一般在治療高血壓時(shí)，心內(nèi)科醫(yī)生更多考慮的是藥物療效,，而不夠重視降壓藥物對(duì)機(jī)體帶來(lái)的不良影響,。尤其當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)其他疾病時(shí)，需同時(shí)應(yīng)用多種藥物,，這時(shí)更容易產(chǎn)生不良反應(yīng),。
用藥是一種醫(yī)術(shù)，也是一種藝術(shù),。怎樣因病施藥,，同時(shí)應(yīng)用兩種以上藥物時(shí)的配伍、劑量及患者機(jī)體情況等等問(wèn)題都必須嚴(yán)加考慮,，只有這樣才能使藥效 1+1＞2,，而不良反應(yīng) 1+1＜2。現(xiàn)將常用的幾種藥物不良反應(yīng)及處理簡(jiǎn)述如下：
利尿劑不良反應(yīng)
1. 低鉀血癥
由于利尿劑使腎臟排鉀增多而引起低鉀血癥,，主要癥狀是四肢無(wú)力,，少數(shù)患者出現(xiàn)各種心律失常。
如平時(shí)注意攝入含鉀,、鎂的蔬菜水果,，一般不會(huì)引起，但在服藥期間如患者出現(xiàn)不明原因的乏力,，則應(yīng)及時(shí)檢查血鉀,。如果血鉀降低要及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，并少吃含糖類食物,，多吃蔬菜水果,。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀、鈉等,，注意維持水與電解質(zhì)平衡,，尤其是老年人等高危人群，注意及時(shí)補(bǔ)鉀,。
2. 低鈉血癥
由尿鈉排出增加引起,，表現(xiàn)為惡心、嘔吐,、全身不適,、眩暈、嗜睡,、思維混亂,、多尿或少尿甚至無(wú)尿等，日常飲食較少易發(fā)生低鈉血癥。
研究發(fā)現(xiàn) [1],，約 30% 的患者在長(zhǎng)期服用利尿劑后會(huì)出現(xiàn)低血鈉癥狀,，長(zhǎng)期服用噻嗪類藥物時(shí)患者低血鈉癥的發(fā)病率高 5 倍。影響低血鈉的因素還包括年齡,、體重指數(shù)及腎小球?yàn)V過(guò)率等,。
3. 低血壓
由排尿多且未及時(shí)補(bǔ)充水分引起，表現(xiàn)為口干,、乏力,、暈厥等，尤其是與血管擴(kuò)張劑一起用時(shí)容易發(fā)生,。有些患者對(duì)利尿劑很敏感,，常規(guī)劑量即可引起大量排尿。因此,，用利尿劑要從小劑量開(kāi)始,，并注意適量飲水，適時(shí)測(cè)量血壓,，一般利尿劑不要與血管擴(kuò)張劑同用,。
利尿劑引起大量排尿時(shí)可同時(shí)發(fā)生低鉀、低鈉和低血壓癥,。這是一組嚴(yán)重的不良反應(yīng)和急癥,，應(yīng)該提高警惕。
4. 高尿酸血癥
服藥后有些患者短期內(nèi)血尿酸輕度升高,，但小劑量長(zhǎng)期治療大多可恢復(fù)正常,。利尿劑一般不會(huì)引起痛風(fēng)，但原有痛風(fēng)病患者則可能誘發(fā)關(guān)節(jié)紅腫等痛風(fēng)發(fā)作,。高尿酸血癥及痛風(fēng)患者最好不要用利尿劑,。
5. 血糖升高
用氫氯噻嗪治療 3 周后,，空腹血糖較用藥前可能有所升高,，故一般高血糖癥及糖尿病患者最好不用利尿劑。吲達(dá)帕胺能干擾部分病人的糖代謝,，出現(xiàn)糖耐量異?，F(xiàn)象，對(duì)高血壓伴有糖耐量異常的患者應(yīng)定期復(fù)查血糖,。
以上不良反應(yīng)常在利尿劑較大劑量并長(zhǎng)期用藥時(shí)出現(xiàn),，小劑量服用一般不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。在應(yīng)用利尿劑期間要多吃水果蔬菜及補(bǔ)充水分,。若利尿劑與 ACEI 或 ARB 同時(shí)使用則可減少低鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生,。
6、腎功能不全。不同利尿劑會(huì)直接或間接引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變,，導(dǎo)致腎血流灌注量減少,，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致腎小管壞死 [2],。當(dāng)高血壓合并中重度腎功能不全時(shí)禁用噻嗪類利尿劑,，此時(shí)可用呋塞米代替。吲達(dá)帕胺禁用于對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者,，其緩釋劑不良反應(yīng)較少,。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)
1. 咳嗽
最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，不同制劑發(fā)生率不同,。多為干咳,，較劇烈，對(duì)止咳藥效果差,，對(duì)這種咳嗽反應(yīng)停藥 1～3 周便可消失,，無(wú)需特殊治療。
2. 高鉀血癥
少數(shù)患者用藥后血鉀輕度升高,，但不會(huì)引起嚴(yán)重高鉀血癥,。在高血壓合并腎功能不全或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者則可引起重度高鉀血癥而發(fā)生嚴(yán)重后果。對(duì)長(zhǎng)期血壓未控制,，尤其是病情比較重的高血壓患者應(yīng)先檢査腎功能后再考慮是否應(yīng)用此類藥物,。除低鉀血癥外，ACEI 不可與氯化鉀和保鉀利尿劑螺內(nèi)酯同時(shí)應(yīng)用,。
3. 腎功能減退和蛋白尿
由于 ACEI 對(duì)腎功能不全患者可能使病情加重,，故在用藥后血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)狀態(tài)的 50%，或絕對(duì)值超過(guò) 2.5 mg/L 時(shí)應(yīng)考慮停藥,，但對(duì)于高血壓腎病及糖尿病腎病患者,，使用得當(dāng)可顯著延緩腎功能進(jìn)一步惡化及減少蛋白尿的排泄量。
4. 皮疹及血管性水腫
皮疹為藥物變態(tài)反應(yīng),，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥,。血管性水腫罕見(jiàn)，此反應(yīng)一般在用藥后 4 周內(nèi)發(fā)生,，喉部水腫可影響呼吸功能,，重者可窒息。服藥期間如發(fā)生喉部總有阻塞感及呼吸不暢等癥狀時(shí),，要注意發(fā)生本病,，應(yīng)及時(shí)就診。
5. 卡托普利
少見(jiàn)的不良反應(yīng)有嚴(yán)重粒細(xì)胞減少,、血小板減少,、再障樣貧血改變,，可使急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。
血管緊張素 II 受體拮抗劑不良反應(yīng)
除很少引起咳嗽外,，不良反應(yīng)與 ACEI 類似,，此藥與 ACEI 合用發(fā)生高鉀血癥等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，在降壓治療中一般不宜與 ACEI 合并使用,。
鈣拮抗劑
常見(jiàn)的不良反應(yīng)是踝部水腫,、臉紅、頭痛,、頭昏及牙齦增生,，大多發(fā)生在用藥后 1?2 年內(nèi)，停藥 1?2 個(gè)月可自行消退等,。臉紅,、頭痛、頭昏由頭部血管擴(kuò)張引起,，在繼續(xù)服藥 1?2 周后可減輕或消失,。
踝部水腫則常在服藥較長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生，且不易自行消退,。這種反應(yīng)雖然不影響療效也無(wú)不良后果,，但患者在心理上往往難以接受，故以換用其他降壓藥為好,。如仍需使用,，可加小劑量利尿劑，水腫會(huì)減輕或消退,。另外,，鈣拮抗劑停藥也可發(fā)生反跳性血壓升高、興奮,、焦慮等停藥反應(yīng),，但發(fā)生率很低。
非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑維拉帕米有減慢心率和降低心肌收縮力的作用,，故對(duì)高血壓伴有心動(dòng)過(guò)緩或心功能不全的患者不宜使用,。
β-受體阻滯劑
1. 心動(dòng)過(guò)緩
隨著劑量增加心搏頻率減慢，并可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯,，甚至心搏停止,。故在用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量,。使用后若出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)停用。在患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)最好進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,，以判斷心動(dòng)過(guò)緩的程度及性質(zhì),。用藥后隨著血壓下降心跳都會(huì)有所減慢,，這是一種正常的治療反應(yīng)，一般心率在 50 次/分以上者不會(huì)有多大問(wèn)題,。
2. 心功能不全
臨床上,，β-受體阻滯劑雖然常用于治療輕中度心功能不全患者，但要注意的是由于β-受體阻滯劑有降低心肌收縮率的作用,，故禁用于高血壓心臟病并發(fā)急性左心功能不全者,。對(duì)高血壓合并心功能不全的患者，換用利尿劑治療既可降壓又可緩解心力衰竭,，可謂一舉兩得,。
3. 支氣管痙攣
β-受體阻滯劑可使支氣管痙攣，誘發(fā)或加重呼吸困難,，故禁用于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺氣腫患者 [3],。
4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
美托洛爾因具脂溶性，口服吸收后易透過(guò)血腦屏障,，腦脊液濃度為血漿濃度的 70%[4],，當(dāng)患者服后出現(xiàn)明顯嗜睡、厭食,、抑郁等精神癥狀時(shí)應(yīng)考慮為其所致,，可改服水溶性的阿替洛爾治療，其口服吸收后腦內(nèi)濃度僅為血漿濃度的 20%,。
5. 撤藥綜合征
β-受體阻滯劑突然停藥或減藥會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀,，發(fā)生反跳性高血壓。此時(shí)血壓迅速恢復(fù)到治療前水平,，甚至比治療前更高,，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心絞痛發(fā)作,、心肌梗死,、猝死等。少數(shù)患者在長(zhǎng)期應(yīng)用后停藥可出現(xiàn)心肌耗氧量增加及血小板聚集現(xiàn)象,，多在停藥 2～7 天內(nèi)發(fā)作,。另外，β-受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤或嚴(yán)重糖尿病患者,，偶可使血壓異常升高,。因此患者不能隨意停藥，如發(fā)現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象可立即復(fù)用所停藥物以緩解癥狀,，同時(shí)加用其他降壓藥物,，待血壓穩(wěn)定后再逐漸停藥。
6. 對(duì)血糖,、血脂及體力的影響
β-受體阻滯劑有升高血糖的傾向,，普萘洛爾及阿替洛爾可輕度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白,，而有高度受體選擇性美托洛爾、比索洛爾對(duì)血脂和血糖的影響很小,。此外,，β-受體阻滯劑除降低代謝率外，對(duì)肌力與血管舒縮功能均有影響,，因而可引起乏力,、皮膚蒼白及性功能減退。因此,，對(duì)高血糖和高脂血癥及疲勞綜合征患者除特殊情況外盡量不要用β-受體阻滯劑,，如必須用藥，可在有效控制原發(fā)病治療的同時(shí)酌情服用,。
參考文獻(xiàn)
[1]? 段練. 常用降壓藥物的不良反應(yīng)研究進(jìn)展 [J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(11):1247-1251.
[2]? 李靜. 臨床常用降壓藥物的注意事項(xiàng) [J]. 中外健康文摘,2013,(43):137-138.
[3]? 黃峻.?《β受體阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》精要 [J]. 中華高血壓雜志.2011,19(2):109-111.
[4]? 蔚挺, 徐立傲. 現(xiàn)代藥物治療學(xué) [M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1995: 288-29.
不想錯(cuò)過(guò)每日精彩內(nèi)容,？請(qǐng)打開(kāi)手機(jī)微信，關(guān)注丁香園心血管頻道官方微信號(hào)「心血管時(shí)間」,，咱們不見(jiàn)不散,！
