心源性猝死（SCD）是血液透析（HD）患者最重要的死亡原因之一,。心臟驟停約占HD患者死亡事件的1/4,。目前還沒有普遍認(rèn)可的關(guān)于SCD的準(zhǔn)確定義,。由于難以明確突發(fā)死亡的環(huán)境和時(shí)間，因此在ESRD人群中使用的SCD定義有所不同,，導(dǎo)致不同研究報(bào)道的SCD發(fā)生率變異很大（年發(fā)生率從0.4%-10.4%）。盡管如此,，在HD患者中進(jìn)行的大型臨床試驗(yàn)如HEMO研究,、4D研究和EVOLVE研究等經(jīng)過多因素校正后顯示，由SCD所導(dǎo)致的死亡比例在22%-26%之間,。
來自美國杜克大學(xué)臨床研究所的Melissa S. Makar教授和腎臟科的Patrick H. Pun教授為此在近期發(fā)表的AJKD雜志上撰寫了一篇綜述,，詳細(xì)介紹了SCD的病理生理機(jī)制和預(yù)防策略，我們一起來學(xué)習(xí)一下吧。
SCD的病理生理機(jī)制
SCD的病理生理機(jī)制被認(rèn)為是由于脆弱的心肌和急性的致心律失常所觸發(fā)的終端心律失常,。在普通人群中,，這就表現(xiàn)為缺血性心肌病伴左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。冠狀動(dòng)脈斑塊破裂引起的急性缺血易誘發(fā)心臟傳導(dǎo)紊亂,，80%是室顫,。然而HD患者中SCD的病理生理機(jī)制在冠狀動(dòng)脈和心臟結(jié)構(gòu)的生理、心律失常觸發(fā)因素和終端心律失常方面與普通人群有所不同,。
（一）? 冠狀動(dòng)脈和結(jié)構(gòu)性心臟生理
ESRD患者冠狀動(dòng)脈心臟?。–AD）的潛在病理機(jī)制不同（以動(dòng)脈壁僵硬和動(dòng)脈中層鈣化為特點(diǎn)）可以解釋為何傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，如膽固醇水平,、肥胖和血壓水平不能完全預(yù)測腎臟疾病患者的心血管事件和死亡率,。
與普通人群SCD中常見缺血性心肌病伴LVEF降低相反，射血分?jǐn)?shù)降低在SCD的HD患者中少見,。由左心室肥厚（LVH）導(dǎo)致的收縮功能不全在經(jīng)歷SCD的HD患者中更常見,。兩個(gè)病例系列研究報(bào)道，LVH可見于>70%心跳驟停的HD患者,。一項(xiàng)對(duì)HD患者長達(dá)10年的觀察研究顯示,，隨著時(shí)間延長左心室質(zhì)量指數(shù)是預(yù)測SCD風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)。
即使沒有顯著的CAD,，接受HD治療的患者已由MRI證實(shí)了存在伴彌漫性心肌纖維化的左心室肥大（LVH）,。慢性高血壓、貧血,、導(dǎo)致毛細(xì)血管/心肌細(xì)胞失配的微血管疾病和透析過程之中低灌注引起的反復(fù)心肌損傷可能是導(dǎo)致LVH的原因,。
（二）? 心律失常的觸發(fā)因素
長久以來觀察到，SCD更多的發(fā)生于透析當(dāng)天,、周一和周二（對(duì)于一周透析三次,，間隔一個(gè)周末的患者而言）。相反,，腹透患者和一周透析次數(shù)>3次的患者中沒有這種規(guī)律,。低鈣透析液，鉀離子和液體過多的蓄積和過快的清除都可能在一周透析的第一天增加這種風(fēng)險(xiǎn),。最后,，暴露于高碳酸氫鈉透析液的代謝性堿中毒與低鉀血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和QT間期延長有關(guān),。
遺傳因素可能在HD患者對(duì)心律失常觸發(fā)因素的易感性方面起作用,。增加HD患者相關(guān)SCD風(fēng)險(xiǎn)的特定遺傳位點(diǎn)還不清楚，但是可能涉及編碼心肌離子通道的常見變異,。進(jìn)一步的研究應(yīng)該明確新的SCD通路,，有助于更好的識(shí)別SCD風(fēng)險(xiǎn)最高的患者,。
（三）? 終端心律失常
數(shù)據(jù)顯示，在普通人群中和CKD人群中,，室性心律失常都是最常見的終端心律失常類型,。另一些數(shù)據(jù)顯示HD患者可能經(jīng)歷更高比例的非室性心律失常，比如心臟停搏,、無脈性電活動(dòng),、心動(dòng)過緩和陣發(fā)性房顫。對(duì)HD患者最常見的終端心律失常知識(shí)的缺乏值得關(guān)注,，因?yàn)榘ǔ澰趦?nèi)的傳統(tǒng)的復(fù)蘇措施對(duì)非室性心律失常無效,。
SCD的一級(jí)預(yù)防
心跳驟停患者的存活幾率很低,，在透析室中有目擊者的心跳驟?；颊叩拈L期存活率僅8%，因此一級(jí)預(yù)防對(duì)公眾健康的影響就顯得很大,。降低HD患者SCD的第一步就是要明確風(fēng)險(xiǎn)因素,，用于風(fēng)險(xiǎn)分層和修正風(fēng)險(xiǎn)因素。
沒有大規(guī)模的研究專門設(shè)計(jì)開發(fā)和驗(yàn)證SCD的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分,。但是從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)中可以得到幾個(gè)推論：（1）開始HD治療后的第一個(gè)月里SCD的風(fēng)險(xiǎn)尤其高,，隨著透析時(shí)間延長風(fēng)險(xiǎn)累積，處在這兩端的患者應(yīng)該考慮為SCD的高危人群,。（2）透析間期體重增加較多的患者,、血鉀水平過高或過低的患者以及礦物質(zhì)代謝指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的患者都是SCD的高危人群。（3）SCD的患者更多有糖尿病,、心律失常和基礎(chǔ)心臟病病史,。
生物標(biāo)志物的研究證實(shí)了SCD與炎癥標(biāo)志物（如IL-6、CRP和脂聯(lián)素）和營養(yǎng)指標(biāo)（血清白蛋白和透析前血清肌酐水平）之間的關(guān)聯(lián),。HEMO研究創(chuàng)造了一個(gè)預(yù)測SCD的模型,，納入了年齡、血清肌酐水平,、血清堿性磷酸酶水平等指標(biāo)和糖尿病,、外周血管疾病以及缺血性心臟病病史。雖然模型的區(qū)分度和校正性很好,，但是沒有在其它人群中進(jìn)行過驗(yàn)證,。
（一）? 使用治療心血管疾病的藥物
有些臨床研究顯示β受體阻斷劑（如卡維地洛、阿替洛爾）能降低心肌梗塞后SCD的風(fēng)險(xiǎn),。與此相反,，HEMO研究的二次分析并未發(fā)現(xiàn)β受體阻斷劑與SCD風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。因此,，基于目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),，現(xiàn)在推薦透析患者開始β受體阻斷劑的治療以預(yù)防SCD還為時(shí)尚早（預(yù)防收縮性心衰或冠心病除外）。
降脂藥物在透析患者中獲益的證據(jù)也不是非常強(qiáng),。4D研究（阿托伐他?。┖虯URORA研究（瑞舒伐他汀）這兩項(xiàng)證據(jù)強(qiáng)度很強(qiáng)的研究都沒能證實(shí)HD患者能從他汀治療中獲得顯著的心血管獲益,。SHARP研究證實(shí)了辛伐他汀/依折麥布組合在CKD患者（包含2/3中度CKD患者和1/3透析患者）的主要終點(diǎn)-動(dòng)脈粥樣硬化性事件中表現(xiàn)出整體獲益,，但沒能在透析患者亞組中證實(shí)他汀類藥物的獲益。
關(guān)于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）系統(tǒng)阻斷劑對(duì)透析患者心血管結(jié)局獲益的數(shù)據(jù)比較混雜,。福辛普利和奧美沙坦的一項(xiàng)RCT研究未能證實(shí)在伴高血壓的HD患者中能降低心血管事件或全因死亡率,。一項(xiàng)有關(guān)ACEI和ARB的RCT研究的薈萃分析強(qiáng)調(diào)了缺乏支持這些藥物在HD患者中心血管或死亡率方面獲益的證據(jù)，但是觀察到左心室質(zhì)量明顯降低,，為這些藥物將來在規(guī)模更大證據(jù)強(qiáng)度更強(qiáng)的試驗(yàn)中降低SCD打開了一扇可能性的大門,。
對(duì)于使用治療心血管疾病的藥物預(yù)防SCD的觀察性結(jié)論是：普通人群中使用的這些降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物在透析患者中有減弱的效應(yīng)。
（二）? 調(diào)整HD處方
HD處方提供了多個(gè)機(jī)會(huì)以降低SCD的風(fēng)險(xiǎn),。避免電解質(zhì)和容量負(fù)荷的劇烈波動(dòng)對(duì)于降低HD患者SCD非常重要,，平穩(wěn)的逐漸清除血鉀可能對(duì)患者具有保護(hù)作用。有三項(xiàng)大型隊(duì)列觀察研究已經(jīng)描述了門診透析患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增高與低鉀透析液（<2mEq/L）之間的關(guān)系,。未注意血鉀水平和未能及時(shí)調(diào)整合適的透析液鉀濃度都可能增加SCD風(fēng)險(xiǎn),。
遺憾的是，能夠調(diào)節(jié)血鉀濃度的血透設(shè)備應(yīng)用還不廣泛,，而且更為精確的個(gè)體化血鉀調(diào)節(jié)需要實(shí)時(shí)在線監(jiān)測血鉀濃度,。最近新出現(xiàn)了一些耐受性好的鉀結(jié)合劑，這樣就不用降低透析液的鉀濃度來治療高鉀血癥了,，還可能為使用較高血鉀濃度的透析液來降低HD患者的遺傳性心律失常提供了機(jī)會(huì),。
血清和透析液鈣濃度同樣與HD相關(guān)的心律失常和SCD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。透析期間血清鈣濃度降低可以引起QT間期延長,，促進(jìn)室性心律失常發(fā)生,。暴露于低鈣透析液（<2.5mEq/L）使SCD風(fēng)險(xiǎn)增加40%?？紤]到過高或過低的透析液鈣濃度所導(dǎo)致的不良后果,，強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步研究除了透析液鈣濃度之外的其它測量指標(biāo)（如維生素D類似物、磷結(jié)合劑和擬鈣劑等）以優(yōu)化礦物質(zhì)代謝,。
除了電解質(zhì)波動(dòng)外,，由于超濾率大導(dǎo)致的容量大幅度波動(dòng)也與心臟事件有關(guān)。DOPPS研究I期和II期以及HEMO研究均顯示,，超濾率>10ml/kg/h與死亡率增加有關(guān),。應(yīng)該努力做到降低透析間期體重增加過多，措施包括患者飲食宣教,、增加HD頻率,、延長透析治療時(shí)間以及縮小透析液和血液中的鈉離子梯度,。
降低透析液溫度可以使透析間期低血壓和重復(fù)的缺血性心肌損傷發(fā)生率降低。透析液溫度比體溫降低2℃可以降低透析誘導(dǎo)的心室壁運(yùn)動(dòng)異常（可以增加SCD的風(fēng)險(xiǎn)）的發(fā)生率,。增加HD頻率是另一項(xiàng)潛在降低左心室質(zhì)量的干預(yù)措施,。但是關(guān)于這方面的研究的樣本量太小，不足以明確透析頻率對(duì)死亡的影響,。
使用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICDs）的二級(jí)預(yù)防
在普通人群中,，ICDs被證實(shí)是一種有效降低高危患者SCD發(fā)生率但價(jià)格昂貴的療法,。但是多項(xiàng)研究證實(shí),，在透析患者中ICDs的生存獲益較非透析對(duì)照者顯著降低，而且ICD相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在透析患者中增加,，如中心靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加,，這對(duì)維持HD的血管通路特別有害。感染相關(guān)的并發(fā)癥是HD患者中的一個(gè)主要問題,，ICDs相關(guān)的心內(nèi)膜炎不僅需要移除ICD,，還需要移除血管通路。
包括皮下植入式除顫器和可穿戴式體外除顫器在內(nèi)的新一代無導(dǎo)線除顫器可能是在HD患者中避免血管通路并發(fā)癥并最小化感染風(fēng)險(xiǎn)的一種優(yōu)化選擇,。腎臟科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)交流,，共同商討ICD接受者較普通人群可能增加的風(fēng)險(xiǎn)和降低的獲益。
改善心臟驟停之后的生存率
心臟驟停之后的生存幾率非常低?，F(xiàn)有的治療策略包括CPR,、室性心律失常的除顫治療和后續(xù)的ICDs二級(jí)預(yù)防的評(píng)估。由于在透析單元中心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)非常高,，2005年NKF頒布了指南,，推薦所有門診透析單元都必須對(duì)透析室的員工進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持/CRP培訓(xùn)以及AEDs使用的培訓(xùn)。經(jīng)歷過心臟驟停而有幸生存下來的患者需要考慮ICD的二級(jí)預(yù)防,。雖然有選擇偏倚,，但數(shù)項(xiàng)觀察性研究均一致顯示出ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的中等程度的生存獲益。
總結(jié)
SCD是HD患者中一個(gè)重大的問題,，而我們對(duì)其了解的并不夠,。需要設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究來進(jìn)一步明確SCD的病理生理機(jī)制和危險(xiǎn)因素，在新的有效的預(yù)防措施出現(xiàn)之前,，需要隨機(jī)化的試驗(yàn)來評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性,。
基于目前的證據(jù)，對(duì)于預(yù)防HD患者SCD的共識(shí)是：識(shí)別并使用現(xiàn)有的心血管藥物治療那些風(fēng)險(xiǎn)最高的患者以降低潛在的透析相關(guān)的心律失常的觸發(fā)因子,。降低透析相關(guān)的心律失常的觸發(fā)因子的策略包括：增加透析頻率或延長透析時(shí)間,、檢測透析前血鉀水平，避免極低鉀和極低鈣的透析液、如果可能,，降低透析液溫度,。其它治療方法，如ICDs應(yīng)該在基于個(gè)案基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎地使用,，并認(rèn)識(shí)到這些設(shè)備在HD患者中相關(guān)的危害,。
