一直以來,，我們都被教育要「足量足療程使用抗生素」,，世界衛(wèi)生組織（WHO）[1] 及各國 [2][3][4][5] 為延緩細(xì)菌耐藥性的宣傳里，都號(hào)召患者用完醫(yī)生開的抗菌藥物,。然而,，最近 BMJ 發(fā)表了一篇題為《「抗生素療程」到了說再見的時(shí)候》[6] 的文章,，文中提出目前的抗菌藥物療程過長，而抗菌藥物暴露與細(xì)菌耐藥性之間具有明確的相關(guān)性,，故建議縮短其療程,，甚至要摒棄「完成抗生素療程」的觀念。
此文一出,，業(yè)內(nèi)議論紛紛,。雖然文章有「標(biāo)題黨」嫌疑，建議似乎也過于激進(jìn)（例如根據(jù)「患者自覺好轉(zhuǎn)」來停藥）,，卻也足以引起我們對(duì)于抗菌藥物使用療程的思考,。
「療程」的來由
首先讓我們回顧一下「療程」這個(gè)概念的起源。青霉素發(fā)明者之一 Florey 在使用青霉素治療葡萄球菌血流感染時(shí),，當(dāng)藥物耗盡（只有 4 克）時(shí),，患者原本改善的癥狀又開始逆轉(zhuǎn)直至死亡,。這就促使人們產(chǎn)生了「要用足一定時(shí)間抗生素」的想法,。
隨著醫(yī)療實(shí)踐的推進(jìn)，使用抗菌藥物時(shí)間過短導(dǎo)致病原體再燃,，從而導(dǎo)致治療失敗的例子也屢見不鮮,。在一些情況下，療程不足甚至可能導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生,，例如化膿性鏈球菌引起的扁桃體炎,，若治療時(shí)間過短而未能清除鏈球菌，則可能誘發(fā)急性腎小球腎炎,、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、風(fēng)濕性心臟病這類免疫性疾病的發(fā)生。
長此以往,，為了有效地清除細(xì)菌,，「療程」的觀念就逐漸建立了起來。在細(xì)菌耐藥并不那么嚴(yán)重的時(shí)代,，延長療程似乎有利無害,。
療程的細(xì)化與演變
隨著循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來，根據(jù)感染性疾病大規(guī)模臨床研究的數(shù)據(jù)可以更好地制訂抗菌療程,，例如早年社區(qū)獲得性肺炎療程為癥狀消失后 3~5 天或至 10~21 天 [7],、復(fù)雜性尿路感染療程 10~14 天 [8，9],。
隨著數(shù)據(jù)的進(jìn)一步完善,，又有更多的證據(jù)表明，更短的療程可以保證清除病原且疾病不復(fù)發(fā),。在循證的支持下,，療程又有縮短的趨勢(shì),，社區(qū)獲得性肺炎療程已經(jīng)縮短為 5~7 天（美國 IDSA 指南至少 5 天 [10]，英國 NICE 指南 [11] 和中國 CAP 指南 [12] 5-7 天）,，甚至部分文獻(xiàn)提出 3 天療程足夠 [13],。可見,，療程并不是一成不變的,。
療程多數(shù)是一個(gè)區(qū)間，用 10 天的藥還是用 14 天的藥來治療復(fù)雜性尿路感染,，還是要取決于臨床,；另一方面，多數(shù)感染性疾病并不能很好地確立療程,，例如皮膚軟組織感染,，從最輕的癤（甚至可以不用抗菌藥物），到極危重的全身軟組織感染,，治療時(shí)間波動(dòng)非常大,，即使有大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)來制訂一個(gè)治療時(shí)間區(qū)間作為療程，也受該類數(shù)據(jù)入選病例的影響,，不具有太高的代表性,。
我們?cè)撊绾巫觯?br />
如原文所述，已有證據(jù)證明抗菌藥物的暴露時(shí)間與細(xì)菌耐藥具有相關(guān)性,。但并非暴露時(shí)間長就必然會(huì)造成耐藥菌感染,。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生還受到既往接觸抗菌藥物的劑量、種類,、抗菌譜等其他因素的影響,。并且，超過必要的抗菌藥物治療時(shí)間,，更應(yīng)該重視的是其增加了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，卻未必獲得治療疾病的收益。
生理和病理狀況不同的患者,，卻接受相同時(shí)間的抗感染治療,，既可能治療過度，也可能面臨治療不足的風(fēng)險(xiǎn),，都是不合適的,。如作者所說，環(huán)境中細(xì)菌過度暴露于抗菌藥物環(huán)境中,，會(huì)導(dǎo)致選擇壓力過大,，耐藥菌株蔓延；而從臨床角度上講，抗感染劑量和療程的不足,，又會(huì)導(dǎo)致治療失敗,，影響患者預(yù)后。
我們理想的情況是：在疾病進(jìn)程,、抗菌藥物應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)和收益之間取得平衡 [14],。在清除細(xì)菌的基礎(chǔ)上，療程盡量縮短應(yīng)該成為臨床共識(shí),。但這個(gè)基礎(chǔ)的判別,，需要根據(jù)臨床進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，而不是一味地縮短治療天數(shù),，或者根據(jù)某個(gè)固定的天數(shù)標(biāo)準(zhǔn),，甚至根據(jù)原文所說的「患者自覺良好」來停藥。這樣反而會(huì)使患者面臨治療不足的風(fēng)險(xiǎn),。
進(jìn)入 21 世紀(jì)以來,，個(gè)體化的治療策略逐漸引起了大家的重視，不少研究者已經(jīng)開始嘗試應(yīng)用臨床事件或者血生物標(biāo)志物來決定抗菌治療療程,。美國 IDSA 指南 [10] 建議,，對(duì)于臨床穩(wěn)定的社區(qū)獲得性肺炎患者患者，可以在達(dá)到「臨床穩(wěn)定」標(biāo)準(zhǔn) 5 天后終止抗菌藥物治療,。
另一方面,，引入生物標(biāo)志物（如 PCT,、CRP 等）也給我們?cè)谥委?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院獲得性肺炎,、術(shù)后感染、腦膜炎等疾病中做出臨床決策帶來了更好的選擇,。研究表明,，根據(jù)這些生物標(biāo)志物決定的治療方案往往比傳統(tǒng)方案更早停藥，而并不增加患者死亡或不良事件的發(fā)生 [15,，16],。
另一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀傳染病》雜志的研究，通過隨訪 PCT 決定臨床治療時(shí)間組,，與標(biāo)準(zhǔn)療程組相比,，患者治療費(fèi)用、住院時(shí)間和死亡率都有所下降 [16],。當(dāng)然生物標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用也遠(yuǎn)未臻完美,，其有效性、使用情景還值得更多的研究,。我們應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)開展更多的大規(guī)模臨床試驗(yàn),，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上重新評(píng)估原有的抗感染療程和方案是否合理，有助于更加科學(xué)和精準(zhǔn)地開展抗感染治療。
在醫(yī)學(xué)逐漸進(jìn)入個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代的同時(shí),，抗感染治療的療程也應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn),，在循證的基礎(chǔ)上因人而異，依靠有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生密切觀察,，決定一個(gè)最好的療程,。
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