1960 年胸外心臟按壓術問世 [1],，從此這項技術作為心肺復蘇的核心技術之一為全世界的醫(yī)生廣泛應用,，拯救了無數(shù)生命,。然而心臟按壓有時能夠造成患者受傷，按壓損傷一旦發(fā)生,，將給醫(yī)患雙方帶來巨大傷害,。開展心臟按壓損傷的相關研究不但至關重要，而且勢在必行,。
心臟按壓損傷包括胸骨骨折,、肋骨骨折,、心臟及心包損傷、血氣胸,、肺臟,、肝臟、脾臟及胃腸損傷等,。心肺復蘇超過 10 min 就可能導致患者肋骨骨折,、內(nèi)臟受損。心臟按壓損傷有時是不可避免的,，有時等不到按壓 10 min,，甚至在第一下按壓的時候就可能造成骨折。
筆者在 26 年的院前急救工作中曾親自為患者實施過數(shù)百次心肺復蘇,，據(jù)粗略回顧,，在心臟按壓時壓斷患者胸骨及肋軟骨的情況約 20 次，甚至更多,。相信每個經(jīng)常從事急救及復蘇的臨床醫(yī)生都有同感,，按壓損傷難以避免。
一旦按壓損傷發(fā)生,，將會影響復蘇質(zhì)量,，文獻 [2] 報道按壓產(chǎn)生的嚴重損傷有時甚至是直接死因。另外,，按壓損傷可能授人以柄,，引發(fā)醫(yī)患糾紛甚至訴訟。盡管在絕大多數(shù)情況下患者的死亡是由于原發(fā)病造成的,，與按壓損傷無關,，但由于患方是非醫(yī)務人員，不可能真正了解患者的死因,，有時訴訟在所難免,。
追根尋源：心臟按壓損傷原因分析
心臟按壓術問世后，各國醫(yī)務人員對其基本技術及手法的理解和運用不盡相同,，為此歷年來美國心臟協(xié)會（AHA）,、國際復蘇聯(lián)絡委員會（ILCOR）等組織出臺了數(shù)次心肺復蘇指南，每次均提出了改進措施 [3],，規(guī)范了心肺復蘇方法 [4],。盡管如此，按壓損傷仍然層出不窮,，這是為什么呢,？
心臟按壓損傷主要來自于按壓者的手掌對患者胸壁施加的力，這是不是說明心臟按壓術的設計有問題？按照常理,，如果設計沒問題,，是不會產(chǎn)生按壓損傷的。作者的研究結(jié)論是心臟按壓術的設計沒問題,。那么問題出在哪里呢,？與按壓損傷相關的因素有以下 5 點：
1. 按壓方法
按壓動作粗暴，揉面式按壓特別是采用沖擊式按壓容易導致骨折,。[5] 此外,，按壓者最容易犯的錯誤：非垂直 90°的心臟按壓也是導致傷害的重要原因。
2. 按壓部位
心臟按壓術的核心內(nèi)容之一就是操作者僅用掌根接觸患者胸壁（圖 1）,，這樣做就能避免將手壓在兩側(cè)薄弱的肋軟骨上（圖 2）,，此時按壓釋放的力被胸骨完全吸收并均勻分散，從而避免了損傷發(fā)生,。但是,，在實際操作時，按壓者無法至始至終保證自己的掌根不偏離患者的胸骨,。有時按著按著就可能不自覺地按到了胸骨外的部位,，如果不慎壓在了薄弱的肋軟骨、劍突或上腹部等,，就可能造成傷害,。
圖1? 按壓手法：僅掌根接觸患者胸壁
圖2 按壓避開了胸壁的薄弱部位
3. 局部壓強
由于按壓術要求僅僅是按壓者的掌根接觸患者胸壁,，這樣就會使該受力部位的壓強增大,。根據(jù)測算，對成人患者復蘇時,，按壓可以產(chǎn)生 30～50 kg 壓力,，這些力將全部集中在掌根的有限接觸面積（約 30 cm2）內(nèi)，這樣使患者胸壁上的較小面積承受了較大壓力,。而且這些壓力是在非常短的時間（0.25s ～0.3 s[注]）內(nèi)涌向患者胸壁,、并且反復進行的。
特別是如果按壓者的掌跟平面無法與患者胸壁平行時,，下壓的力量就會集中在操作者尺腕關節(jié)的尺骨小頭上,，形成一個點（約 3 cm2），使壓強更大,，使患者胸壁受傷,。由此可見，以 30～50 kg 的力量,，以每 0.6 s 一次的頻率,，長時間連續(xù)向 3～20 cm2范圍的胸骨或肋軟骨沖擊，如此很難避免損傷。
注：心臟按壓頻率為 100～120 次/min,，即每 0.05～0.6 s 按壓一次,，加之按壓及放松比為 1∶1，故在 0.05～0.6 s 的按壓時間內(nèi)還有一半是放松時間,，因此按壓時每次向下按壓的時間為 0.25～0.3 s,。
4. 患者胸壁的順應性及胸骨、肋骨的抗壓能力
順應性即柔韌性,，患者胸壁順應性強時,，按壓時其胸壁可以通過及時的變形，將按壓的力分散化解,，從而避免按壓損傷發(fā)生,。但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁順應性較差,，肋軟骨的脆性增大,，柔韌性減小，加之部分患者全身骨骼脫鈣疏松,，使胸骨和肋骨抗壓能力下降,，壓力來臨時不能通過及時的、適當?shù)淖冃蝸砘獍磯毫Χ軅?/p>
有時即使操作者的手掌未脫離患者胸骨,，過大的壓強仍可能導致胸骨及肋骨直接損傷,。相信有經(jīng)驗的急救醫(yī)生對此有深刻的體會，患者歲數(shù)越大,，按壓損傷越容易發(fā)生,。
5. 心臟按壓時間
按壓導致的傷害作用是累積的。按壓時間越長,，造成胸壁組織傷害的可能性越大,，復蘇者手掌偏離患者胸骨的可能性越大，越容易造成傷害,。而長期以來,，我們的醫(yī)務人員在患者家屬的強烈要求下，進行長時間無效復蘇的情況并不少見,?；颊呙髅饕呀?jīng)毫無生還希望（如終末期疾病患者發(fā)生的心臟停搏等），但家屬仍然要求醫(yī)務人員實施長時間的復蘇,，這也是導致按壓損傷的重要原因,。
歸根結(jié)底，造成心臟按壓損傷的主要原因是操作者復蘇時手法不當,、無法始終達到指南規(guī)定的不偏離胸骨的操作要求,，加之患者個體因素以及按壓時間過長所致,。上述四項因素可能單獨作用，也可能相互疊加,，進而導致按壓傷害的發(fā)生,。
應對技巧：心臟按壓損傷臨床對策
1. 采用正確的按壓手法
加強定期心臟按壓操作訓練及考核，避免粗暴按壓,、揉面式按壓,、沖擊式按壓及非垂直 90°的心臟按壓；按壓者必須調(diào)整和控制自己的情緒,，情緒的沖動及不穩(wěn)定將導致異常按壓,；按壓用力時要根據(jù)患者的情況。
2. 減小患者胸壁受力部位的壓強
減少壓強的主要措施有將按壓時的掌根接觸患者胸壁改為全掌接觸,、使用按壓器械復蘇,、將單向按壓改為雙向按壓等。
1）將按壓胸壁時的掌根接觸改為全掌接觸
操作者按壓時無需抬起掌根,，而采用全手掌按壓,，這樣可使按壓操作手法變得簡單而自然，又能使掌胸接觸面積擴大 1～2 倍,，同時使壓強減少 1～2 倍,。既然按壓者無法始終達到到指南規(guī)定的掌根按壓的技術要求，就應改變這個規(guī)定,。讓患者的胸骨及兩邊的肋骨共同承受壓力,，以減少損傷。操作時務必全掌均勻用力,，如果不小心使按壓力量集中在手掌的某一點上,，就容易造成局部壓強過高而發(fā)生損傷。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）
2）使用按壓器械復蘇??
臨床常用的按壓器械有心肺復蘇機以及心臟泵等,，這些器械的特征就是按壓接觸點的直徑在 12～15 cm 之間,，按壓的受力面積約等于 113～177 cm2，是掌根按壓面積的 4～6 倍,。增大的按壓接觸面積分散了按壓作用力，就會減少損傷,，故器械按壓非常安全 [6-7],。
此外還可以制造和使用心臟按壓板，以擴大按壓接觸面積,。其結(jié)構由一個可以向四周旋轉(zhuǎn)的手柄與一個直徑 12～15 cm 的圓板結(jié)合而成,。按壓時急救者手握按壓手柄按壓（圖 3），增大了按壓面積,。
圖3 心臟按壓板
3）將單向按壓改為雙向按壓
首先使患者成側(cè)臥體位,，復蘇者位于患者頭頂部,，一手置于患者胸前常規(guī)按壓部位，另一手置于患者背部的相對位置,，然后雙臂合攏,，兩手掌心相對用力施壓，然后放松,，如此反復進行,。這樣可使患者胸壁由單向受力改為雙向受力。由于把按壓的力量平均分給了患者的胸部和背部,，按壓時可使患者的局部壓強減少 4～6 倍,。
此外該法的另一個好處是，由于側(cè)臥位時地心重力（地球吸引力）的作用,，使患者胸廓的前后徑在沒有接受按壓時增大,，超過了仰臥位時的厚度，而按壓時患者胸壁的前后徑受壓后明顯減小,。這樣在按壓及放松的共同作用下,，使患者胸壁的活動幅度要比仰臥位的心臟按壓大大提高，使患者胸腔在放松期間的負壓增大,，腔靜脈產(chǎn)生更大的吮吸力量,，增加回心血量，進而增加心輸出量,，使復蘇成功的可能性增加,。
作者曾用該法成功搶救了一名因溺水超時心搏驟停的 9 歲女孩，患者完全康復,，沒有留下任何后遺癥 [8],。盡管該法較常規(guī)按壓方法費力，但仍然值得試用,。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）
3. 循序漸進增加按壓深度
從理論上說按壓深度越大,，心輸出量越多，故 2015 年指南更新將心臟按壓的深度提高到「5～6 cm」,。但是指南并沒有考慮到,，一味增大按壓深度則容易造成患者胸壁損傷。而臨床醫(yī)生在復蘇時必須考慮到這一點,，因為一旦損傷發(fā)生及訴訟出現(xiàn),，患方不會起訴指南，只會起訴醫(yī)院及醫(yī)生,。
因此我們絕不能機械地照搬指南,，不能在復蘇時上來按壓就使患者胸壁下陷 5～6 cm。其實,，作者認為所謂的「5 ～6 cm」是只是個理論值,，并沒有什么實際意義,。在按壓時如果沒有儀器監(jiān)測，我們誰能知道自己的按壓深度是 5 cm 還是 4 cm 還是 8 cm,？
因此我們在開始按壓時應該先將按壓深度控制在約 1～2 cm 左右,，讓患者的胸壁逐步適應這種按壓狀態(tài)，然后循序漸進地增加按壓深度,，同時邊按壓邊找感覺,，直到患者可以忍受的最大極限深度。特別是對老年人,、女性及消瘦的患者實施心肺復蘇時尤其如此,。建議按壓深度應以何忠杰主任提出的「胸廓變形度」來衡量，并開展相關研究,。
4. 制定科學的按壓時間期限,，避免長時間無用按壓
在家屬的強烈要求下，對毫無生還希望的患者長時間實施無用的心肺復蘇的情況十分常見,。無休止的按壓不但有?？茖W，而且十分危險,。這么做既浪費了珍貴的急救資源,，無端消耗了醫(yī)務人員的體力，還容易造成復蘇損傷,。按壓損傷一旦發(fā)生,，就可能成為醫(yī)患糾紛的導火索。故制定科學的按壓時間參照指標不僅十分必要,，而且勢在必行,。
2010 年指南的成人院外心搏驟停患者心肺復蘇的終止基礎生命支持的條件是 [9]：急救醫(yī)務人員或救助者沒有目擊到患者何時發(fā)生心搏驟停,；在完成了三輪心肺復蘇和自動體外除顫器（automatic external defibrillator ?AED）分析后,，患者沒有恢復自主循環(huán)；未給予 AED 電擊,。我國也應開展終止復蘇指證的研究,，制定出科學的放棄復蘇的參考時間，供急救人員參照執(zhí)行,。
在我們的指南尚未出臺前,，對已經(jīng)完全沒有生還可能的患者，如果急救者因種種原因一時無法終止心臟按壓,，此時應適當降低按壓力度，以避免產(chǎn)生按壓傷害,。這樣做是對患者的保護,，也是對心肺復蘇醫(yī)生自己的保護,。
參考文獻：
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[2] 崔麗娟，易旭夫,，馮俊雙. 心肺復蘇術相關損傷的探討 [J]. 臨床誤診誤治, 2012, 25(2): 95-97.
[3] 注：原文無作者. Emergency cardiac care committee and subcommittees American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care Ⅸ ：ensuring effectiveness of communitywide emergency cardiac care[J]. JAMA 1992, Oct 28,；268: 2289-2295.
[4] Berg RA, Hemphill R, Benjamin S, et al．Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19；122:S685-S705.
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[6] 陶一江, 陳建榮, 王世襄, 等. 沖壓式心肺復蘇機在 9 例心肺復蘇搶救中的應用 [J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2001, 13(3):176.
[7] 曾? 艷,，周朝虹. Utstein 模式下心肺復蘇儀在急救應用中的優(yōu)勢探析 [J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學, 2011, 38 (13):2675-2676.
[8] 馮? 庚. 側(cè)臥位胸外心臟按壓搶救溺水兒童心搏驟停一例 [J]. 中華急診醫(yī)學雜, 2004, 13(8):517.
[9]Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19,；122:S665-S675.
本文作者為北京急救中心馮庚主任醫(yī)師，授權丁香園發(fā)布,。關注丁香園「心血管時間」,，在微信聊天框內(nèi)回復「 CPR 」，即可下載 AHA 2015 年心肺復蘇指南的中文版及英文版,。
