人類與細(xì)菌的抗?fàn)幰恢睕]有停止過,，而醫(yī)生憑借的武器除了抗菌藥物就是細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）,；
藥敏是瞄準(zhǔn)器，而抗菌藥物是子彈或炮彈,，兩者各有所長(zhǎng),，缺一不可。然而,，很多醫(yī)生雖然手持武器卻不能一招制敵,，關(guān)鍵在于不熟悉武器的性能?？垢腥局委熤羞@些武器的基本性能你都掌握了嗎,？
瞄準(zhǔn)器——藥敏試驗(yàn)
1. 病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性的意義：首先要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果區(qū)分污染菌、定植菌還是致病菌,，不能細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性馬上根據(jù)藥敏換藥,，好人壞人一起打。如呼吸道的正常菌群「肺炎鏈球菌,、卡他莫拉菌,、嗜血桿菌屬、葡萄球菌屬,、 大腸埃希菌,、 念珠菌」等可以是上呼吸道定植菌， 也可以是下呼吸道的致病菌,，如果當(dāng)前治療有效,，則應(yīng)繼續(xù)目前抗菌治療方案或者根據(jù)可能致病菌和藥敏進(jìn)行降階梯治療。
2. 藥敏報(bào)告中各種藥物的代表性：對(duì)于葡萄球菌,，青霉素敏感即可認(rèn)為對(duì)其它青霉素,、頭孢菌素類及亞胺培南也敏感；青霉素耐藥,、苯唑西林敏感的提示該菌對(duì)不耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素（氨芐西林,、阿莫西林及匹氨西林）耐藥，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素（苯唑西林,、氯唑西林,、雙氯西林與氟氯西林）,、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類及亞胺培南藥物敏感; 耐苯唑西林葡萄球菌 (MRSA) 對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥,。
3. 藥敏報(bào)告中 MIC 值大小的意義：感染菌對(duì)同一種藥物的 MIC 越小,，效果越好，但不同種抗菌藥物之間 MIC 無(wú)可比性,。
4. 體外藥敏與體內(nèi)藥敏的相關(guān)性：體外藥敏結(jié)果是決定于基因型的表型 , 一般來講,，細(xì)菌在體外對(duì)抗菌藥物耐藥 , 體內(nèi)通常耐藥 , 而在體外敏感的 , 體內(nèi)就不一定敏感，因此還必須結(jié)合抗菌藥物的特點(diǎn)來選用,。
勝利的關(guān)鍵武器——抗菌藥物
如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或者且認(rèn)為當(dāng)前病原學(xué)結(jié)果為致病菌可能性大的話,，則可根據(jù)藥敏選用合適的抗菌藥物，但選藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1. 武器的射程——藥物的組織濃度
如尿路感染患者培養(yǎng)出念珠菌,，藥敏顯示伊曲康唑敏感,，但是實(shí)際抗菌效果不理想，原因在于伊曲康唑在尿中的濃度低（<5%）,，不適用于尿路感染,。
2. 武器的路徑——藥物的體內(nèi)代謝過程
如氯霉素是廣譜抗菌藥， 對(duì)引起膽道感染的致病菌有抗菌活力,， 但它主要在肝臟代謝,， 在肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合而失去抗菌活力，再由膽汁排泄,，故膽道中具有抗菌活力的氯霉素濃度極低,， 起不到治療作用。
3. 武器的效力——藥物的給藥劑量
選擇敏感抗菌藥治療應(yīng)該用夠劑量,，尤其是藥敏顯示中介的,，可能還要加大劑量或聯(lián)用其他藥物。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌,，藥敏顯示頭孢他啶敏感,，但是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予常用劑量（1-2 g bid）效果欠佳，原因在于劑量不足,，該藥治療銅綠的推薦劑量為 2 g q8h,。
4. 武器的打法——藥物的給藥方式及給藥途徑
（1）給藥方式：時(shí)間依賴型的抗菌藥物應(yīng)多次給藥以延長(zhǎng)有效血藥濃度的時(shí)間，如 1 例 COPD 患者因感染發(fā)熱使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染,，雖然醫(yī)囑用法為 2.25 g bid,，但實(shí)際上護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí) 2 次給藥中間僅間隔 1 袋其他藥物，患者用藥后仍發(fā)熱,，將用藥方案調(diào)整為嚴(yán)格按照 q12h 給藥后患者未再發(fā)熱,；
（2）給藥途徑：如萬(wàn)古霉素對(duì)梭狀芽孢桿菌引起的偽膜性腸炎有效，但靜脈給藥無(wú)效，必須口服（萬(wàn)古霉素口服不吸收,，在腸道內(nèi)可達(dá)到高濃度,，有報(bào)道靜脈使用無(wú)效）。
5. 武器的類別——藥物劑型及生物利用度
如伊曲康唑具有高親脂性,，在水及稀釋的酸溶液中均不易溶解,， 膠囊制劑生物利用度較低，雖然對(duì)曲霉菌有抗菌活性,，但多用于治療皮膚等淺部真菌感染（皮膚,、指甲濃度較高），且為達(dá)到最佳吸收,，應(yīng)餐后立即給藥,；而伊曲康唑口服液是伊曲康唑和羥丙基-β-環(huán)糊精復(fù)合物的新型制劑,，其疏水空腔結(jié)構(gòu)克服了脂類化合物溶解度低的缺點(diǎn),，生物利用度得到明顯提高（高于膠囊 37%），且空腹?fàn)顟B(tài)服藥生物利用度高于餐后服藥 30%,。
6. 武器子彈之間配合——藥物的聯(lián)合應(yīng)用
（1）抑菌性抗菌藥物和繁殖期殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循「先殺后抑「的順序,，避免順序顛倒出現(xiàn)拮抗作用。如阿奇霉素（抑菌劑）和頭孢類藥物（殺菌劑）聯(lián)用時(shí)應(yīng)先用頭孢類后間隔 1-2 h 后再用阿奇霉素,，否則會(huì)影響頭孢類的作用,。
（2）部分細(xì)菌治療過程中可能會(huì)產(chǎn)生生物被膜，應(yīng)聯(lián)用破膜藥物,。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌,，藥敏顯示頭孢他啶敏感，但是醫(yī)生根據(jù)藥敏給予足量足頻次治療,，而效果欠佳,，原因可能在于產(chǎn)生生物被膜（與血培養(yǎng)中分離的 PA 相比，氣道寄植的 PA 雖然毒力較弱,，但耐藥性更強(qiáng),，更易產(chǎn)生生物被膜，尤其是導(dǎo)管插管相關(guān)感染和細(xì)菌生物被膜病如彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）,，可考慮予以聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類,、喹諾酮類或磷霉素等。
（3）由于血流感染腸球菌通常比較嚴(yán)重,，一旦血培養(yǎng)分離出腸球菌,，即使氨芐西林、高水平慶大霉素和鏈霉素敏感,，但單獨(dú)用藥效果不好,，通常需要聯(lián)合氨芐西林或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用。
結(jié)語(yǔ)：抗菌治療中掌握住關(guān)鍵性「武器」的性能很重要，而且要綜合武器的各種特點(diǎn)合理使用才能達(dá)到理想效果,，但是患者的病情和細(xì)菌并非一成不變,，應(yīng)根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整，并給予其他綜合治療,，這樣才能在與細(xì)菌的對(duì)戰(zhàn)中立于不敗之地,。
