǎo)致胸骨及肋骨直接損傷,。相信有經(jīng)驗的急救醫(yī)生對此有深刻的體會，患者歲數(shù)越大,，按壓損傷越容易發(fā)生,。
5. 心臟按壓時間
按壓導(dǎo)致的傷害作用是累積的。按壓時間越長,，造成胸壁組織傷害的可能性越大,，復(fù)蘇者手掌偏離患者胸骨的可能性越大，越容易造成傷害,。而長期以來,，我們的醫(yī)務(wù)人員在患者家屬的強烈要求下，進行長時間無效復(fù)蘇的情況并不少見?；颊呙髅饕呀?jīng)毫無生還希望（如終末期疾病患者發(fā)生的心臟停搏等）,，但家屬仍然要求醫(yī)務(wù)人員實施長時間的復(fù)蘇，這也是導(dǎo)致按壓損傷的重要原因,。
歸根結(jié)底,，造成心臟按壓損傷的主要原因是操作者復(fù)蘇時手法不當、無法始終達到指南規(guī)定的不偏離胸骨的操作要求,，加之患者個體因素以及按壓時間過長所致,。上述四項因素可能單獨作用，也可能相互疊加,，進而導(dǎo)致按壓傷害的發(fā)生,。
應(yīng)對技巧：心臟按壓損傷臨床對策
1. 采用正確的按壓手法
加強定期心臟按壓操作訓(xùn)練及考核，避免粗暴按壓,、揉面式按壓,、沖擊式按壓及非垂直 90°的心臟按壓；按壓者必須調(diào)整和控制自己的情緒,，情緒的沖動及不穩(wěn)定將導(dǎo)致異常按壓,；按壓用力時要根據(jù)患者的情況。
2. 減小患者胸壁受力部位的壓強
減少壓強的主要措施有將按壓時的掌根接觸患者胸壁改為全掌接觸,、使用按壓器械復(fù)蘇,、將單向按壓改為雙向按壓等。
1）將按壓胸壁時的掌根接觸改為全掌接觸
操作者按壓時無需抬起掌根,，而采用全手掌按壓,，這樣可使按壓操作手法變得簡單而自然，又能使掌胸接觸面積擴大 1～2 倍,，同時使壓強減少 1～2 倍,。既然按壓者無法始終達到到指南規(guī)定的掌根按壓的技術(shù)要求，就應(yīng)改變這個規(guī)定,。讓患者的胸骨及兩邊的肋骨共同承受壓力,，以減少損傷。操作時務(wù)必全掌均勻用力,，如果不小心使按壓力量集中在手掌的某一點上,，就容易造成局部壓強過高而發(fā)生損傷。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）
2）使用按壓器械復(fù)蘇??
臨床常用的按壓器械有心肺復(fù)蘇機以及心臟泵等,，這些器械的特征就是按壓接觸點的直徑在 12～15 cm 之間,，按壓的受力面積約等于 113～177 cm2，是掌根按壓面積的 4～6 倍,。增大的按壓接觸面積分散了按壓作用力,，就會減少損傷，故器械按壓非常安全 [6-7]。
此外還可以制造和使用心臟按壓板,，以擴大按壓接觸面積,。其結(jié)構(gòu)由一個可以向四周旋轉(zhuǎn)的手柄與一個直徑 12～15 cm 的圓板結(jié)合而成。按壓時急救者手握按壓手柄按壓（圖 3）,，增大了按壓面積,。
圖3 心臟按壓板
3）將單向按壓改為雙向按壓
首先使患者成側(cè)臥體位，復(fù)蘇者位于患者頭頂部,，一手置于患者胸前常規(guī)按壓部位,，另一手置于患者背部的相對位置，然后雙臂合攏,，兩手掌心相對用力施壓,，然后放松，如此反復(fù)進行,。這樣可使患者胸壁由單向受力改為雙向受力,。由于把按壓的力量平均分給了患者的胸部和背部，按壓時可使患者的局部壓強減少 4～6 倍,。
此外該法的另一個好處是,，由于側(cè)臥位時地心重力（地球吸引力）的作用，使患者胸廓的前后徑在沒有接受按壓時增大,，超過了仰臥位時的厚度,，而按壓時患者胸壁的前后徑受壓后明顯減小。這樣在按壓及放松的共同作用下,，使患者胸壁的活動幅度要比仰臥位的心臟按壓大大提高,，使患者胸腔在放松期間的負壓增大，腔靜脈產(chǎn)生更大的吮吸力量,，增加回心血量，進而增加心輸出量,，使復(fù)蘇成功的可能性增加,。
作者曾用該法成功搶救了一名因溺水超時心搏驟停的 9 歲女孩，患者完全康復(fù),，沒有留下任何后遺癥 [8],。盡管該法較常規(guī)按壓方法費力，但仍然值得試用,。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）
3. 循序漸進增加按壓深度
從理論上說按壓深度越大,，心輸出量越多，故 2015 年指南更新將心臟按壓的深度提高到「5～6 cm」,。但是指南并沒有考慮到,，一味增大按壓深度則容易造成患者胸壁損傷。而臨床醫(yī)生在復(fù)蘇時必須考慮到這一點，因為一旦損傷發(fā)生及訴訟出現(xiàn),，患方不會起訴指南,，只會起訴醫(yī)院及醫(yī)生。
因此我們絕不能機械地照搬指南,，不能在復(fù)蘇時上來按壓就使患者胸壁下陷 5～6 cm,。其實，作者認為所謂的「5 ～6 cm」是只是個理論值,，并沒有什么實際意義,。在按壓時如果沒有儀器監(jiān)測，我們誰能知道自己的按壓深度是 5 cm 還是 4 cm 還是 8 cm,？
因此我們在開始按壓時應(yīng)該先將按壓深度控制在約 1～2 cm 左右,，讓患者的胸壁逐步適應(yīng)這種按壓狀態(tài)，然后循序漸進地增加按壓深度,，同時邊按壓邊找感覺,，直到患者可以忍受的最大極限深度。特別是對老年人,、女性及消瘦的患者實施心肺復(fù)蘇時尤其如此,。建議按壓深度應(yīng)以何忠杰主任提出的「胸廓變形度」來衡量，并開展相關(guān)研究,。
4. 制定科學(xué)的按壓時間期限,，避免長時間無用按壓
在家屬的強烈要求下，對毫無生還希望的患者長時間實施無用的心肺復(fù)蘇的情況十分常見,。無休止的按壓不但有?？茖W(xué)，而且十分危險,。這么做既浪費了珍貴的急救資源,，無端消耗了醫(yī)務(wù)人員的體力，還容易造成復(fù)蘇損傷,。按壓損傷一旦發(fā)生,，就可能成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。故制定科學(xué)的按壓時間參照指標不僅十分必要,，而且勢在必行,。
2010 年指南的成人院外心搏驟停患者心肺復(fù)蘇的終止基礎(chǔ)生命支持的條件是 [9]：急救醫(yī)務(wù)人員或救助者沒有目擊到患者何時發(fā)生心搏驟停,；在完成了三輪心肺復(fù)蘇和自動體外除顫器（automatic external defibrillator ?AED）分析后,，患者沒有恢復(fù)自主循環(huán)；未給予 AED 電擊,。我國也應(yīng)開展終止復(fù)蘇指證的研究,，制定出科學(xué)的放棄復(fù)蘇的參考時間,，供急救人員參照執(zhí)行。
在我們的指南尚未出臺前,，對已經(jīng)完全沒有生還可能的患者,，如果急救者因種種原因一時無法終止心臟按壓，此時應(yīng)適當降低按壓力度,，以避免產(chǎn)生按壓傷害,。這樣做是對患者的保護，也是對心肺復(fù)蘇醫(yī)生自己的保護,。
參考文獻：
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[3] 注：原文無作者. Emergency cardiac care committee and subcommittees American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care Ⅸ ：ensuring effectiveness of communitywide emergency cardiac care[J]. JAMA 1992, Oct 28,；268: 2289-2295.
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[9]Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19,；122:S665-S675.
本文作者為北京急救中心馮庚主任醫(yī)師,，授權(quán)丁香園發(fā)布。關(guān)注丁香園「心血管時間」,，在微信聊天框內(nèi)回復(fù)「 CPR 」,，即可下載 AHA 2015 年心肺復(fù)蘇指南的中文版及英文版。
