人類與細菌的抗?fàn)幰恢睕]有停止過，而醫(yī)生憑借的武器除了抗菌藥物就是細菌藥物敏感實驗（簡稱藥敏試驗）,；

藥敏是瞄準(zhǔn)器,，而抗菌藥物是子彈或炮彈，兩者各有所長,，缺一不可,。然而，很多醫(yī)生雖然手持武器卻不能一招制敵,，關(guān)鍵在于不熟悉武器的性能,。抗感染治療中這些武器的基本性能你都掌握了嗎？

瞄準(zhǔn)器——藥敏試驗

1. 病原學(xué)培養(yǎng)陽性的意義：首先要根據(jù)經(jīng)驗治療效果區(qū)分污染菌,、定植菌還是致病菌,，不能細菌培養(yǎng)陽性馬上根據(jù)藥敏換藥，好人壞人一起打,。如呼吸道的正常菌群「肺炎鏈球菌,、卡他莫拉菌、嗜血桿菌屬,、葡萄球菌屬,、 大腸埃希菌、 念珠菌」等可以是上呼吸道定植菌,， 也可以是下呼吸道的致病菌,，如果當(dāng)前治療有效，則應(yīng)繼續(xù)目前抗菌治療方案或者根據(jù)可能致病菌和藥敏進行降階梯治療,。

2. 藥敏報告中各種藥物的代表性：對于葡萄球菌,，青霉素敏感即可認(rèn)為對其它青霉素、頭孢菌素類及亞胺培南也敏感,；青霉素耐藥,、苯唑西林敏感的提示該菌對不耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素（氨芐西林、阿莫西林及匹氨西林）耐藥,，但對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素（苯唑西林,、氯唑西林、雙氯西林與氟氯西林）,、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,、頭孢菌素類及亞胺培南藥物敏感; 耐苯唑西林葡萄球菌 (MRSA) 對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。

3. 藥敏報告中 MIC 值大小的意義：感染菌對同一種藥物的 MIC 越小,，效果越好,，但不同種抗菌藥物之間 MIC 無可比性。

4. 體外藥敏與體內(nèi)藥敏的相關(guān)性：體外藥敏結(jié)果是決定于基因型的表型 , 一般來講,，細菌在體外對抗菌藥物耐藥 , 體內(nèi)通常耐藥 , 而在體外敏感的 , 體內(nèi)就不一定敏感,，因此還必須結(jié)合抗菌藥物的特點來選用。

勝利的關(guān)鍵武器——抗菌藥物

如果經(jīng)驗治療無效或者且認(rèn)為當(dāng)前病原學(xué)結(jié)果為致病菌可能性大的話,，則可根據(jù)藥敏選用合適的抗菌藥物,，但選藥時應(yīng)注意以下幾點：

1. 武器的射程——藥物的組織濃度

如尿路感染患者培養(yǎng)出念珠菌，藥敏顯示伊曲康唑敏感,，但是實際抗菌效果不理想,，原因在于伊曲康唑在尿中的濃度低（<5%），不適用于尿路感染,。

2. 武器的路徑——藥物的體內(nèi)代謝過程

如氯霉素是廣譜抗菌藥,， 對引起膽道感染的致病菌有抗菌活力,， 但它主要在肝臟代謝， 在肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合而失去抗菌活力,，再由膽汁排泄,，故膽道中具有抗菌活力的氯霉素濃度極低， 起不到治療作用,。

3. 武器的效力——藥物的給藥劑量

選擇敏感抗菌藥治療應(yīng)該用夠劑量,，尤其是藥敏顯示中介的，可能還要加大劑量或聯(lián)用其他藥物,。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌,，藥敏顯示頭孢他啶敏感，但是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗給予常用劑量（1-2 g bid）效果欠佳,，原因在于劑量不足,，該藥治療銅綠的推薦劑量為 2 g q8h。

4. 武器的打法——藥物的給藥方式及給藥途徑

（1）給藥方式：時間依賴型的抗菌藥物應(yīng)多次給藥以延長有效血藥濃度的時間,，如 1 例 COPD 患者因感染發(fā)熱使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染,，雖然醫(yī)囑用法為 2.25 g bid，但實際上護士執(zhí)行醫(yī)囑時 2 次給藥中間僅間隔 1 袋其他藥物,，患者用藥后仍發(fā)熱,，將用藥方案調(diào)整為嚴(yán)格按照 q12h 給藥后患者未再發(fā)熱；

（2）給藥途徑：如萬古霉素對梭狀芽孢桿菌引起的偽膜性腸炎有效,，但靜脈給藥無效,，必須口服（萬古霉素口服不吸收，在腸道內(nèi)可達到高濃度,，有報道靜脈使用無效）,。

5. 武器的類別——藥物劑型及生物利用度

如伊曲康唑具有高親脂性，在水及稀釋的酸溶液中均不易溶解,， 膠囊制劑生物利用度較低,，雖然對曲霉菌有抗菌活性，但多用于治療皮膚等淺部真菌感染（皮膚,、指甲濃度較高）,，且為達到最佳吸收，應(yīng)餐后立即給藥,；而伊曲康唑口服液是伊曲康唑和羥丙基-β-環(huán)糊精復(fù)合物的新型制劑，其疏水空腔結(jié)構(gòu)克服了脂類化合物溶解度低的缺點,，生物利用度得到明顯提高（高于膠囊 37%）,，且空腹?fàn)顟B(tài)服藥生物利用度高于餐后服藥 30%。

6. 武器子彈之間配合——藥物的聯(lián)合應(yīng)用

（1）抑菌性抗菌藥物和繁殖期殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)遵循「先殺后抑「的順序,，避免順序顛倒出現(xiàn)拮抗作用,。如阿奇霉素（抑菌劑）和頭孢類藥物（殺菌劑）聯(lián)用時應(yīng)先用頭孢類后間隔 1-2 h 后再用阿奇霉素,，否則會影響頭孢類的作用。

（2）部分細菌治療過程中可能會產(chǎn)生生物被膜,，應(yīng)聯(lián)用破膜藥物,。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，藥敏顯示頭孢他啶敏感,，但是醫(yī)生根據(jù)藥敏給予足量足頻次治療,，而效果欠佳，原因可能在于產(chǎn)生生物被膜（與血培養(yǎng)中分離的 PA 相比,，氣道寄植的 PA 雖然毒力較弱,，但耐藥性更強，更易產(chǎn)生生物被膜,，尤其是導(dǎo)管插管相關(guān)感染和細菌生物被膜病如彌漫性泛細支氣管炎等）,，可考慮予以聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或磷霉素等,。

（3）由于血流感染腸球菌通常比較嚴(yán)重,，一旦血培養(yǎng)分離出腸球菌，即使氨芐西林,、高水平慶大霉素和鏈霉素敏感,，但單獨用藥效果不好，通常需要聯(lián)合氨芐西林或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用,。

結(jié)語：抗菌治療中掌握住關(guān)鍵性「武器」的性能很重要,，而且要綜合武器的各種特點合理使用才能達到理想效果，但是患者的病情和細菌并非一成不變,，應(yīng)根據(jù)患者的病情隨時調(diào)整,，并給予其他綜合治療，這樣才能在與細菌的對戰(zhàn)中立于不敗之地,。