但隨著知識的更新發(fā)展,，CKD 貧血的發(fā)病機(jī)制變得越來越復(fù)雜（鐵儲存不足，炎癥,，維生素 B12 和葉酸缺乏,，由于嚴(yán)重甲旁亢引起的骨髓纖維化，骨髓抑制藥物的使用,，失血或溶血等）,。此外，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)沒能證實(shí)使用 ESAs 達(dá)到更高的 Hb 水平能為 CKD 患者帶來更多的獲益,。事實(shí)上還有可能對患者有害,。因此，目前的指南推薦 Hb 靶目標(biāo)值可低于正常水平,。
根據(jù)患者可能存在的合并癥,，在 CKD 患者中個(gè)體化的使用 ESA 治療，使 Hb 維持在 10-12g/dL 之間是合理的,。但當(dāng)使用 ESAs 治療 CKD 患者時(shí),，我們必須面臨的一個(gè)問題便是 ESAs 抵抗。有多種原因?qū)е禄颊邔?ESA 治療反應(yīng)低下：活動性出血,，鐵供應(yīng)不足,，炎癥，營養(yǎng)不良和腎臟替代治療不充分,。
根據(jù)全球改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南,，ESA 低反應(yīng)性可以分為“起始性”或“繼發(fā)性”。已經(jīng)提出一些策略來改善 ESA 的低反應(yīng)性,。有些新的方法如使用 AST-120 從腸道吸附尿毒癥毒素,，己酮可可堿和維生素 D 均顯示出可喜的結(jié)果。
1. Panichi 等人在一個(gè)小規(guī)模的交叉隨機(jī)多中心研究中證實(shí)：與標(biāo)準(zhǔn)的低通量血液透析（BHD）相比,，高容量在線血液透析濾過（HV-OL-HDF）能改善 ESAs 的反應(yīng)性,。ESAs 反應(yīng)性的改善伴隨著人群中較低的鐵調(diào)素濃度，而不伴炎癥指標(biāo)的增加,。
鐵調(diào)素是一種主要的鐵穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)因子,，由腎臟清除，并會在 CKD 患者體內(nèi)蓄積。鐵調(diào)素結(jié)合于膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,，主要的細(xì)胞鐵外排通道,，導(dǎo)致細(xì)胞鐵的內(nèi)化和降解。接下來,，鐵被存儲在巨噬細(xì)胞,，防止從腸道被吸收。旨在降低高鐵調(diào)素水平的治療策略似乎對 CKD 患者的腎性貧血治療有幫助,。
鐵調(diào)素是一個(gè)含有 25 個(gè)氨基酸的肽,，標(biāo)準(zhǔn)的低通量的血液透析（BHD）不能清除，但可能被 HV-OL-HDF 所清除,。但還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí) HV-OL-HDF 是否是通過高通量的透析膜直接清除鐵調(diào)素,。
2. ESA 抵抗與較差的生存預(yù)后相關(guān)。
還不清楚這種關(guān)聯(lián)是由于 ESAs 本身的某些不利影響所導(dǎo)致還是由于 ESA 抵抗是其它潛在臨床問題的一種標(biāo)志物所導(dǎo)致,。然而,，HV-OL-HDF，具有降低 ESA 抵抗的能力,，應(yīng)該同樣能改善 CKD 患者的生存率。
慢性炎癥在血液透析患者中十分常見,，至少部分能解釋 ESA 抵抗,。HV-OL-HDF 可能在不同途徑影響炎癥的程度。HV-OL-HDF 中的對流轉(zhuǎn)運(yùn)能夠清除較大分子,，包括致炎癥的細(xì)胞因子,。另一方面，高通透性膜和大容量置換液的灌注可能增加暴露于內(nèi)毒素和隨之產(chǎn)生的致炎癥因子中的機(jī)會,。最近發(fā)表的一些研究數(shù)據(jù)提示 HV-OL-HDF 可能能降低全身系統(tǒng)的炎癥,。
3. 既往比較 HV-OL-HDF 和傳統(tǒng) BHD 的研究結(jié)果有沖突,。
多項(xiàng)比較 HV-OL-HDF 和低通量或高通量 BHD 的隨機(jī)對照試驗(yàn)已發(fā)表。其中只有一些試驗(yàn)?zāi)軌蜃C實(shí)改善了 ESA 抵抗,。對炎癥因子標(biāo)志物,，全因死亡率和心血管死亡率的影響的結(jié)果也一樣。值得注意的是,，還沒有能證實(shí) HV-OL-HDF 在任何臨床指標(biāo)方面劣于 BHD 的研究發(fā)表,。
我們是否應(yīng)該改變對終末期腎臟病患者的常規(guī)治療方式？
做出這個(gè)結(jié)論目前似乎還為時(shí)過早,。但是,，HV-OL-HDF 應(yīng)該在透析患者中更多的被應(yīng)用，并且還需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。
如果能證實(shí) HDF 治療的患者對 ESAs 的需求較低,，那么 HV-OL-HDF 總的費(fèi)用應(yīng)該不會較 BHD 有太大差別,。這應(yīng)該成為支持在透析患者中更廣泛運(yùn)用 HV-OL-HDF 另一個(gè)重要的論點(diǎn)。最后,，很重要的強(qiáng)調(diào)一下,，在推薦 HV-OL-HDF 作為在終末期腎臟病患者中 ESA 抵抗的常規(guī)治療方法之前，我們?nèi)孕枰嗟臄?shù)據(jù),。
