房顫是臨床中最常見的心律失常，房顫的治療包括維持竇律,，控制心率,，抗凝治療及上游治療等多個方面，維持竇律的治療是房顫治療中的重要方面,，維持竇律的方法包括藥物治療及消融,。
當(dāng)前消融已成為房顫，尤其是陣發(fā)性房顫維持竇性心律的重要治療方法,。消融包括射頻消融和冷凍消融,，臨床上均有應(yīng)用，射頻消融應(yīng)用更為廣泛,。雖然消融治療已取得了長足進(jìn)步,，但其仍然面臨著一系列的并發(fā)癥，消融術(shù)后的肺靜脈狹窄,，就是其中一個嚴(yán)重但被低估的并發(fā)癥,。下面我們從臨床表現(xiàn)、診斷,、治療等多方面,，介紹一下房顫術(shù)后肺靜脈狹窄這一重要的并發(fā)癥。
原因
房顫射頻消融,，肺靜脈隔離是主要的操作目標(biāo),，射頻消融在肺靜脈口附近進(jìn)行，射頻消融的能量會導(dǎo)致肺靜脈出現(xiàn)纖維化及疤痕,，從而導(dǎo)致后續(xù)的狹窄,，文獻(xiàn)報道，應(yīng)用冷凍球囊進(jìn)行房顫消融,，同樣會發(fā)生肺靜脈狹窄,，原因和射頻消融類似。
臨床癥狀
肺靜脈狹窄后多會出現(xiàn)癥狀,，以呼吸系統(tǒng)癥狀居多,，因而不少患者被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎、肺栓塞等,。肺靜脈狹窄的患者可有乏力,、咳嗽、流感樣癥狀等非特異性癥狀，也可表現(xiàn)為活動耐量減低,、活動后呼吸困難,。部分患者可出現(xiàn)活動后胸痛或胸膜炎樣胸痛，更為嚴(yán)重者出現(xiàn)靜息性呼吸困難和咯血,。有的患者可有胸痛,、呼吸困難、咯血「三聯(lián)征」,，經(jīng)由肺通氣灌注掃描確診為「肺栓塞」，近 1/3 的房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的患者會被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病,。
房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生和肺靜脈隔離操作距離肺靜脈口的遠(yuǎn)近,、消融過程中使用的工具、術(shù)者的經(jīng)驗,、肺靜脈隔離的方法等均有關(guān)系,。早期在二維指導(dǎo)下進(jìn)行肺靜脈的節(jié)段隔離，消融位置在肺靜脈口內(nèi),，術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率可在 40% 左右,。當(dāng)前對于肺靜脈狹窄這一并發(fā)癥認(rèn)識的提高，手術(shù)工具的改進(jìn),，三維電生理的應(yīng)用,，肺靜脈隔離距離肺靜脈口更遠(yuǎn)，從而降低了肺靜脈狹窄的發(fā)生率,，報道在 0.3%~3% 之間,。
影像學(xué)表現(xiàn)
1. 胸部 CT 可見肺內(nèi)索條影、結(jié)節(jié)影,、斑片影等多種表現(xiàn),，如圖 1、圖 2,。
圖 1 肺靜脈狹窄患者的 CT 表現(xiàn)：可見索條影,、斑片影及結(jié)節(jié)影
圖 2 肺靜脈狹窄患者的 CT 表現(xiàn)：可見多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至被誤診為「肺癌」
2. 多數(shù)胸部 CT 及三維重建 CT 等可見肺靜脈狹窄的直接影像學(xué)表現(xiàn),，如圖 3,、圖 4。
圖 3 CT 三維重建后可見左下肺靜脈狹窄
圖 4 CT 三維重建后可見左上肺靜脈嚴(yán)重狹窄
3. 部分患者因出現(xiàn)「胸痛,、呼吸困難,、咯血」三聯(lián)征，懷疑肺栓塞,，而行肺栓塞 CT 掃描,，因肺靜脈狹窄后導(dǎo)致肺靜脈壓力升高，繼發(fā)肺動脈壓力升高，出現(xiàn)肺動脈灌注不良的表現(xiàn),，而誤診為肺栓塞,。
4. 核磁共振及通氣灌注掃描在房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的診斷中也發(fā)揮了重要的作用，如圖 5,、圖 6,。
圖 5 肺靜脈狹窄的患者，通氣灌注掃描顯示灌注缺損,，部分患者因此而診斷為「肺栓塞」
圖 6 MRI 也可清楚顯示左側(cè)肺靜脈的狹窄
診斷
有上述呼吸困難,、運動耐量降低、胸痛甚至咯血癥狀的患者,，一定關(guān)注患者的臨床病史,，是否曾行房顫消融手術(shù)，因多數(shù)患者呼吸系統(tǒng)癥狀突出而就診于呼吸內(nèi)科,，醫(yī)生對于房顫消融病史關(guān)注不足,，導(dǎo)致了近 1/3 的肺靜脈狹窄患者出現(xiàn)誤診、誤治,。因而,，病史的采集對肺靜脈狹窄患者的診斷至關(guān)重要。如通過 CT 或 MRI 等發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄的影像學(xué)表現(xiàn),，則可確診,。
治療
確診為房顫消融后肺靜脈狹窄，該如何進(jìn)行治療呢,？當(dāng)前的治療主要包括兩種方法：球囊擴(kuò)張和支架植入,。和冠心病介入治療類似，結(jié)果也有相似之處,，球囊擴(kuò)張可暫時緩解肺靜脈的狹窄,，也可短期內(nèi)改善癥狀，但長期再狹窄的發(fā)生率高,，相比而言,，支架植入遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率要低得多。
有研究報道球囊擴(kuò)張再狹窄的發(fā)生率在 50% 左右,，而支架植入可將再狹窄的發(fā)生率降低至 25% 左右,，可以看出，即使通過支架植入,，仍有 1/4 的患者會在術(shù)后發(fā)生再狹窄,。因而，規(guī)范操作,，掌握好消融指征,，盡量在源頭上避免再狹窄發(fā)生至關(guān)重要,。當(dāng)前藥物涂層支架也在研發(fā)之中，試圖改善房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的遠(yuǎn)期效果,，結(jié)果且讓我們拭目以待,。圖 7 示支架植入治療肺靜脈狹窄。
圖 7 通過支架植入治療肺靜脈狹窄
小結(jié)
隨著房顫消融技術(shù)的普及,，其相關(guān)并發(fā)癥自然應(yīng)運而生,，消融后肺靜脈狹窄是其重要但常被低估的并發(fā)癥。多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難,、胸痛,、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀而于呼吸科就診，因醫(yī)生缺少對于房顫消融病史的敏感性,，導(dǎo)致近 1/3 的肺靜脈狹窄患者被誤診為肺炎,、肺栓塞甚至「肺癌」等疾病。
通過胸部 CT,、MRI 等檢查，可明確多數(shù)肺靜脈狹窄的診斷,，球囊擴(kuò)張和支架植入是當(dāng)前肺靜脈狹窄的主要治療手段,，支架植入的遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率更低，但仍有 25% 左右,，因而嚴(yán)格掌握房顫消融的適應(yīng)證,，規(guī)范操作過程，盡量避免反復(fù)消融,，預(yù)防肺靜脈狹窄的發(fā)生,，至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)
[1] Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. 2010;3:32-38.
[2] Saad EB, Rossillo A, Saad CP, Martin DO, Bhargava M, Erciyes D, Bash D, WilliamsAndrews M, Beheiry S, Marrouche NF, Adams J, Pisano E, Fanelli R, Potenza D, Raviele A, Bonso A, Themistoclakis S, Brachmann J, Saliba WI, Schweikert RA, Natale A.Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: Functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation. 2003;108:3102-3107.
[3] Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V, Dalal D, Dickfeld T, Eldadah Z, Meininger G, Halperin HR, Berger R, Bluemke DA, Calkins H. Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: Results from paired magnetic resonance imaging. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2005;16:845-852.
[4] De Simone C, Holmes DR, Jr., Ebrille E, Syed FF, Ladewig DJ, Mikell SB, Powers J, Suddendorf SH, Gilles EJ, Danielsen AJ, Hodge DO, Kapa S, Asirvatham SJ. Direct pulmonary vein ablation with stenosis prevention therapy. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2015;26:1000-1006.
[5] Kuck KH, Furnkranz A. Cryoballoon ablation of atrial fibrillation. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2010;21:1427-1431.
[6] Taylor GW, Kay GN, Zheng X, Bishop S, Ideker RE. Pathological effects of extensive radiofrequency energy applications in the pulmonary veins in dogs. Circulation. 2000;101:1736-1742.
[7] Erin A. Fender, R. Jay Widmer, David O. Hodge, et al. Severe Pulmonary Vein Stenosis Resulting from Ablation for Atrial Fibrillation: Presentation, Management and Clinical Outcomes. Circulation. Published online October 28, 2016.
