根據射血分數（EF）不同,，心功能衰竭可分為 EF 減低（HFrEF）和 EF 正常（HFpEF）兩大類,，后者 EF 值正?；蚵缘陀谡！庋芯匡@示,，HFpEF 在全部心衰中的比例約為 40%~71%；國內文獻表明,，HFpEF 已成為心衰的主要類型,，占全部心衰住院患者的 34.1%[1]，而且隨著人口老齡化及基礎疾病發(fā)病率明顯增高,，這個趨勢還將進一步加劇[2],，甚至典型的急性左心衰竭和肺水腫的患者中也有 25% 的人 LVEF 值正常[3]。
HFpEF 的主要病因及機制
HFpEF 發(fā)病的主要原因是心臟舒張功能不全,，其機制主要分兩類：
1. 主動舒張功能障礙,，這種情況主要見于冠心病患者有明顯心肌缺血時，其在發(fā)生收縮功能障礙前可先出現舒張功能障礙,。
2. 舒張功能不全,，是由于心室肌的順應性減退及充盈障礙。這種情況主要見于左心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時,，當左室舒張末壓過高時,，肺循環(huán)出現高壓和淤血，即舒張性心功能不全。
HFpEF 的主要危險因素
臨床研究發(fā)現高齡,、肥胖,、女性、高血壓,、糖尿病,、冠心病、房顫等是 HFpEF 的主要危險因素,。
1. 高齡：隨年齡的增加,，動脈彈性出現生理性降低，收縮壓和脈壓差增加,，同時心臟的舒張功能也出現生理性減退,。目前認為，隨著年齡的增長,，舒張功能減退的主要原因是肌漿網對 Ca2+的重攝入速率減慢,。
2. 女性：文獻顯示 HFpEF 患者中女性多見。美國心肺血液病研究院的隊列研究結果表明,，在年齡＞65 歲的 19110 例心衰患者中,，女性占 HFpEF 的 79% ，占 HFrEF 僅為 49%,。
3. 同時伴發(fā)的疾?。篐FpEF 患者更多伴有高血壓和心房顫動，伴發(fā)冠心病和心肌梗死者相對較低,。
臨床表現
HFpEF 的癥狀體征與射血分數降低的心衰（HFrEF）大致相同,。
與 HFrEF 相比，HFpEF 常發(fā)生在高齡,，多為合并高血壓和心房顫動的女性,。患者存在肺淤血時,，可使患者出現心悸,、氣短、勞力性呼吸困難,、夜間陣發(fā)性呼吸困難,，甚至肺水腫。氣短往往是 HFpEF 最早出現的癥狀,。急性肺水腫,，夜間陣發(fā)性呼吸困難和奔馬律雖然特異性較高，但其在 HFpEF 中發(fā)生率低于 HFrEF[4],。
兩種類型心衰的呼吸困難有所不同,，HFpEF 早期患者安靜或輕度活動時無明顯不適,，外表如健康人，運動加大時則明顯胸悶,、氣短,、唇紫、下肢浮腫,，但頸靜脈充盈,、怒張不明顯。而 HFrEF 患者休息時就有乏力,，活動后心悸,、氣短加劇，乏力更明顯,。
兩種類型心衰的體征也存在一定的差別,。HFpEF 患者的面色常呈暗紅色，體檢心臟常無明顯增大,，常聞及心房（S4）奔馬律,。而 HFrEF 患者的面色常蒼白，心臟體檢常明顯增大,，常聞及心室（S3）奔馬律,。
當超聲心動圖或其他影像學檢查發(fā)現患者，尤其是老年人,，存在「孤立性左房擴大」時,，應當考慮是否存在 HFpEF。對于有頻發(fā)呼吸困難,，體循環(huán)淤血而無肺部疾病者,，都應考慮是否為 HFpEF 引起的肺淤血及相關癥狀。
HFpEF 的臨床診斷
1. 心衰癥狀（勞力性呼吸困難）或體征（頸靜脈怒張,、下肢水腫,、肺部濕啰音、新出現的心音奔馬律和瓣膜區(qū)雜音）等,；
2. 左室射血分數（LVEF）正常或輕度下降＞50% ,，左室舒張末容積指數（LVEDVI）＜97 mL/ m2,；
3. 左心室舒張功能不全的證據[5]。在舒張性心功能不全中有 2 項獨立診斷證據:
（1）有創(chuàng)性檢查: 平均肺毛細血管楔壓 mPCW＞12 mm Hg 或左心室舒張末壓 LVEDP＞16 mmHg 或左心室舒張時間＞48 ms 或左心室腔僵硬度常數 b＞0. 27,；
（2）組織多普勒 TD（E /E'＞15）,。只要以上證據任一項成立就可以作為舒張功能不全的診斷證據。
同時在舒張性心功能不全診斷證據中有 3 項必須兩兩聯合才能診斷：
（1）組織多普勒 TD 15＞E /E'＞8,；
（2）生化標志物氨基末端腦鈉肽前體＞220 pg /mL 或腦鈉肽＞200 pg /mL,；
（3）血流超聲多普勒：＞50 歲的患者 E / A'＜0. 5,，并且 DT＞280 ms 或心房血流沿肺靜脈逆流時程 Ard 與二尖瓣 A 波血流時程 Ad 差值＞30 ms 或左心房容積指數 LAVI＞40 mL/m2 或左心室質量指數 LVMI ＞122 g / m2 女性或＞149 g /m2 男性或伴有心房顫動。
治療
目前,，HFpEF 的治療還沒有確鑿的循證醫(yī)學證據,，仍以經驗性為主。2009 年 ACCF/AHA 心衰指南[6] 建議控制血壓 ( I 類,，A 級) ,，其它建議的證據均為 C 級。HFpEF 治療要點為：
（1）積極控制血壓： HFpEF 患者的達標血壓宜低于單純高血壓患者的標準,，即收縮壓＜130 mm Hg,，舒張壓＜80 mm Hg；
（2）控制 AF 心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短,，心搏量降低,。慢性 AF 應控制心室率。AF 轉復并維持竇性心律,，可能有益,；
（3）應用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度,，以免前負荷過度降低而致低血壓,；
（4）血運重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或可證實的心肌缺血,，應考慮冠脈血運重建,；
（5）逆轉左心室肥厚，改善舒張功能：可用血管緊張素轉化酶抑制劑 ( ACEI) ,、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 ( ARB) ,、β受體阻滯劑等。維拉帕米有益于肥厚型心肌??；
（6）地高辛不能增加心肌的松馳性，不推薦應用于 HFpEF,；
（7）如同時有 HFrEF,，則以治療后者為主。
HFpEF 的長期管理目標如下：控制動脈血壓,；控制容量,；改善心肌肥厚和纖維化；維持竇性心率或控制心動過速,；控制糖尿病患者的血糖,；控制肥胖或超重患者的體重至正常 [7]。
參考文獻：
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