利鈉肽是一個龐大的家族,，包括 ANP、BNP,、CNP,、DNP、VNP 等多種成員,，因其利鈉、利尿作用而和心衰發(fā)生了千絲萬縷的聯(lián)系,，尤以 BNP 最為著名,。BNP 最初從豬腦內(nèi)提取而來，曾稱為腦鈉肽,，現(xiàn)規(guī)范稱為 B 型利鈉肽,。
BNP 陰性排除心衰價值極高,，BNP 明顯升高，尤其伴有動態(tài)變化,，可為心衰診斷提供重要價值,。BNP 明顯升高提示心功能差，預后差,。積極抗心衰治療后 BNP 居高不下,，提示對抗心衰治療無反應，預后不良,。鑒于 BNP 在心衰診斷,、鑒別診斷和治療中的重要作用，我們對 BNP 和心衰的臨床常見問題進行小結(jié),。
1. NP 是什么,？BNP 又是什么？
NP 是 Natriuretic Peptide 的簡稱,，中文叫做利鈉肽,，這是一個大家族，其中包括 ANP,、BNP,、CNP、DNP,、VNP 等多種成員,，BNP 是其中一種，因和心衰關(guān)系尤為密切而更為人們熟知,，BNP 于 1988 年由日本學者 Sudoh 從豬腦（Pig Brain）中獲得,，故而得名 B 型利鈉肽。
2. BNP 從何而來,？
BNP 分泌自心室,，心肌細胞感受到張力、牽拉等刺激后,，會增加 BNP 等分泌,。當然，最初分泌的為 BNP 的前體,，經(jīng)一些列酶的作用轉(zhuǎn)化為 BNP,。由此可見，心臟不但是循環(huán)系統(tǒng)的核心,，反復收縮做功維持血壓,，還是一個內(nèi)分泌器官。
3. BNP 和 NT-proBNP 之間是什么關(guān)系？
心肌細胞收到張力,、牽拉等刺激后最初釋放入血的是前利鈉肽原（Pre-proBNP）,，在酶的作用下降解為利鈉肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下進一步降解為 BNP 及 NT-proBNP,，其中 BNP 是有生物活性的部分,，NT-proBNP 僅為剪切后的氮末端多肽，這和胰島素和 C 肽的關(guān)系類似,。
胰島素有生物活性,，而 C 肽僅為剪切后的無活性片段，胰島素和 C 肽均可用于糖尿病的診斷和分型,，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的診斷和嚴重程度評估,。臨床中使用胰島素控制血糖，不會使用無活性的 C 肽,，同樣,，可以使用重組 BNP（新活素）治療心衰，而不能使用重組 NT-proBNP,。
4. BNP 有哪些生物學活性,？
BNP 的生物學活性主要體現(xiàn)在三個方面：（1）利尿，降低容量負荷,。（2）舒張血管,，降低血壓，增加腎臟,、冠脈等血液灌注,。（3）抑制 RAAS，減輕水鈉潴留,。
5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物學活性的差異之外,，還有哪些差異？
BNP 和 NT-proBNP 均來自于 proBNP,，兩者均為經(jīng)酶降解后形成的多肽,，BNP 的分子量相對小，為 3.5KD,，而 NT-proBNP 分子量相對大,，為 8.5KD，可見大的物質(zhì),，并不一定能夠發(fā)揮作用,。兩者的半衰期也有差異，BNP 半衰期僅 20～30 分鐘,，而 NT-proBNP 可達 120 分鐘,。
NT-proBNP 在體內(nèi)的濃度比 BNP 要高,，因而同時取血化驗，測得 BNP 的值要更高,，這也是為何心衰診斷過程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。NT-proBNP 受到體重,、年齡等影響較大,，而 BNP 相對小，所以在心衰的診斷過程中,，NT-proBNP 因患者年齡不同而有不同的標準,。NT-proBNP 在體內(nèi)幾乎全部經(jīng)腎臟清除，而BNP 除經(jīng)腎臟清除外,，還可通過與利鈉肽受體結(jié)合后經(jīng)吞噬細胞的吞噬作用而清除,。腎功能障礙時 BNP 和 NT-proBNP 均會受到影響，NT-proBNP 受到的影響更大,。
6. 哪些非心衰因素會導致 BNP 及 NT-proBNP 升高,？
心衰是導致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常見原因，但其他非心衰因素也可導致兩者的升高,，包括體重,、年齡、肺炎,、呼吸衰竭,、心肌梗死、慢性腎功能不全等,。
有研究提示肥胖患者 BNP 水平較體重正?；颊呦啾葹榈汀Ｄ挲g增長導致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多項研究證實,，NT-proBNP 隨年齡變化更為明顯,，因而在心衰診斷過程中，需針對不同年齡組,，設(shè)置不同的 NT-proBNP 水平,。肺炎和呼吸衰竭也是導致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常見情況，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心內(nèi)科急癥和呼吸內(nèi)科急癥的鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用,，對于 BNP 及 NT-proBNP 陰性的喘憋患者,，可以除外急性心衰。
如 BNP 及 NT-proBNP 明顯升高,，常提示心衰的可能性更大,。但尚無研究提示兩者鑒別的具體 BNP 及 NT-proBNP 截值。腎臟是 BNP 及 NT-proBNP 代謝的主要途徑,，因而在急慢性腎功能衰竭時常出現(xiàn)兩者的升高,，在此情況下需結(jié)合患者臨床癥狀,、出入量、心電圖,、心肌酶等指標進一步鑒別 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因,。
7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外診斷？
BNP 和心衰關(guān)系如此密切,，臨床一直用于心衰的診斷,，在這里為什么先來討論如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢？這是因為 BNP 及 NT-proBNP 受影響因素多,，用兩者除外心衰的準確性遠高于診斷心衰的準確性,。如 BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pgml,，可除外急性心衰,；如 BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pgml,，可除外慢性心衰,。除外準確性可達 94%～98%，非常高,。
8. BNP 和 NT-proBNP 用于心衰的診斷,？
因 NT-proBNP 受到年齡影響較大，因而 NT-proBNP 診斷心衰時因年齡不同而有相應的診斷數(shù)值,， 對于急性心衰,，要求 BNP> 300 pg/ml，NT-proBNP > 450 pg/ml（<50 ys）,，NT-proBNP>900pg/ml（50~70 ys）,， NT-proBNP> 1800 pg/ml（>70 ys）。對于慢性心衰,，因受到諸多因素的影響,，無明確的界值用于診斷。雖經(jīng)上述復雜區(qū)分,，診斷的準確性只在 80%~90% 之間,，低于排除診斷的準確性。
9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰嚴重程度相關(guān),？
BNP 和 NT-proBNP 的水平是與心衰嚴重程度相關(guān),，兩者水平越高，心衰越嚴重,，治療中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降,，常提示預后不良。
有研究曾將 NT-proBNP 水平和 EF 值相關(guān)聯(lián),，發(fā)現(xiàn) NT-proBNP 在 136ng/ml,，EF>40%,；NT-proBNP 1643ng/ml，EF<40%,；NT-proBNP 4314ng/ml,，EF<30%。此趨勢是對的,，NT-proBNP 越高,，EF 值越低，心功能越差,，但后續(xù)的研究并未能夠明確兩者之間的數(shù)值對應關(guān)系。但臨床中,，對于其他條件匹配的患者,，BNP 及 NT-proBNP 越高，心衰越重,，心功能越差,，預后越差，尤其雖經(jīng)積極抗心衰治療,，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下,，提示預后不佳的價值更大。
10. BNP 及 NT-proBNP 的臨床應用總結(jié),。
說了這么多,，下面簡要總結(jié)一下 BNP 及 NT-proBNP 臨床中的應用：
（1）呼吸困難的鑒別診斷：呼吸系統(tǒng)疾病和心衰均可導致呼吸困難，BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鑒別診斷價值,，兩者很低,，可用于除外心衰，且陰性預測值很高,，兩者均很高,，常提示心衰是呼吸困難的原因。因而臨床中對于突發(fā)喘憋,、呼吸困難的患者,，及時了解兩者水平，對于臨床中做出呼吸系統(tǒng)疾病或心衰導致的喘憋的傾向性判斷,，價值較大,。
（2）心衰的診斷：這里的診斷包括除外診斷和納入診斷，如問題 7 和 8 所述,。
（3）心衰預后的評估：BNP 及 NT-proBNP 的動態(tài)變化常比單次測量值更有意義,，治療中兩者居高不降，提示預后不良,，兩者治療后明顯下降,，提示治療有效,，預后相對要好。
（4）心衰的治療：當前已有重組 BNP 用于臨床,，發(fā)揮其利尿,、擴血管、抑制 RAAS 等作用,，來達到治療心衰的目的,。
本文作者為北京大學人民醫(yī)院何金山醫(yī)生。
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