本章節(jié)重點(diǎn)論述冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）術(shù)后二級(jí)預(yù)防中β受體阻滯劑使用和高血壓管理注意事項(xiàng),。
β受體阻滯劑
1. 簡(jiǎn)介
腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是引起許多心血管疾病病生機(jī)制和癥狀表現(xiàn)的原因。β受體阻滯劑可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗β-腎上腺素受體,，從而調(diào)控該路徑,。然而這種阻斷效應(yīng)可以引起許多藥理學(xué)作用，一些β阻劑可選擇性作用于β1受體,，其他則沒有選擇性,；另外一些可能還存在內(nèi)在擬交感作用。
2. 早期誤區(qū)
支持β受體阻滯劑用于缺血性心臟病的數(shù)據(jù)最早可追溯至上個(gè)世紀(jì)80年代早期,，那時(shí)在急性心肌梗死患者開始嘗試使用β阻劑治療,。如果患者術(shù)前使用了β受體阻滯劑，其CABG手術(shù)會(huì)被延期,，因?yàn)楫?dāng)時(shí)推斷它可以增加外科手術(shù)死亡率,。所以，這種猜想導(dǎo)致了心?；颊咝蠧ABG術(shù)后β阻劑的低使用率,。
3. 撥云見日
此后，Chen等的隊(duì)列研究指出,，與未進(jìn)行血管重建并且使用β受體阻滯劑的患者相比較,，血管重建患者使用β受體阻滯劑同樣有效。在其試驗(yàn)中,，包括33.1%的1994-1995年間行CABG手術(shù)出院后未使用β阻劑的患者,。此后在2002年，F(xiàn)erguson等將β阻劑的研究目標(biāo)轉(zhuǎn)移到CABG術(shù)前的使用,。發(fā)現(xiàn)術(shù)前如果使用了β阻劑,，術(shù)后30天死亡率降低,。該項(xiàng)研究納入了大于60萬人群的數(shù)據(jù)，從而得到了CABG術(shù)前使用β阻滯劑可顯著降低術(shù)后30天死亡率的結(jié)果,。
20世紀(jì)九十年代早期到2006前這段時(shí)間內(nèi)涌現(xiàn)出的一系列臨床試驗(yàn)，引起了大家的注意并且逐步接受CABG術(shù)后使用β阻滯劑,。于是,，F(xiàn)oody等收集98-99年的數(shù)據(jù)分析指出，相比心梗后未行CABG手術(shù)的患者,，CABG手術(shù)出院后僅有61.5%的患者使用β受體阻滯劑,。這項(xiàng)研究同時(shí)也奠定了阿司匹林、ACEI,、降脂藥作為二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ),。
在這項(xiàng)研究的號(hào)召之下，越來越多的機(jī)構(gòu)參與到出院后β阻劑的使用當(dāng)中來,。阿拉巴馬州的開展的CABG計(jì)劃,，短短兩年時(shí)間其使用率就從65%升至78%。與此相似,，Williams等在國(guó)家質(zhì)量改善項(xiàng)目報(bào)告中也指出,，β阻劑作為二級(jí)預(yù)防用藥的使用率顯著攀升。更令人側(cè)目的是,，肯塔基大學(xué)的院后β阻劑的使用率達(dá)到了100%,。
4. 波瀾又起
以上所有這些研究都受限于他們的觀察特性，僅有一項(xiàng)隨機(jī)研究觀察了CABG術(shù)后β阻滯劑的使用,。1995年,，Sjoland等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)，共入組接受CABG手術(shù)的967名患者,。在該項(xiàng)研究中,，患者分為CABG術(shù)后4-21天使用50mg美托洛爾（每日兩次）兩周，隨后改為100mg（每日兩次）,，與安慰劑組比較,，隨訪兩年。研究者發(fā)現(xiàn),，在死亡風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生心血管事件,、運(yùn)動(dòng)耐量方面兩者并無差異。不過安慰劑組胸痛評(píng)分較高,。
患者CABG術(shù)后使用β阻劑的矛盾在于一些患者可能存在氣道高反應(yīng)性和肺部疾病,。然而這個(gè)問題大體上已經(jīng)得到解決，選擇性β1受體阻斷減少了β阻劑在心肺之間的交叉反應(yīng),。最近,，遺傳藥理學(xué)已經(jīng)揭示了某些確切的基因可以影響β腎上腺素受體阻滯劑的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)效應(yīng),。
5. 大局初定
Goyal等從2007年開始開展了一項(xiàng)評(píng)估CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防用藥和療效評(píng)估的重要研究。在入組PREVENT Ⅳ試驗(yàn)的3014名患者,，評(píng)價(jià)了阿司匹林,、ACEI或ARBs、β阻劑和降脂藥的使用,。雖然總體上β阻劑出院后（88.8%）和一年（76.9%）的使用率不夠理想,，但比類似其他研究報(bào)道的使用率要高。研究者還觀察了出院后藥物的使用和患者不良臨床結(jié)局（死亡或心梗）之間的聯(lián)系,。
最近,，Bangalore等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，評(píng)估β阻劑在情況穩(wěn)定但有冠心病危險(xiǎn)因素或有冠心病和心梗病史患者中的使用,。這項(xiàng)縱向觀察研究表明,，不管患者是僅有危險(xiǎn)因素存在還是既往心梗或未發(fā)生心梗的冠心病,，β阻劑治療均不能減少其心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，包括心血管死亡、非致死性心梗,、非致死性卒中,。很多接受CABG的患者可能屬于其中一個(gè)類型。
然而,，如何將這些信息直接應(yīng)用于患者我們尚不可知,，因?yàn)槿虢M患者很多有其他臨床疾病需要β阻劑治療，如高血壓和房顫,。術(shù)后合并房顫是很常見的,，故而β阻劑因其β1受體阻斷效應(yīng)減慢心率和預(yù)防房顫，仍作為治療的中流砥柱,。一項(xiàng)薈萃分析指出,，當(dāng)前臨床試驗(yàn)表明使用β阻劑治療可降低50%的術(shù)后房顫。此外,，若患者術(shù)前使用了β阻劑治療,，但術(shù)后沒有即使加上去，會(huì)出現(xiàn)反跳性的心動(dòng)過速,。
圍手術(shù)期β阻劑的使用目前仍有爭(zhēng)議,。很多一部分比例的患者術(shù)前使用β阻劑治療，因?yàn)槠淇蓽p少死亡率,。因此,，術(shù)前β阻劑治療取決于全國(guó)質(zhì)量論壇心外手術(shù)的質(zhì)量指標(biāo)和心胸外科協(xié)會(huì)的CABG質(zhì)量項(xiàng)目綜合評(píng)分。然而，其他更多的研究對(duì)術(shù)前使用β阻劑治療是否減少死亡率提出了質(zhì)疑,。這可能是因?yàn)樾g(shù)前使用β阻劑治療改善外科血管重建的效果達(dá)到了一個(gè)頂點(diǎn),，所以不再滿足統(tǒng)計(jì)意義。話雖如此,，術(shù)前到術(shù)后期間β阻劑的治療尚需考慮,。
使用β阻劑來治療高血壓目前也有爭(zhēng)議。一項(xiàng)重要的文獻(xiàn)回顧,，Bangalore等的結(jié)果表明,，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看β阻劑的治療不像其他抗高血壓藥物一樣有效（如利尿劑）。此外,，β阻劑還可出現(xiàn)體重增加、易疲勞和性功能障礙等副作用,，從而降低了病人的依從性,。這樣一來，長(zhǎng)期使用β阻劑作為二級(jí)預(yù)防,，其用于控制高血壓受有無其他心血管疾病的影響（例如既往心梗和心衰）,。
最有說服力的證據(jù)源于急性心肌梗死后β阻劑的治療，而這種情況存在于絕大多數(shù)的CABG術(shù)后患者,。上個(gè)世紀(jì)80年代到90年代的研究表明,，急性心梗期間或心梗后使用β阻劑治療均可不同程度獲益。Freemantle的一項(xiàng)大于54000人的薈萃分析指出,，β阻劑作為長(zhǎng)期的心梗后的二級(jí)預(yù)防可減少23%的死亡率,。這些研究連同其它研究一起奠定了β阻劑用于心梗后二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)。
6. 中流砥柱
慢性心力衰竭中β阻劑使用的理論不斷在發(fā)展,，從最初的爭(zhēng)議到目前的基石用藥,，其可降低30%的死亡率，以及改善主觀感受和癥狀,。這種保護(hù)心臟的機(jī)制可能為β阻劑可上調(diào)心肌感受腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素能受體,。
三類β阻劑被證明能降低慢性心力衰竭患者的死亡率：選擇性阻斷β1受體的比索洛爾和美托洛爾緩釋片，以及阻斷α1,、β1,、β2受體的卡維地洛。許多CABG患者在手術(shù)進(jìn)行血管重建前后會(huì)出現(xiàn)左室功能不全,，對(duì)大多數(shù)人來說β阻劑是可以被有效安全管理的,。通常，術(shù)后單獨(dú)的左室功能不全不是β阻劑使用的禁忌癥,。
最后總結(jié)一句：β阻劑是缺血性心臟病外科血管重建術(shù)后二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥,。
β受體阻滯劑治療推薦：
1. 所有的CABG患者應(yīng)該在圍手術(shù)期使用β阻劑來預(yù)防術(shù)后房顫，最好術(shù)前開始,，除非合并禁忌癥（如心動(dòng)過緩,、嚴(yán)重氣道高反應(yīng)性疾?。＃á耦愅扑],，證據(jù)水平A級(jí)）
2. 除非有禁忌癥,，否則有心梗病史的CABG患者均應(yīng)使用β阻劑。（Ⅰ類推薦,，證據(jù)水平A級(jí)）
3. 除非有禁忌癥,，否則左室功能不全的CABG患者均應(yīng)使用β阻劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片或卡維地洛）,。（Ⅰ類推薦,，證據(jù)水平B級(jí)）
4.?CABG患者（無心梗病史或左室功能不全）可以考慮長(zhǎng)期用β阻劑治療控制血壓，但其他降壓藥物可能比它更有效,、更易耐受,。（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平B級(jí)）
高血壓管理
1. 降壓目標(biāo)
在冠脈搭橋患者中約有80%的人合并有高血壓,。冠脈搭橋患者圍手術(shù)期采取的降壓方案是靈活多變的,，但通常包括β阻劑和ACEI，因?yàn)槎呔哂袑?duì)心臟保護(hù)的特點(diǎn),。盡管常規(guī)使用了上述類別藥物,，但手術(shù)前后血壓控制仍不理想。以往AHA指南推薦冠心病患者血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg,；但最新指南建議對(duì)有冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素如糖尿病和慢性腎臟疾病的患者放寬目標(biāo)值（＜140/85或140/90mmHg）,。
這是一個(gè)富有爭(zhēng)議的議題，對(duì)既往有冠脈事件和高血壓,、糖尿病史的患者,，在臨床試驗(yàn)中比較強(qiáng)化降壓治療（收縮壓＜130mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（＜140mmHg），發(fā)現(xiàn)了不一致的獲益,，因此推薦目前降壓目標(biāo)值為＜140mmmHg,。至于舒張壓目標(biāo)值建議小于85mmHg，是由于三個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)表明與較高的舒張壓相比,，其可以安全地改善有高血壓,、糖尿病或多種心血管危險(xiǎn)因素病史患者的臨床結(jié)局。
誠然,，目前暫無臨床試驗(yàn)特異性評(píng)價(jià)術(shù)后血壓對(duì)臨床預(yù)后的影響,。但是，考慮到冠脈搭橋人群中糖尿病以及其他心血管危險(xiǎn)因素的高發(fā)生率,，血壓目標(biāo)值在經(jīng)歷了搭橋的患者推薦小于140/85mmHg是合理并且廣泛使用的,。
2. 降壓需要個(gè)體化
在經(jīng)歷過CABG的患者二級(jí)預(yù)防中實(shí)現(xiàn)靶目標(biāo)降壓，我們需要充分理解術(shù)前降壓的有效性和手術(shù)當(dāng)中術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)的手術(shù)狀況如缺血、心功能下降引起的血壓一過性降低,。在二級(jí)預(yù)防中強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí),，我們更應(yīng)重視依據(jù)患者狀況實(shí)現(xiàn)降壓的個(gè)體化。
降壓治療的多樣性
家庭監(jiān)測(cè)血壓是最好評(píng)估血壓和降壓治療的模式,。生活方式的改變?nèi)邕\(yùn)動(dòng),、減重和限制鈉鹽攝入，是合并有高血壓的CABG患者術(shù)后有效輔助措施,。此外,，識(shí)別高血壓伴有的危險(xiǎn)因素，如CABG術(shù)后認(rèn)知功能障礙,、焦慮,、抑郁和睡眠異常，以及提供暗示療法可以改善選擇性降壓治療的整體有效性,。目前沒有前瞻性研究評(píng)估CABG術(shù)后合并高血壓患者的降壓速度,。另外，我們尚不知道,，相比沒有冠心病的患者，CABG術(shù)后患者是否存在血壓較高時(shí)的發(fā)病率和死亡率的J-曲線效應(yīng),。
搭橋術(shù)后降壓藥物尚未系統(tǒng)研究
CABG術(shù)后合并有高血壓的患者,，降壓藥物的選擇以及他們添加的順序目前還沒有系統(tǒng)的研究。兩大類最主要的藥物,，β阻滯劑和ACEI,，因?yàn)樗麄儗?duì)心臟的保護(hù)作用，幾乎用于所有的降壓治療,。對(duì)于沒有禁忌癥的CABG術(shù)后患者,，β阻劑應(yīng)該盡快使用，用于減少房顫發(fā)生并且改善充血性心力衰竭和左室功能不全患者的預(yù)后,。然而,，他們的降壓治療尚未系統(tǒng)闡明。
唯一可以檢索到的一項(xiàng)研究,，Sjoland等發(fā)現(xiàn)CABG患者術(shù)后使用美托洛爾治療兩年未見明顯獲益,。與安慰劑組相比，美托洛爾并不減少需再次血管重建,、不穩(wěn)定型心絞痛,、非致死性心梗或死亡的發(fā)生,。
CABG術(shù)后患者需要考慮使用ACEI,，尤其是近期曾發(fā)生心梗、左室功能不全、糖尿病和慢性腎病的患者,。ACEI的降壓療效依賴于患者的容量狀態(tài),，因此其基礎(chǔ)合并用藥常為利尿劑。其使用可引起功能性急性腎功能不全癥狀或高血鉀,。這種形式的急性腎損傷在啟動(dòng)ACEI治療后進(jìn)展迅速,，即使沒有先前的不良影響，但也可以在數(shù)月或數(shù)年治療后發(fā)現(xiàn),。這可能與藥物劑量,、水化程度以及腎臟大、小動(dòng)脈阻塞程度有關(guān),。ARB可作為不耐受ACEI藥物患者的備選,。
術(shù)后過早啟動(dòng)常規(guī)ACEI治療或有害
兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了搭橋術(shù)后ACEI的使用。在149名術(shù)后患者中評(píng)估喹那普利的使用,，與安慰劑組對(duì)照,，研究者發(fā)現(xiàn)患者使用喹那普利一年可降低心絞痛、死亡,、再次血管重建,、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率。然而,，這項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果未在大型的,、多中心的擁有2253名CABG患者的IMAGINE試驗(yàn)中再現(xiàn)。在該項(xiàng)研究中,，如果患者已有如左室功能不全,、胰島素依賴型糖尿病或腎功能不全等使用ACEI的指征時(shí)，在隨機(jī)中則予以了排除,。
在術(shù)后7天啟動(dòng)治療,，平均隨訪2.95年，發(fā)現(xiàn)初級(jí)復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡,、心臟停搏,、非致死性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛或需入院治療的心衰和卒中）,，喹那普利（40mg每天）組發(fā)生率為13.7%,，與安慰劑組12.2%相比未見明顯獲益。喹那普利組初級(jí)復(fù)合終點(diǎn)和不良事件(如低血壓)在CABG術(shù)后3個(gè)月內(nèi)顯著增加,。如此一來,，在這些入選人群中，術(shù)后過早啟動(dòng)ACEI常規(guī)治療是有害的,。
術(shù)后難治性高血壓治療
一些患者盡管適當(dāng)?shù)氖褂昧甩伦铚┖虯CEI藥物,，血壓仍高于目標(biāo)值,，此時(shí)可以考慮加用鈣通道阻滯劑和利尿劑作為下一步治療。長(zhǎng)效的的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可以有效的降低血壓和預(yù)防移植血管痙攣（橈動(dòng)脈導(dǎo)管）并且可以產(chǎn)生抗心絞痛作用,。非二氫吡啶類藥物如維拉帕米和地爾硫卓是有效的降壓藥物,，但他們常用于合并有慢性阻塞性肺疾病和正常左室功能患者的心率控制。
利尿劑在CABG患者的治療,，或者是為了降低水腫患者的容量,，或者是在聯(lián)合ACEI或β阻劑基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步降壓。利尿劑種類的選擇取決于腎功能的水平,，噻嗪類通常用于腎小球?yàn)V過率＞30mL/min,；袢利尿劑用于腎小球?yàn)V過率較低以及需要大劑量利尿時(shí)。
相比正常高血壓人群,，CABG術(shù)后患者中的難治性高血壓并不常見,，且二者治療策略相似。在已經(jīng)使用了ACEI,、β阻劑,、利尿劑和鈣通道阻滯劑血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者中，其他降壓藥物如降低腎素活性的可樂定和多沙唑嗪可供選擇,。除此之外,，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如醛固酮、依普利酮在難治性高血壓患者降壓中有效,，尤其是在左室功能不全背景下可使心血管獲益,，包括減少心肌纖維化、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),、或減少心律失常發(fā)生。
高血壓管理推薦
1. 在無禁忌癥時(shí),，β阻劑在CABG術(shù)后患者中應(yīng)盡早使用,，用于減少術(shù)后房顫和輔助術(shù)后血壓控制。（Ⅰ類推薦,，證據(jù)水平A級(jí)）
2. 患者近期有心梗病史,、左室功能不全、糖尿病和慢性腎病的CABG術(shù)后患者應(yīng)使用ACEI,，但術(shù)后起始時(shí)間和劑量選擇應(yīng)該慎重考慮,。（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B級(jí)）
3. 使用降壓藥物,，合理的血壓目標(biāo)值應(yīng)＜140/85mmHg,；但是，CABG人群中理想的血壓目標(biāo)并未正式評(píng)估,。（Ⅱa類推薦,，證據(jù)水平B級(jí)）
4. 在CABG術(shù)后β阻劑和ACEI藥使用合適,，血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者，可加用鈣通道阻滯劑和利尿劑,。（Ⅱa類推薦,，證據(jù)水平B級(jí)）
5. 既往沒有心梗或左室功能不全,，除β阻劑以外的降壓藥物可以考慮用于術(shù)后慢性高血壓長(zhǎng)期管理,。（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平B級(jí)）
6. 沒有近期心梗病史,、左室功能不全,、糖尿病或慢性腎病的CABG術(shù)后患者，不建議過早常規(guī)的使用ACEI,，因?yàn)槠滹L(fēng)險(xiǎn)大于獲益且引起不可預(yù)知的降壓反應(yīng),。(Ⅲ類推薦，證據(jù)水平B級(jí))
