超聲檢查對自體 肝臟門靜脈及肝靜脈的評估以及移植肝肝動脈檢測應用較為廣泛,。然而鮮為人知的是,，即使自體肝肝動脈流速及頻譜的測定對于發(fā)現(xiàn)肝臟潛在性病變及系統(tǒng)性疾病也大有裨益。
來自美國的 Stephanie 學者等人結合聲像圖,，列出了肝臟局部或全身性病變所對應的肝動脈流速及頻譜變化,，有助于潛在性肝臟或者系統(tǒng)性疾病的檢出，文章發(fā)表在 2016 年第 3 期的 Ultrasound Quarterly 雜志上,。
首先,，需搞清楚肝臟調(diào)節(jié)自身血流量的一個重要生理機制：肝動脈緩沖效應（HABR），即正常肝臟門靜脈血流減少時,，肝動脈代償性擴張以增加對肝臟的血流灌注,；當門靜脈血流增加時，肝動脈收縮以減少血流灌注,。肝動脈以負反饋的方式對門脈血流量變化作出調(diào)節(jié)以維持肝總血流量穩(wěn)定,，其受體循環(huán)血壓變化、門靜脈血流及局部化學介質(zhì)影響,，故在檢查中需仔細辨別,。
正常情況下，肝動脈流速為 30～70 cm/s,，RI 為 0.5～0.8,，肝動脈峰值流速為 100 cm/s（圖 1）。引起肝動脈血流異常的因素很多,，包括肝前性,、肝性、肝后性病變以及血管自身病變,、循環(huán)系統(tǒng)疾病等,。
圖 1 A 頻譜多普勒示門靜脈主干低搏動性向肝血流頻譜；B 正常肝固有動脈頻譜
肝前性,、肝性,、肝后性病變
1. 肝前性病變：門靜脈閉塞、門靜脈內(nèi)腫瘤侵蝕或相鄰腫塊壓迫使門靜脈血流減少,，致肝動脈血流增多,，流速增高（圖 2 和圖 3）。
圖 2 A 門靜脈血栓,，能量多普勒示門靜脈內(nèi)充盈缺損,；B 瘤栓使門靜脈閉塞，肝動脈流速升高,，達 303.6 cm/s
圖 3 A 瘤栓侵潤門靜脈,，門靜脈擴張、其內(nèi)見低回聲填充,；B 能量多普勒示增寬門靜脈內(nèi)低回聲見血流信號,，提示瘤栓,；C 門靜脈血流減少，受肝動脈緩沖效應作用,，肝動脈流入血流增多,，流速升高，達 263 cm/sec
2. 肝內(nèi)病變：急性肝炎,、病毒感染,、藥物治療、酒精等可致肝細胞損傷,，對肝血流產(chǎn)生影響,。急性肝細胞損傷，如酒精性肝炎,，由于間質(zhì)水腫致肝竇壓力增高,，使門靜脈入肝血流減少以及炎癥介質(zhì)因素共同引起肝動脈血流增加、流速明顯增高（圖 6）,。
當肝細胞損傷呈緩慢發(fā)展,，引起肝纖維化及結節(jié)性再生，血管重建,，竇周壓力增高,，門靜脈入肝血流逐漸減少，甚至出現(xiàn)離肝血流,，呈門脈高壓表現(xiàn),，而肝動脈血流緩慢增加（圖 4）。原發(fā)或轉移性肝臟腫瘤的血供來源于肝臟小動脈,，故當腫瘤生長,，肝動脈血流增多（圖 5）。彌漫性肝臟腫瘤在灰階聲像圖上有時難以發(fā)現(xiàn),，當測及肝動脈流速增高提示肝臟實質(zhì)可能藏有腫塊,，需仔細檢查。
圖 4 原發(fā)性硬化性膽管炎患者, 肝實質(zhì)內(nèi)血管阻力增高：圖 A 示門靜脈血流減少,，受肝動脈緩沖效應作用,，肝動脈流速增高以維持肝臟供血穩(wěn)定；圖 B 門靜脈左支內(nèi)向肝性血流（箭頭）,，與之相對的是增寬肝動脈分支內(nèi)順行血流,；圖 C 灰階聲像圖示肝內(nèi)膽管增寬，肝表面成結節(jié)狀,，回聲粗糙
圖 5 轉移性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者：圖 A 示肝動脈流速增高,；圖 B 示肝內(nèi)見等回聲轉移病灶
圖 6 急診患者，肝功能檢查異常, 有酗酒史：圖 A 示肝腫大,；圖 B 示肝動脈流速顯著增高,，達 343 cm/s,；肝動脈流速急劇升高為酒精性肝炎的特征性表現(xiàn)
3. 肝后性病變：充血性右心衰時，靜脈充盈壓增高,，超聲示下腔靜脈,、肝靜脈增寬,，門靜脈搏動性增大,，門靜脈入肝血流明顯減少，肝動脈流速增高（圖 7）,?；焺┝窟^量也可引起肝內(nèi)小靜脈閉塞，從而致門靜脈入肝血流減少,，肝動脈血流增加（圖 8）,。
圖 7 充血性心力衰竭患者，右心壓力逆流回肝靜脈及肝竇,，門靜脈入肝血流減少,。右心壓力增高，肝靜脈增寬
圖 8 肝臟小靜脈閉塞導致門靜脈主干（圖 A）及左支（圖 B）血流減少,，受肝動脈緩沖效應作用,，肝總動脈（圖 C）及右肝動脈（圖 D）流速增高
血管自身病變
1. 肝移植并發(fā)癥：移植肝肝動脈檢測被廣泛應用于評估動脈吻合口有無狹窄。若吻合口處狹窄,，則狹窄處肝動脈流速增高,，阻力指數(shù)降低，狹窄遠心段肝動脈分支內(nèi)頻譜呈小慢波改變（圖 9 和圖 10）,。相反,，若移植肝肝動脈阻力指數(shù)增高，則可能為移植器官損傷,、水腫,、急性排斥反應、「脾動脈盜血綜合癥」等,。
「脾動脈盜血綜合癥」發(fā)生于 6%-7% 原位肝移植受體中,，起初認為是由于預先存在的脾功能亢進致門脈高壓，從移植肝動脈內(nèi)盜取血液而致脾大,，治療上采取脾動脈栓塞防止肝動脈入肝血流減少?，F(xiàn)更多研究發(fā)現(xiàn)此說法是錯誤的，肝動脈血流減少是由于增大的脾臟中存在大量的血液,，使門靜脈血流增多,，門脈系統(tǒng)呈高動力血流狀態(tài)反射性引起短暫性肝動脈血管收縮，故脾動脈栓塞常不需要,。
2. 膈肌中腳綜合癥：正中弓狀韌帶 (Median arcuate ligament,，MAL) 是連接兩側膈肌纖維腳的纖維韌帶, 構成主動脈裂孔的前緣,。通常 MAL 位于腹腔干上方幾毫米處，若該韌帶前移至腹腔干前上方,，可壓迫腹腔干及鄰近腹腔神經(jīng)叢,，引起腹痛、體重減輕等臨床癥狀,，CT 重建矢狀面腹腔干狹窄處可呈鉤狀改變,。
患者常合并腹腔干狹窄遠側血管擴張、腹腔干與腸系膜上動脈間有粗大側枝,。超聲表現(xiàn)為肝總動脈血流減少,，腹腔干流速增高，特別是深呼氣時血管壓迫更明顯,，狹窄處遠心段動脈內(nèi)頻譜呈小慢波改變（圖 10）,。需注意的是，在正常人腹腔動脈也可出現(xiàn)狹窄,、鉤狀改變,，故對于膈肌中腳綜合癥的診斷還需結合臨床表現(xiàn)及血液動力學改變。
圖 9 圖 A 移植肝右肝動脈頻譜呈小慢波改變,，提示其近心段狹窄,，圖 B?吻合口肝動脈流速明顯升高，達 236 cm/s,，提示吻合口處狹窄,；圖 C 肝動脈導管造影顯示外科夾區(qū)域吻合口處局部狹窄
圖 10 膈肌中腳綜合癥患者，腹腔干受壓,，肝總動脈（圖 A）及左肝動脈（圖 B）頻譜呈小慢波改變,，增強 CT 矢狀位（圖 C）見腹腔動脈局部受壓狹窄，呈「鉤狀」改變
3. 肝外動脈病變：源于腹腔動脈或肝總動脈的夾層動脈瘤可導致肝固有動脈,、肝內(nèi)動脈分支遠心段頻譜呈小慢波改變,。肝動脈及胃十二指腸動脈處動脈瘤或假性動脈瘤也可導致肝內(nèi)動脈內(nèi)呈小慢波（圖 11 和圖 12）。
圖 11 患者既往腹主動脈瘤破裂行血管內(nèi)支架植入術,，現(xiàn)肝固有動脈頻譜呈小慢波改變（圖 A）,，CT 造影檢查（圖 B）示肝總動脈起始處動脈內(nèi)膜夾層分離，引起管腔狹窄
圖 12 A 聲像圖示肝動脈假性動脈瘤（箭頭）,；圖 B 彩色多普勒示假性動脈瘤內(nèi)血流紊亂,，呈典型「陰陽」征（箭頭）；圖 C 示肝動脈假性動脈瘤遠心段頻譜呈小慢波改變,；圖 D 增強 CT 矢狀位腹腔干斷面示肝動脈假性動脈瘤（短箭頭）致肝總動脈狹窄（長箭頭）
4. 血管炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導致血管炎,，引發(fā)肝動脈瘤，使肝動脈血流增加（圖 13）?？沽字C合癥可誘發(fā)門靜脈血栓形成,，引起肝動脈血流增加。遺傳性出血性毛細血管擴張癥可導致肝內(nèi)動靜脈畸形,，超聲可見肝動脈管徑增寬,、扭曲，其內(nèi)血流增加（圖 14）,。
圖 13 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,；A 肝內(nèi)見囊性空腔（箭頭），其內(nèi)有血流信號填充（圖 B）,，提示肝動脈分支假性動脈瘤,。頻譜多普勒示肝動脈流速增高，達 114 cm/s（圖 C）
圖 14 遺傳性毛細血管擴張癥患者,，增強 CT 軸位肝臟層面示肝動脈顯著增寬（圖 A，箭頭）,，彩色多普勒示增寬扭曲的肝動脈內(nèi)血流增多（圖 B）,，頻譜多普勒示增寬肝動脈內(nèi)湍流，收縮期峰值流速顯著增高,，達 297 cm/s
循環(huán)系統(tǒng)疾病
靠近主動脈段肝動脈血流易受體循環(huán)壓影響,，全身血容量減少、心源性或敗血癥引起的休克均會使內(nèi)臟動脈供血減少,，故主動脈供血減少,，肝臟入肝血流必然減少。根據(jù)頻譜形態(tài),、流速變化展現(xiàn)患者血液動力學狀態(tài),，有利于臨床醫(yī)生對患情的把控。植入左心室輔助裝置的患者或高血壓患者動脈血流動力學改變,，多數(shù)內(nèi)臟包括肝臟內(nèi)可探及小慢波（圖 15）,。
圖 15 左心室輔助裝置植入患者因系統(tǒng)血液動力學改變產(chǎn)生小慢波
總之，作者認為,，不管是在移植肝或自體肝人群中,，肝動脈頻譜及流速的測定對于發(fā)現(xiàn)潛在性肝臟局部或系統(tǒng)性病變都將有益。需注意肝動脈緩沖效應,，當發(fā)現(xiàn)肝動脈異常時,，應仔細鑒別是生理性或病理性因素引起。
