這件事發(fā)生在很多年前,，那時(shí)我還在醫(yī)科大上研究生。那時(shí)候的專業(yè)是心血管內(nèi)科,，所以整天待在心內(nèi)科,，也見過很多有趣的病例。?
有一日,，心內(nèi)科收了位女病人,，是個(gè)外國(guó)游客，據(jù)說是俄羅斯人,，長(zhǎng)得金發(fā)碧眼,，高鼻深目，四十多歲,，中等個(gè)兒,，臉上點(diǎn)綴了些雀斑。 這個(gè)病人主訴「頻繁暈厥,、抽搐」入院,，剛?cè)朐簳r(shí)，病情還挺穩(wěn)定,，護(hù)士給吸上氧,、扎上液體、接上心電監(jiān)護(hù),，病人還和家屬說說笑笑,。
突然間，她大叫一聲,，意識(shí)喪失,，全身抽搐。心電監(jiān)護(hù)顯示：不規(guī)則,、雜亂無章的寬大的 QRS 波,，頻率達(dá)到 200 多次/分鐘。值班大夫就在床邊,，也來不及多想,，趕緊接上除顫儀,，150 焦耳，打了過來,。打過來沒幾分鐘,，再次意識(shí)喪失、抽搐,，再次電除顫,，這樣反復(fù)就電擊了好幾次，值班大夫有點(diǎn)嗆不住了,，趕緊把上級(jí)醫(yī)師都叫了過了,，其余實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師也聞?dòng)嵍鴣?，床邊圍了一大堆人?
繼續(xù)除顫,！ 又是好幾回！ 有人建議靜脈注射胺碘酮,，有人說用利多卡因,，正當(dāng)大家莫衷一是、拿不定主意時(shí),，主任來了,。 大體問了問情況后，主任說道:「把她來時(shí)的心電圖拿過來,！」值班大夫遞了過來,，主任仔細(xì)看了一遍。?
「把心電監(jiān)護(hù)的心電圖調(diào)出來,，長(zhǎng)長(zhǎng)地拉一份,！」主任指揮著搶救，又把發(fā)作時(shí)的心電圖仔細(xì)看了幾遍,。 這個(gè)過程中又電擊了一次,！?
「不發(fā)作時(shí)心電圖的 QT 間期明顯延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)是多形性室速,，而且 QRS 波的主波圍繞基線上下擺動(dòng),，是尖端扭轉(zhuǎn)型室速！」
「去拿幾只硫酸鎂注射液,！」主任高聲叮囑護(hù)士,。
很快，硫酸鎂取來了,?！噶蛩徭V 2.5 克緩慢靜脈注射！」主任下達(dá)了口頭醫(yī)囑,。 值班護(hù)士重復(fù)了一遍,，隨即執(zhí)行醫(yī)囑,。?
澄明的液體從患者上肢的血管緩緩注入。說來也奇怪,，病人居然不再發(fā)作抽搐了,，也不知道是不是硫酸鎂的作用，反正當(dāng)時(shí)我就是這么想的,！?
「0.9% 氯化鈉 500 ml＋25% 硫酸鎂 5.0 g＋10% 氯化鉀 10 ml 靜脈滴注,！」主任繼續(xù)下達(dá)醫(yī)囑。?
五分鐘,，病人平穩(wěn),！ 十分鐘，沒有抽搐,。? 半個(gè)小時(shí),，沒有暈厥，心電圖也沒有發(fā)作室速,。自打用了硫酸鎂后，那個(gè)病人的病情居然得到了有效的控制,。
那是我第一次見到「尖端扭轉(zhuǎn)型室速」的病人,。 很多年過去了，再一次與「尖端扭轉(zhuǎn)型室速」邂逅居然是在兩個(gè)月前的一天,。
那天我上白班,，下午三點(diǎn)，從附近縣里來了一個(gè)病人,，是個(gè)三十多歲的女同志,，主訴「反復(fù)發(fā)作暈厥兩天」。再一問病史,，發(fā)作暈厥前先是心慌,、眼黑，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失,，持續(xù)約三,、五分鐘。我看情形,，心想像是心源性暈厥,。立即做心電圖，感覺 QT 間期有點(diǎn)長(zhǎng),，也沒多想,，測(cè)量生命體征很是正常，似乎是一個(gè)「正常人」,，我心里還在嘀咕: 到底是什么心臟原因引起的暈厥,？?
為了慎重起見,，還是讓護(hù)士接上了監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓,、脈搏,、呼吸、心電情況,。 我為病人開了血常規(guī),、腎功六項(xiàng)、血糖,、血清肌鈣蛋白等檢查,，因?yàn)檫€有其他病人，我就去處理其他病人了,。 大約二十分鐘以后,，突然，聽到那個(gè)暈厥的女患者大聲喊到:「我難受呢,！……眼黑……頭暈,！」?
我趕緊跑過去，一看心電監(jiān)護(hù)儀：一串短陣室速剛剛過去,，走了幾個(gè)正常心律,，隨后又是連續(xù)幾個(gè)不規(guī)則的室速?；颊咴俅魏半y受,，倒是沒有出現(xiàn)暈厥?？戳藥追昼?，居然看到了十幾個(gè)連續(xù)的類似尖端扭轉(zhuǎn)型室速的心電波，我趕緊長(zhǎng)長(zhǎng)地回拉了一份圖,，仔細(xì)看了起來,。 看了正常的心律，再看多形性室速的圖形,。
此刻,，我堅(jiān)定了自己的想法：就是 QT 間期延長(zhǎng)導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的就出現(xiàn)了暈厥,。因?yàn)槎嗄昵耙娮R(shí)過,，平時(shí)也做了相關(guān)學(xué)習(xí)，所以我也會(huì)照貓畫虎地用藥,。 很快,，靜脈推注了硫酸鎂，隨后靜脈滴注硫酸鎂,、氯化鉀,，患者心律失常得到了有效地控制,，隨后，收住心內(nèi)科繼續(xù)治療,。?
總結(jié)
尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes,，Tdp）是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí) QRS 波群的振幅與波峰呈周期性改變,，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名,。其頻率約 200～250 次/分，其他特征包括 QT 間期通常超過 0.5 秒,、U 波顯著等,。
當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面 T 波的終末部可誘發(fā)室速,。 尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死,。臨床上，無 QT 間期延長(zhǎng)的多形性室速亦有類似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化,，但并非真的尖端扭轉(zhuǎn),，兩者的治療原則完全不同。?
本型室速的病因可為先天性,、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥,、低鎂血癥）、抗心律失常藥（如ⅠA 類或Ⅲ類）,、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、顱內(nèi)病變,、心動(dòng)過緩（特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯）等,。?
在治療方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1. 應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的病因和停用有關(guān)藥物。?
2. 首先給予靜脈注射鎂鹽：硫酸鎂 2.0 克,，稀釋至 40 ml 緩慢靜脈注射,，然后 8 mg/分鐘靜脈滴注。?
3. 利多卡因,、美西律或苯妥英鈉等常無效,。?
4.ⅠA 類或Ⅲ類抗心律失常藥物可使 QT 間期更加延長(zhǎng)，故不宜使用,。ⅠA 類如奎尼丁,，Ⅲ類藥物如胺碘酮。?
5. 對(duì)于 QRS 波群酷似尖端扭轉(zhuǎn),，但 QT 間期正常的多形性室速,，可按單行性室速處理。
