眾所周知，冠心病和亞臨床甲減分別是心血管和內(nèi)分泌常見的疾病,，兩種疾病診療起來都很容易,，即使冠心病「遇到」了亞臨床甲減，也不會(huì)太難,。但有意思的是他們之間有著千絲萬縷的聯(lián)系,，一不小心就會(huì)把相對(duì)比較「弱小」的亞臨床甲減給忽視，從而使病人「后患無窮」,。
冠心病與亞臨床甲減千絲萬縷的聯(lián)系
內(nèi)科疾病的特點(diǎn)就是疾病之間的互相轉(zhuǎn)歸,，危險(xiǎn)因素的相互影響,，彼此有著千絲萬縷的關(guān)系,。我們知道，冠心病的危險(xiǎn)因素包括年齡,、糖尿病,、高血壓病、高脂血癥,、高半胱氨酸血癥,、吸煙等。
亞臨床甲減需要依靠實(shí)驗(yàn)室診斷,，其特征為單獨(dú)的血清 TSH 水平升高而血清甲狀腺激素水平正常,，它與冠心病相關(guān)性因素主要包括：
1. 亞臨床甲減能夠影響血脂的代謝，表現(xiàn)在 TC,、LDL 增高和 HDL 降低,。其發(fā)生機(jī)制：一方面，甲狀腺激素能夠刺激 LDL-C 受體活性，亞臨床甲減時(shí) LDL-C 的清除率下降,，致使 LDL-C 水平升高,；另一方面甲狀腺激素分泌減少，TC 降解就會(huì)減弱,，進(jìn)而導(dǎo)致血清中 TC,、TG、LDL-C 升高,，增加了 AS 和冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。
2. 亞臨床甲減能夠引起的內(nèi)皮功能紊亂，其機(jī)制可能是由血管舒張物質(zhì)一氧化氮（NO）減少所致,。而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮損傷,，血管內(nèi)皮功能障礙可降低 NO 的生物活性，進(jìn)而促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和進(jìn)展,，是導(dǎo)致冠心病形成的重要因素,。
所以，冠心病與亞臨床甲減有著藕斷絲連的關(guān)系,，比較籠統(tǒng)地講,，亞臨床甲減患者因?yàn)檠?nèi)皮功能紊亂等因素,，使還未罹患冠心病的患者增加了發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，使已有冠心病的患者病情日益惡化，換言之,，亞臨床甲減可能是冠心病發(fā)生的原因,，也可能是冠心病情惡化的影響因素。
若忽略了亞臨床甲減,，何患之有,？
因?yàn)閬喤R床甲減需要依靠實(shí)驗(yàn)室診斷，患者基本上沒有甲狀腺功能異常的癥狀和體征,。那么,，這個(gè)只依靠檢驗(yàn)結(jié)果而診斷的疾病，很容易隱藏在患者的體內(nèi),，即使偶然體檢被發(fā)現(xiàn),，如果臨床醫(yī)生沒有認(rèn)清其和心血管之間的那種藕斷絲連的關(guān)系，也很容易被忽略,，從而任其發(fā)展,，最終導(dǎo)致血管粥樣硬化甚至斑塊的形成，引發(fā)冠心病,，當(dāng)然這只是一種可能的結(jié)局,。
就單從亞臨床甲減而言,，撇開冠心病的眾多影響因素，如果患者不定期隨診或復(fù)查甲狀腺指標(biāo)等,，也可能從隱匿進(jìn)展為臨床性甲減,。
病例分析
1. 病例快覽
女性患者，66 歲,，因發(fā)現(xiàn)血壓升高 7 年,，再發(fā)伴頭暈 4 天入院，無惡心,、嘔吐,，無胸悶胸痛。有腦卒中家族史,，其就診目的除改善頭暈癥狀外,，還有完善心血管相關(guān)檢查，不料完善頭顱 MRA,、MRV 時(shí)見頸動(dòng)脈中度狹窄,。主任當(dāng)時(shí)預(yù)測(cè)其血管條件較差，第二天頸部及下肢血管彩超示頸總動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成,，胸部 CT 顯示主動(dòng)脈鈣化。家屬要求檢查心臟血管功能,，遂完善冠脈造影術(shù),，術(shù)中見 LM,、LCX,、RCA，未見明顯狹窄,，LAD 中段狹窄 60%～70%,，TIMI 血流 3 級(jí)。術(shù)后診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ɡ奂?LAD）,、心功能 I 級(jí)、原發(fā)性高血壓 3 級(jí),、腦動(dòng)脈供血不足,，因患者未有明顯胸悶、胸痛等癥狀,，LAD 中段 60%～70%,，不予以心臟支架植入術(shù)。
其抽血檢驗(yàn)結(jié)果顯示：膽固醇 6.37 mmol/L,、甘油三酯 2.46 mmol/L,、低密度脂蛋白 4.19 mmol/L,、載脂蛋白 B1.32 g/L、同型半胱氨酸 21.4umol/L,；葡萄糖 6.87 mmol/L,、餐后 2 小時(shí)葡萄糖 13.67 mmol/L、糖化血紅蛋白 6.8%,；甲狀腺功能示 TSH 23.85uIU/mL,、甲狀腺過氧化物酶自身抗體＞1300、甲狀腺球蛋白自身抗體＞500,。 經(jīng)筆者會(huì)診補(bǔ)充診斷為糖尿病,、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲減,。
2. 病例思考
這則病例中,，冠心病和亞臨床甲減都不難診斷，也不難治療,，但真正讓我感覺有意思的是當(dāng)兩者結(jié)合在一起時(shí),，是否存在真正的聯(lián)系，并且互相聯(lián)系中又是否會(huì)相互影響,？即兩種疾病自身的影響及預(yù)后的影響,。重整脈絡(luò)，這個(gè)患者入院既無胸悶胸痛等典型的冠心病癥狀及體征,，也無亞臨床甲減的癥狀與體征,，最終能夠診斷為這兩種病的切入點(diǎn)是患者自身的血管條件以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。
所以,，對(duì)于老年冠心病患者,，筆者認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)篩查甲狀腺功能，從上文中可知,，亞臨床甲減引起的血脂異?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而加重癥狀,；對(duì)于高脂血癥的患者,，有條件也可以查甲狀腺功能。因?yàn)槿绻麃喤R床甲減不予處理,，或者因漏查甲狀腺功能而被忽略,，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的治療是否會(huì)被削弱，還應(yīng)進(jìn)一步研究,，但不管如何,，發(fā)現(xiàn)了亞臨床甲減就應(yīng)該做相關(guān)的處理，那么應(yīng)該如何做處理,？
本病例中,，患者患有橋本氏甲狀腺炎和亞臨床甲減,，亦可以認(rèn)為是橋本氏甲狀腺炎并發(fā)了亞臨床甲減，屬于橋本氏甲狀腺 II 期,，應(yīng)該予以 L-T4 代替治療,，而橋本氏甲狀腺炎 I 期即 TgAb(+)、TPoAb(+),、甲狀腺功能正常,，應(yīng)隨訪，低碘飲食,；橋本氏 III 期即臨床甲減,，F(xiàn)T4 減低，TSH 升高,，也應(yīng)予以 L-T4 治療,。
那么，冠心病,、亞臨床甲減又如何治療,？原則上，除了針對(duì)冠心病予以抗栓調(diào)脂穩(wěn)定斑塊外,，以下兩種情況應(yīng)該對(duì)亞臨床甲減進(jìn)行補(bǔ)充小劑量 L-T4 藥物治療,，包括：（1）高膽固醇血癥；（2）血清 TSH＞10mU/L,。此外若不應(yīng)用 L-T4,，定期隨訪。
內(nèi)分泌遇到心血管方面的問題,，如果我們?cè)谂R床工作中注意分析總結(jié)相關(guān)的聯(lián)系，那么脈絡(luò)會(huì)變得更加清晰,，患者也將得到更好的健康照顧,，而不僅僅是停留在疾病的本身的治療上。
參考文獻(xiàn)：
1.Chiche F,，Jublanc C,，Coudert M，et a1．Hypothyroidism is not as-sociated with increased carotid atherosclerosis when cardiovascularrisk factors are acounted for in hyperlipidemiac patients[J]．Ather-osclerosis,，2009,，203(1)：269-276．
2. 陳灝珠主編；上海醫(yī)科大學(xué)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會(huì)編. 實(shí)用內(nèi)科學(xué) 下. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013.10.
