據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，普通人群血脂異常的發(fā)生率為 20%～40%,，而糖尿病患者合并血脂異常者約占 60%,。為此，丁香園內(nèi)分泌頻道特約專家就「糖尿病合并血脂異?！惯M(jìn)行系列文章（干預(yù)措施,、用藥細(xì)則,、副作用須知,、注意事項(xiàng)）討論。
2 型糖尿病患者血脂控制目標(biāo)
2 型糖尿病脂代謝異常的主要特點(diǎn)是：血清甘油三酯（TG）升高,、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低以及小而密的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高,。2013 版《中國 2 型糖尿病防治指南》對糖尿病患者提出了頗為嚴(yán)格的血脂控制目標(biāo)：
1. 極高危人群：LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）
這類人群一般指患有急性冠脈綜合征（ACS，包括急性心肌梗死,、不穩(wěn)定性心絞痛等）,、冠心病/缺血性卒中同時(shí)合并糖尿病的患者。
2. 高危人群：LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）
這類人群指患有冠心病,、缺血性卒中/一過性腦缺血發(fā)作（TIA）,、糖尿病、高血壓合并 ≥ 3 個(gè)危險(xiǎn)因素,、慢性腎臟?。?～4 期 CKD）的患者。
3. 中危人群：LDL-C＜3.37 mmol/L（130 mg/dL）
這類人群指患有高血壓或其他危險(xiǎn)因素 ≥ 3 者,。
4. 低危人群：LDL-C＜ 4.14 mmol/L（160 mg/dL）
這類人群指無高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3 者,。
需要說明的是,，所謂「血脂正常」只是一個(gè)相對的概念,。根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層管理的理念,，處于不同危險(xiǎn)層次的患者，其血脂控制目標(biāo)（或者說是「正常值」）是不一樣的,。
比如,，普通正常人只要 LDL-C 不超過 4.14 mmol/L（160 mg/dL）就屬于正常，而糖尿病屬于「高危人群」,，須將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下,；若糖尿病同時(shí)合并心腦血管疾病則屬于「極高危人群」，須將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下,。
此外,，對于甘油三酯（TG）和高低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的控制目標(biāo)，指南推薦為 TG＜1.7 mmol/L,，男性 HDL-C＞1.0 mmol/L,，女性 HDL-C＞1.3 mmol/L。
糖尿病血脂異常的干預(yù)措施
糖尿病血脂異常的治療包括生活方式干預(yù),、控制高血糖和服用調(diào)脂藥物三個(gè)方面,。盡管少數(shù)患者通過生活方式干預(yù)可使血脂降至正常，但大部分患者需同時(shí)給予調(diào)脂藥物治療,。
1. 生活方式干預(yù)
包括低脂肪低熱量飲食,、適度的有氧運(yùn)動(dòng)、減輕體重,、戒煙忌酒,、避免精神過度緊張等等。改變飲食和適量運(yùn)動(dòng)可使膽固醇降低 4%～13%,。
2. 嚴(yán)格控制血糖
糖代謝紊亂可引起血脂異常,。通過控制高血糖，可使嚴(yán)格控制血糖,，可使甘油三酯（TG）下降 15%～20%,，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）下降 5%～10%。此外,，有些降糖藥物（如二甲雙胍,、格列齊特等）本身兼有一定的調(diào)脂作用。
3. 調(diào)脂藥物治療
（1）選藥原則：調(diào)脂藥物的選擇主要根據(jù)血脂異常的類型并結(jié)合各類調(diào)脂藥物的作用特點(diǎn)來決定,。
①高膽固醇（TC,、LDL-C）血癥患者主要選用他汀類藥物；
②高甘油三酯（TG）血癥患者主要選用貝特類藥物,；
③混合性高脂血癥患者,，當(dāng)甘油三酯＜5.5 mmol/L 時(shí),，首先降低低密度脂蛋白-膽固醇（LDL－C），待 LDL－C 達(dá)標(biāo)后再考慮降甘油三酯（TG）,；如甘油三酯＞5.5 mmol/L,，首先降甘油三酯，以防發(fā)生急性胰腺炎,。另外,，混合性高脂血癥患者也可采用他汀類和貝特類聯(lián)合用藥，可減量聯(lián)合使用,，也可兩類藥物交替使用,。
④低高密度脂蛋白-膽固醇（HDL－C）血癥患者可以選用貝特類或煙酸類藥物。
（2）治療流程：綜合危險(xiǎn)因素的評估→確定患者血脂水平是否達(dá)標(biāo)→評價(jià)是否進(jìn)行干預(yù)→確定干預(yù)方式：單純生活方式干預(yù)或「生活方式干預(yù)+藥物干預(yù)」,。
（3）藥物調(diào)整：在開始進(jìn)行藥物治療后 4～6 周內(nèi),，應(yīng)復(fù)查血脂，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥,。如果血脂未能降至目標(biāo)值,，則應(yīng)增加藥物的劑量或改用其他降脂藥物， 必要時(shí)也可考慮聯(lián)合用藥,。若經(jīng)治療后血脂已降至正?；蛞堰_(dá)到目標(biāo)值，則按原劑量繼續(xù)維持用藥,，除非血脂已降至很低時(shí),，一般不要減少藥物的劑量，以使血脂長期控制在目標(biāo)水平,。
本文作者：王建華,，山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師
