利鈉肽是一個龐大的家族,，包括 ANP,、BNP、CNP,、DNP,、VNP 等多種成員，因其利鈉,、利尿作用而和心衰發(fā)生了千絲萬縷的聯(lián)系,，尤以 BNP 最為著名。BNP 最初從豬腦內提取而來,，曾稱為腦鈉肽,，現(xiàn)規(guī)范稱為 B 型利鈉肽,。
BNP 陰性排除心衰價值極高，BNP 明顯升高,，尤其伴有動態(tài)變化,，可為心衰診斷提供重要價值。BNP 明顯升高提示心功能差,，預后差,。積極抗心衰治療后 BNP 居高不下，提示對抗心衰治療無反應,，預后不良。鑒于 BNP 在心衰診斷,、鑒別診斷和治療中的重要作用,，我們對 BNP 和心衰的臨床常見問題進行小結。
1. NP 是什么,？BNP 又是什么,？
NP 是 Natriuretic Peptide 的簡稱，中文叫做利鈉肽,，這是一個大家族,，其中包括 ANP、BNP,、CNP,、DNP、VNP 等多種成員,，BNP 是其中一種,，因和心衰關系尤為密切而更為人們熟知，BNP 于 1988 年由日本學者 Sudoh 從豬腦（Pig Brain）中獲得,，故而得名 B 型利鈉肽,。
2. BNP 從何而來？
BNP 分泌自心室,，心肌細胞感受到張力,、牽拉等刺激后，會增加 BNP 等分泌,。當然,，最初分泌的為 BNP 的前體，經(jīng)一些列酶的作用轉化為 BNP,。由此可見,，心臟不但是循環(huán)系統(tǒng)的核心，反復收縮做功維持血壓,，還是一個內分泌器官,。
3. BNP 和 NT-proBNP 之間是什么關系,？
心肌細胞收到張力、牽拉等刺激后最初釋放入血的是前利鈉肽原（Pre-proBNP）,，在酶的作用下降解為利鈉肽原（proBNP）,，proBNP 在酶的作用下進一步降解為 BNP 及 NT-proBNP，其中 BNP 是有生物活性的部分,，NT-proBNP 僅為剪切后的氮末端多肽,，這和胰島素和 C 肽的關系類似。
胰島素有生物活性,，而 C 肽僅為剪切后的無活性片段,，胰島素和 C 肽均可用于糖尿病的診斷和分型，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的診斷和嚴重程度評估,。臨床中使用胰島素控制血糖,，不會使用無活性的 C 肽，同樣,，可以使用重組 BNP（新活素）治療心衰,，而不能使用重組 NT-proBNP。
4. BNP 有哪些生物學活性,？
BNP 的生物學活性主要體現(xiàn)在三個方面：（1）利尿,，降低容量負荷。（2）舒張血管,，降低血壓,，增加腎臟、冠脈等血液灌注,。（3）抑制 RAAS,，減輕水鈉潴留。
5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物學活性的差異之外,，還有哪些差異,？
BNP 和 NT-proBNP 均來自于 proBNP，兩者均為經(jīng)酶降解后形成的多肽,，BNP 的分子量相對小,，為 3.5KD，而 NT-proBNP 分子量相對大,，為 8.5KD,，可見大的物質，并不一定能夠發(fā)揮作用,。兩者的半衰期也有差異,，BNP 半衰期僅 20～30 分鐘，而 NT-proBNP 可達 120 分鐘,。
NT-proBNP 在體內的濃度比 BNP 要高,，因而同時取血化驗,，測得 BNP 的值要更高，這也是為何心衰診斷過程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因,。NT-proBNP 受到體重,、年齡等影響較大，而 BNP 相對小,，所以在心衰的診斷過程中,，NT-proBNP 因患者年齡不同而有不同的標準。NT-proBNP 在體內幾乎全部經(jīng)腎臟清除,，而BNP 除經(jīng)腎臟清除外,，還可通過與利鈉肽受體結合后經(jīng)吞噬細胞的吞噬作用而清除。腎功能障礙時 BNP 和 NT-proBNP 均會受到影響,，NT-proBNP 受到的影響更大,。
6. 哪些非心衰因素會導致 BNP 及 NT-proBNP 升高？
心衰是導致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常見原因,，但其他非心衰因素也可導致兩者的升高，包括體重,、年齡,、肺炎、呼吸衰竭,、心肌梗死,、慢性腎功能不全等。
有研究提示肥胖患者 BNP 水平較體重正?；颊呦啾葹榈?。年齡增長導致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多項研究證實，NT-proBNP 隨年齡變化更為明顯,，因而在心衰診斷過程中,，需針對不同年齡組，設置不同的 NT-proBNP 水平,。肺炎和呼吸衰竭也是導致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常見情況,，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心內科急癥和呼吸內科急癥的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，對于 BNP 及 NT-proBNP 陰性的喘憋患者,，可以除外急性心衰,。
如 BNP 及 NT-proBNP 明顯升高，常提示心衰的可能性更大,。但尚無研究提示兩者鑒別的具體 BNP 及 NT-proBNP 截值,。腎臟是 BNP 及 NT-proBNP 代謝的主要途徑，因而在急慢性腎功能衰竭時常出現(xiàn)兩者的升高,，在此情況下需結合患者臨床癥狀,、出入量,、心電圖、心肌酶等指標進一步鑒別 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因,。
7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外診斷,？
BNP 和心衰關系如此密切，臨床一直用于心衰的診斷,，在這里為什么先來討論如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢,？這是因為 BNP 及 NT-proBNP 受影響因素多，用兩者除外心衰的準確性遠高于診斷心衰的準確性,。如 BNP<100pg/ml,，NT-proBNP<300pgml，可除外急性心衰,；如 BNP<35pg/ml,，NT-proBNP<125pgml，可除外慢性心衰,。除外準確性可達 94%～98%,，非常高。
8. BNP 和 NT-proBNP 用于心衰的診斷,？
因 NT-proBNP 受到年齡影響較大,，因而 NT-proBNP 診斷心衰時因年齡不同而有相應的診斷數(shù)值， 對于急性心衰,，要求 BNP> 300 pg/ml,，NT-proBNP > 450 pg/ml（<50 ys），NT-proBNP>900pg/ml（50~70 ys）,， NT-proBNP> 1800 pg/ml（>70 ys）,。對于慢性心衰，因受到諸多因素的影響,，無明確的界值用于診斷,。雖經(jīng)上述復雜區(qū)分，診斷的準確性只在 80%~90% 之間,，低于排除診斷的準確性,。
9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰嚴重程度相關？
BNP 和 NT-proBNP 的水平是與心衰嚴重程度相關,，兩者水平越高,，心衰越嚴重，治療中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降,，常提示預后不良,。
有研究曾將 NT-proBNP 水平和 EF 值相關聯(lián)，發(fā)現(xiàn) NT-proBNP 在 136ng/ml,，EF>40%,；NT-proBNP 1643ng/ml,，EF<40%；NT-proBNP 4314ng/ml,，EF<30%,。此趨勢是對的，NT-proBNP 越高,，EF 值越低,，心功能越差，但后續(xù)的研究并未能夠明確兩者之間的數(shù)值對應關系,。但臨床中,，對于其他條件匹配的患者，BNP 及 NT-proBNP 越高,，心衰越重,，心功能越差，預后越差,，尤其雖經(jīng)積極抗心衰治療,，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下，提示預后不佳的價值更大,。
10. BNP 及 NT-proBNP 的臨床應用總結,。
說了這么多，下面簡要總結一下 BNP 及 NT-proBNP 臨床中的應用：
（1）呼吸困難的鑒別診斷：呼吸系統(tǒng)疾病和心衰均可導致呼吸困難,，BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鑒別診斷價值，兩者很低,，可用于除外心衰,，且陰性預測值很高，兩者均很高,，常提示心衰是呼吸困難的原因,。因而臨床中對于突發(fā)喘憋、呼吸困難的患者,，及時了解兩者水平,，對于臨床中做出呼吸系統(tǒng)疾病或心衰導致的喘憋的傾向性判斷，價值較大,。
（2）心衰的診斷：這里的診斷包括除外診斷和納入診斷,，如問題 7 和 8 所述。
（3）心衰預后的評估：BNP 及 NT-proBNP 的動態(tài)變化常比單次測量值更有意義,，治療中兩者居高不降,，提示預后不良，兩者治療后明顯下降,，提示治療有效,，預后相對要好,。
（4）心衰的治療：當前已有重組 BNP 用于臨床，發(fā)揮其利尿,、擴血管,、抑制 RAAS 等作用，來達到治療心衰的目的,。
本文作者為北京大學人民醫(yī)院何金山醫(yī)生,。
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