眾所周知，心腦血管疾病發(fā)病率逐年升高,，成為威脅人類生命健康的第一大類疾病，其主要發(fā)病機制是動脈粥樣硬化及血栓形成,，血小板在血栓形成和發(fā)展過程中起到重要作用，目前多種抗血小板藥物的臨床應(yīng)用使患者死亡率和致殘率明顯下降,，現(xiàn)就常見疾病的抗血小板藥物治療方案總結(jié)如下,。
冠心病
1. 慢性穩(wěn)定性心絞痛：
（1）如無禁忌予阿司匹林 75～100 mg/d，不耐受患者予氯吡格雷 75 mg/d[1],。
（2）擇期行冠脈支架術(shù)（PCI）者：阿司匹林 100~300 mg,，100 mg/d（長期）+氯吡格雷 300~600 mg（術(shù)前＞6 h）/600 mg（術(shù)前 2~6 h），氯吡格雷 75 mg/d,。金屬裸支架（BMS）至少 4 周,，藥物洗脫支架（DES）至少 6 個月[2,3]。
2. 不穩(wěn)定性心絞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死 [1,2]：
（1）立即口服阿司匹林 300 mg+替格瑞洛（無禁忌證,、缺血中-高危者首選）180 mg 或氯吡格雷 300 mg（保守治療者）或 600 mg（行 PCI 者）,。
（2）阿司匹林 75～100 mg/d（長期）+替格瑞洛 90 mg ,，2 次/d 或氯吡格雷 75 mg/d 或（至少 12 個月），如阿司匹林禁忌,，予氯吡格雷 75 mg/d（長期）,。
（3）需用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑情況：①緊急情況或冠脈造影提示大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥,；②擬行 PCI 的高危而出血風(fēng)險較低者,；③未知冠脈病變者,，不推薦予此類藥物預(yù)處理,。
3. ST 段抬高型心肌梗死 [1,2,3]：
（1）立即口服阿司匹林 300 mg，75～100 mg/d（長期）,。
（2）使用阿司匹林基礎(chǔ)上：①溶栓者：氯吡格雷 150 mg（≤ 75 歲）或 75 mg（≥ 75 歲）,；②行 PCI 者：替格瑞洛（無禁忌證首選）180 mg，90 mg,，2 次/d 或氯吡格雷 300～600 mg,，75 mg/d 或至少 12 個月；③未溶栓或未行 PCI 者：氯吡格雷 75 mg/d 至少 12 個月,。
（3）需用 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑情況同（2）,。
4. 圍冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）期 [1,3]：
（1）CABG 前：阿司匹林 100～300 mg/d，正在服藥者術(shù)前無需停藥,。氯吡格雷術(shù)前至少停用 5 天,，除非緊急手術(shù)。替格瑞洛術(shù)前至少停用 5 天,，急診手術(shù)至少停用 24 h,。
（2）CABG 后：①術(shù)前未服阿司匹林，術(shù)后 6 h 內(nèi)開始服用,，75～150 mg/d,，禁忌阿司匹林者，氯吡格雷 75 mg/d,；②PCI 后的 CABG 患者予雙聯(lián)抗血小板治療,，阿司匹林 75～100 mg/d（長期）+氯吡格雷 75 mg/d 或替格瑞洛 90 mg ，2 次/d（至少 12 個月）,。
5. 冠心病特殊人群 [1,2]：
（1）≥ 75 歲高齡患者：
①阿司匹林 75～100 mg/d,，不耐受或禁忌者予氯吡格雷 75 mg/d 長期維持；②急性期使用氯吡格雷 75 mg/d,，酌情降低或不使用負荷劑量,；③合并消化道出血危險因素時，加用質(zhì)子泵抑制劑,。
（2）非心臟手術(shù)圍術(shù)期：
① 擇期行非心臟手術(shù)需停用抗血小板藥物,，未行 PCI 術(shù)前 7～10 天停藥,，術(shù)后止血后重新用藥；BMS 植入者盡可能推后 4~6 周或 DES 植入者推后 6 個月,，如 PCI 術(shù)后行外科手術(shù)必須停用氯吡格雷,，應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并在術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷治療,；
② 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險調(diào)整劑量，單用阿司匹林者,，風(fēng)險低繼續(xù)使用,，風(fēng)險高停用。雙聯(lián)抗血小板藥物者,，風(fēng)險低僅停氯吡格雷,，風(fēng)險高均停用。
（3）心力衰竭：
①阿司匹林 75～100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d,；
②擴張型心肌病,，無適應(yīng)證不建議抗血小板治療。
（4）糖尿?。禾娓袢鹇澹ㄊ走x）180?mg,，90 mg，2 次/d（至少 12 個月）+阿司匹林 75～100 mg/d（長期）,。
（5）慢性腎臟?。禾娓袢鹇澹ㄊ走x）180?mg，90 mg,，2 次/d,。
缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）[4]
1. 非心源性卒中：
（1）氯吡格雷 75 mg/d 或阿司匹林 75～100 mg/d，高危者氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,，一般不聯(lián)用,。
（2）急性冠脈綜合征（ACS）或行 PCI 1 年內(nèi)患者，氯吡格雷 75 mg/d+阿司匹林 100～300 mg/d,。
2. 心源性卒中：
（1）心臟瓣膜?。孩俸喜L(fēng)濕性二尖瓣病變患者，無論是否伴有房顫,，單用抗凝藥物,。②對已規(guī)范抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件,，加用抗血小板藥物,。③合并二尖瓣脫垂或鈣化者，單用抗血小板藥物,。
（2）人工瓣膜置換后：應(yīng)用口服抗凝藥物后仍發(fā)生卒中者,，華法林+阿司匹林 100 mg/d,，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0。
（3）卵圓孔未閉：阿司匹林 50～100 mg/d,。
3. 卒中急性期：
（1）如未溶栓且無阿司匹林禁忌患者盡早服用阿司匹林 150～300 mg/d,，急性期后 75～150 mg/d。（2）溶栓患者在溶栓后 24 h 開始使用抗血小板藥物,。（3）缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o出血高風(fēng)險，第 1 個月內(nèi)阿司匹林 75 mg/d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg/d,。
心房顫動 [1]
房顫患者應(yīng)選用抗凝藥,，抗血小板治療作用有限。
（1）CHA2DS2-VAS 評分 ≥ 2 分,、HAS-BLED ≤ 2 分的穩(wěn)定性冠心病合并房顫者：BMS 或新一代 DES 植入后,，口服抗凝藥+阿司匹林 100 mg/d+氯吡格雷 75?mg/d（至少 1 個月），然后口服抗凝藥+阿司匹林 100?mg/d 或氯吡格雷 75?mg/d（持續(xù)至 1 年）,。
（2）HAS-BLED 評分 ≤ 2 分的急性冠脈綜合征合并房顫者：不考慮支架類型,，均口服抗凝藥+阿司匹林 100?mg/d+氯吡格雷 75?mg/d（6 個月）?，然后口服抗凝藥+阿司匹林 100?mg/d 或氯吡格雷 75?mg/d（持續(xù)至 1 年）,。
（3）HAS-BLED 評分 ≥ 3 分的冠心病患者：不考慮支架類型,，口服抗凝藥+阿司匹林 100?mg/d+氯吡格雷 75?mg/d（至少 1 個月），然后口服抗凝藥+阿司匹林 100?mg/d+氯吡格雷 75?mg/d（持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定）,。
周圍動脈疾病 [5]
PAD 多累及下肢動脈,，抗血小板藥物可降低主要心血管事件并改善患者間歇性跛行癥狀。
（1）有癥狀的 PAD 已行血管重建術(shù)的患者,，阿司匹林 75～100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d,。
（2）無癥狀的 PAD 但踝肱指數(shù)減低或有頸動脈粥樣板塊狹窄的患者，阿司匹林 75～100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d,。
（3）除非心血管事件風(fēng)險高且出血風(fēng)險低的癥狀的 PAD 患者,，不推薦阿司匹林+氯吡格雷。
（4）合并間歇性跛行而無心力衰竭的 PAD 患者,，可選用西洛他唑 100 mg,，2 次/d。
審核專家：江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院 蔡高軍副主任醫(yī)師
參考文獻
1. 抗血小板治療中國專家共識. 中華心血管病雜志,2013 年 41 卷 03 期,183-194 頁.
2. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南. 中華心血管病雜志,2016 年 44 卷 05 期,382-400 頁.
3.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Nov;152(5):1243-1275.
4. 中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014. 中華神經(jīng)科雜志,2015 年 48 卷 04 期,246-257 頁.
5.Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 9; 61(14):1555-70.
