鑒別哪些兒童有腎皮質(zhì)損害風(fēng)險以及需要在 UTI 后進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪都是有爭議的?；诂F(xiàn)有的證據(jù)和專家共識，歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）/ 歐洲小兒泌尿外科協(xié)會（ESPU）兒科指南委員會為兒童 UTI 的診斷,、治療和影像學(xué)檢查提供了建議并更新了相關(guān)指南,。
1 背景
UTI 是兒童最常見的細(xì)菌感染。在初次 UTI 后第一個 6-12 個月,，高達(dá) 30% 的嬰兒和兒童經(jīng)歷過復(fù)發(fā)感染,。對于非常年幼的嬰兒，UTI 癥狀在很多方面都與年長的嬰兒和兒童不同,。第一個年齡組的發(fā)生率比較高,，男性占有絕對優(yōu)勢。大部分感染是由大腸桿菌引起的,。然而,，一歲內(nèi)的嬰兒與 1 歲后相比，肺炎桿菌,、腸桿菌屬,、腸球菌屬和假單胞菌屬感染更加常見，與成人相比尿膿毒癥風(fēng)險更高。
年齡和性別不同,，UTI 發(fā)生率也不同,。在一歲以內(nèi)，男孩 UTI（3.7%）比女孩（2%）更常見,。一項前瞻性研究包含了 1000 多例患者,，并通過導(dǎo)尿獲取尿液標(biāo)本。研究發(fā)現(xiàn),，2 月齡以內(nèi)的發(fā)熱嬰兒 UTI 更加常見,，其中女孩和未行包皮環(huán)切的男孩發(fā)生率分別為 5% 和 20.3%。2 月齡后的發(fā)生率有所變化,，3% 的青春期前女孩和 1% 的男孩被診斷為 UTI,。
2 分類
根據(jù)發(fā)病部位、次數(shù),、癥狀和復(fù)雜因素不同,，一共有 4 個廣泛采用的感染分類系統(tǒng)。對于急性治療,，感染部位和嚴(yán)重性是最重要的,。
2.1 根據(jù)發(fā)病部位分類
膀胱炎（下尿路）是膀胱粘膜的炎癥，癥狀包括排尿困難,、尿不盡,、尿頻、尿急,、尿液惡臭,、尿失禁、血尿和恥骨上區(qū)疼痛,。然而,，對于新生兒和嬰兒，很少能準(zhǔn)確診斷這些癥狀,。腎盂腎炎（上尿路）是擴(kuò)散的腎盂和腎皮質(zhì)化膿性感染,，伴有發(fā)熱（38.8℃）癥狀。但與成人不同,，嬰兒和年幼兒可能出現(xiàn)非特異的表現(xiàn),，如納差、發(fā)育停滯,、昏睡,、易激惹、嘔吐或腹瀉,。
2.2 根據(jù)發(fā)病次數(shù)分類
可分為初次感染和復(fù)發(fā)感染,。復(fù)發(fā)感染可進(jìn)一步分為未緩解或持續(xù)存在和再次感染,。
2.3 根據(jù)癥狀分類
無癥狀細(xì)菌尿（ABU）是指宿主尿路病原菌的減少或膀胱無毒菌的繁殖，而這還不足以激活一個癥狀性的反應(yīng)（無白細(xì)胞尿或癥狀）,。有明顯細(xì)菌尿的患者可以出現(xiàn)白細(xì)胞尿而沒有任何癥狀,。癥狀性 UTI 包括排尿刺激癥狀、恥骨上區(qū)疼痛（膀胱炎）,、發(fā)熱和身體不適（腎盂腎炎）,。對于有神經(jīng)源性膀胱和尿液惡臭的患者，則很難區(qū)分 ABU 和癥狀性 UTI,。
2.4 根據(jù)復(fù)雜因素分類
復(fù)雜性 UTI 是指感染的患者具有正常形態(tài)和功能的上尿路,、正常的腎功能和完善的免疫系統(tǒng)。復(fù)雜性 UTI 常發(fā)生于：1）新生兒,；2）大多數(shù)有臨床腎盂腎炎證據(jù)的患者；3）伴有明確發(fā)病機(jī)理或功能性上 / 下尿路梗阻或問題的兒童,。
3 診斷性檢查
3.1 病史
在采集患者病史時需要考慮發(fā)病部位,、次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素,。內(nèi)容包括詢問初次（第一次）或再次（復(fù)發(fā)）感染,，發(fā)熱或非發(fā)熱性 UTI；尿路畸形（例如出生前或出生后超聲【US】篩查）,，以前手術(shù)史,，飲水，和排尿習(xí)慣,；家族史,；是否有便秘或下尿路癥狀；以及青少年期間的性生活史,。
3.2 臨床癥狀和體征
發(fā)熱可能是 UTI 的唯一癥狀,，尤其對于年幼的兒童。伴有腎盂腎炎或尿膿毒癥的新生兒可表現(xiàn)為非特異性癥狀（發(fā)育停滯,、黃疸,、嘔吐、過度興奮,、昏睡和低體溫,，有時候不伴有發(fā)熱）。即使伴有高熱,，感染性休克也是不常見的,，除非存在梗阻、抑或是患兒病危,。年長兒童的下尿路癥狀包括排尿困難,、尿不盡,、尿頻、尿急,、尿液惡臭,、尿失禁、血尿和恥骨上區(qū)疼痛,；上尿路癥狀則為發(fā)熱和脅腹痛,。嬰兒 UTI 也可能伴有暫時性的假醛固酮減少癥，有重度低鈉血癥,，伴或不伴有高鉀血癥,。
3.3 體格檢查
需要一套完整的兒科體格檢查來排除任何來源的發(fā)熱。尤其是當(dāng)發(fā)熱沒有明顯原因時,，應(yīng)該排除 UTI,。體格檢查時應(yīng)該尋找便秘的征象、可觸及的和疼痛的腎臟,、可觸及的膀胱（位于脊柱裂或骶骨發(fā)育不全脊柱上的和足部的紅斑）和生殖器疾?。òo、小陰唇粘連,、包皮環(huán)切后尿道口狹窄,、異常的泌尿生殖系統(tǒng)融合、泄殖腔畸形,、外陰炎和附睪睪丸炎）,，并測量體溫。
3.4 尿液取樣,、分析和培養(yǎng)
在給予抗菌藥物之前,，應(yīng)先留取尿液樣本。尿液分析或培養(yǎng)時獲取尿液的方法影響著尿液的污染率,，進(jìn)而影響結(jié)果的解釋,，尤其在嬰兒早期。
3.4.1 尿液取樣
3.4.1.1 新生兒,、嬰兒和未受排尿訓(xùn)練的兒童,。對于新生兒、嬰兒和未受排尿訓(xùn)練的兒童,，有 4 種獲取尿液的主要方法,，各有不同的污染率和創(chuàng)傷性。
在干凈的外生殖器上附上一個塑料袋是平時最常用的技術(shù),。在培養(yǎng)結(jié)果陰性時,，這非常有用。如果試紙檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽都是陰性,，或鏡下分析膿尿和細(xì)菌尿均為陰性,，那么沒必要通過培養(yǎng)證實(shí)就可以排除 UTI,。由于污染率和假陰性率高，單純的尿袋培養(yǎng)診斷 UTI 是不可靠的,。
收集清潔尿液時,，嬰兒應(yīng)置于父母或護(hù)士膝部，將無菌鋁箔碗放于嬰兒生殖器下面,。這比較費(fèi)時,，需要仔細(xì)告知父母。通過這個方法和通過恥骨上膀胱穿刺抽吸（SPA）收集的尿液培養(yǎng)結(jié)果之間似乎有很好的相關(guān)性,。然而,，2012 年的一個研究顯示，清潔尿液收集組污染率是 26% 而 SPA 組是 1%,。
膀胱導(dǎo)尿可能是 SPA 的一個替代方法,，但污染率更高。此法高污染率的風(fēng)險因素包括：年齡小于 6 個月,、導(dǎo)尿困難和男孩未行包皮環(huán)切,。
因此，對于年齡小于 6 個月的兒童和未行包皮環(huán)切的男孩,，每次嘗試重復(fù)導(dǎo)尿時運(yùn)用新的無菌尿管可能會減少污染,。否則,，就應(yīng)該選擇 SPA,。在急性期考慮留置導(dǎo)尿時，尿膿毒癥兒童優(yōu)選導(dǎo)尿方法,。
SPA 是獲取無污染尿液樣本最敏感的方法,。用超聲評估膀胱充盈程度簡化了穿刺抽吸。對于＜2 月齡的嬰兒,，膀胱穿刺比導(dǎo)尿更加疼痛,。局麻共晶混合物（一種包含比例 1:1 的利多卡因和丙胺卡因混合物乳膠）可以局部應(yīng)用以減輕疼痛。
3.4.1.2 排尿訓(xùn)練的兒童,。對于排尿訓(xùn)練的兒童,，清潔排泄的中段尿樣本準(zhǔn)確率較高。取樣之前清洗外生殖器對于減少污染率很重要,。在這個年齡組,，清潔獲取的排泄尿（最好是中段尿）敏感性 75-100%，特異性 57-100%（見用 SPA 尿液樣本作為參照標(biāo)準(zhǔn)的 5 個研究）,。
如果高度懷疑上尿路感染且要鑒別膿毒癥時,，通過導(dǎo)尿或 SPA 獲取足夠的尿液樣本是合適的。而對于嬰兒,，運(yùn)用尿袋僅在試紙陰性時是可靠的,；否則,，應(yīng)通過導(dǎo)尿或 SPA 獲取尿液。對于病情較重的年長兒童,，在排除或證實(shí) UTI 時這也是推薦的,。
3.4.2 尿液分析
試紙和顯微鏡常用于尿液分析。一些中心運(yùn)用血流成像分析技術(shù),。大多數(shù)試紙可檢測亞硝酸鹽,、白細(xì)胞酯酶、蛋白,、葡萄糖和隱血,。試紙檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽陽性對 UTI 高度敏感。檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽陰性對排除 UTI 具有高度特異性,。一些研究表明葡萄糖也是一個有用的指標(biāo),。僅有一個研究觀察了試紙檢測隱血的診斷準(zhǔn)確性。該研究發(fā)現(xiàn)隱血的敏感性差（25%）但特異性高（85%）,。
顯微鏡用于檢測膿尿和細(xì)菌尿,。單純細(xì)菌尿比單純膿尿敏感性更高，但當(dāng)兩者都是陽性時,，UTI 可能性更高,。
血流成像分析技術(shù)越來越多地用于分類未離心的尿液標(biāo)本顆粒。血白細(xì)胞,、鱗狀上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞的數(shù)量與手工方法檢測的結(jié)果有很好的相關(guān)性,。
3.4.3 尿培養(yǎng)
對于試紙檢測、顯微鏡或自動化尿液分析結(jié)果陰性的患者,，如果有其他發(fā)熱或炎癥指征原因,，尿培養(yǎng)則不是必需的。然而,，如果試紙和 / 或尿液分析是陽性的,，通過尿培養(yǎng)證實(shí) UTI 就是必需的。
經(jīng)典定義（排泄尿液中細(xì)菌數(shù) >105CFU/ml）仍然用于定義成年女性明顯的 UTI,。然而,，計數(shù)是變化的，且與尿液標(biāo)本收集和利尿的方法以及尿液收集和培養(yǎng)期間保存的時間和溫度有關(guān),。最近的美國兒科學(xué)會（AAP）UTI 指南建議,，UTI 的診斷應(yīng)同時具備兩點(diǎn)：1）膿尿；2）SPA 樣本中細(xì)菌數(shù)至少為 50000CFU/ml,。然而,，一些研究顯示，排泄的尿液標(biāo)本中微生物≤10000 可能意味著明顯的 UTI,。
如果是通過導(dǎo)尿獲取尿液,，1000-50000CFU/ml 則被認(rèn)為陽性,；而通過 SPA 獲取的尿液，任何培養(yǎng)計數(shù)都應(yīng)被認(rèn)為是顯著的,?；旌吓囵B(yǎng)顯示有污染（表 1）。
表 1-EAU 指南的兒童尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)
3.5 血液檢測
應(yīng)該獲取血清電解質(zhì)和血細(xì)胞計數(shù)來監(jiān)測發(fā)熱性 UTI 患者,。C- 反應(yīng)蛋白在鑒別腎皮質(zhì)受損的患者中特異性較差,，而血清前降鈣素（＞0.5ng/ml）可被當(dāng)作一個可靠的血清指標(biāo)。對于病情危重的兒童,，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)和泌尿系統(tǒng) US 顯像檢查,。
3.6 超聲檢查
對于伴有發(fā)熱性 UTI 和尿膿毒癥的兒童，早期 US 檢查在最初鑒別復(fù)雜和非復(fù)雜性 UTI 時是有指征的,。如果 UTI 與疼痛或血尿有關(guān),，或根據(jù)經(jīng)治的內(nèi)科 / 外科醫(yī)師喜好，US 也是有指征的,。
4 治療
應(yīng)該在抗生素治療前留取尿液標(biāo)本做尿液分析和尿培養(yǎng),。對于有 UTI 跡象（臨床征象、試紙和 / 或陽性的鏡下發(fā)現(xiàn)）的發(fā)熱兒童,，應(yīng)該盡早開始抗生素治療,，以根除感染、預(yù)防菌血癥,、改善臨床結(jié)果,、減少急性期腎損害的可能性和腎瘢痕的風(fēng)險。如若患兒有發(fā)熱性 UTI 卻沒有以前的正常 US 檢查,，應(yīng)根據(jù)臨床情況在 24 小時內(nèi)進(jìn)行泌尿系統(tǒng) US 檢查以排除梗阻性腎病,。
4.1 無癥狀細(xì)菌尿
如 ABU 不伴有白細(xì)胞尿,，應(yīng)該避免抗生素治療,，除非 UTI 引起了并發(fā)癥或是患者打算手術(shù)治療。瑞典的一項篩查研究通過 SPA 檢測發(fā)現(xiàn),，0.9%＜1 歲的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU,。在接近檢測的時間里，這些嬰兒中各有一名男嬰和女嬰出現(xiàn)了腎盂腎炎癥狀,；而其他人仍然沒有癥狀,。女孩和男孩細(xì)菌尿持續(xù)的平均時間分別是 2 個月和 1.5 個月。因此,，無論采用何種方法收集尿液,，都不建議為了治療對 ABU 進(jìn)行篩查。
4.2 ＞3 月齡兒童的膀胱炎
盡管對于這些兒童＞1-2 天的治療似乎存在優(yōu)勢,，但是這種情況下關(guān)于抗生素療程的數(shù)據(jù)是有爭議的,。因此,，對于非復(fù)雜性膀胱炎患者，口服治療至少需要 3-4 天,。
4.3 發(fā)熱兒童：給藥途徑
當(dāng)選擇口服或腸外治療時,，需要考慮這些因素：患者年齡；臨床可疑的尿膿毒癥,；病情嚴(yán)重性,；拒絕液體、食物,、和 / 或口服給藥,；嘔吐；腹瀉,；不依從性,；以及復(fù)雜的發(fā)熱性 UTI（例如上尿路擴(kuò)張）。新生兒和＜2 個月齡嬰兒的尿膿毒癥和嚴(yán)重腎盂腎炎發(fā)生率增加,，因此推薦進(jìn)行腸外抗生素治療,。
這樣的病例可能發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)。而這種威脅生命的低鈉血癥和高鉀血癥是源于假醛固酮減少癥,。聯(lián)合氨芐青霉素和氨基糖苷類（例如妥布霉素或慶大霉素）或一種三代頭孢菌素治療都可以獲得非常好的療效,。每日單劑量的氨基糖苷類與一日兩次的同樣安全、有效,。
各國尿路致病性大腸桿菌的抗生素耐藥發(fā)生率明顯不同,，其中伊朗和越南耐藥率高。即將到來的一項研究報告了由產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌引起的兒童 UTI,。一項土耳其研究顯示,，49%＜1 歲和 38%＞1 歲的兒童攜帶有產(chǎn) ESBL 細(xì)菌。
其中,，83% 對甲氧芐啶 / 磺胺甲惡唑耐藥,，18% 對呋喃妥因耐藥，47% 對喹諾酮類耐藥,，而 40% 對氨基糖苷類耐藥,。幸運(yùn)的是，對于兒童似乎這些結(jié)果與非產(chǎn) ESBL 細(xì)菌是相似的,。然而,，一項研究卻認(rèn)為最初經(jīng)驗(yàn)性的靜脈抗生素治療是不合適的。
藥物的選擇還要基于局部抗菌素的敏感性類型,，并且后來還要根據(jù)孤立的尿路病原體敏感性檢測再做調(diào)整,。不是所有現(xiàn)有的抗生素都得到國家衛(wèi)生部門批準(zhǔn)用于治療兒童人群，尤其是嬰兒。
4.4 發(fā)熱性尿路感染的療程
腸外用藥的療程仍然存在爭議,。指南專家組的共識以及 AAP 的建議是這樣的：腸外抗生素治療應(yīng)該一直用到患兒沒有發(fā)熱的時候,，此后應(yīng)該繼續(xù)口服抗生素治療 7-14 天。
如果在嬰兒后選擇門診治療,，需確保充分的監(jiān)測和醫(yī)療監(jiān)督,，必要時調(diào)整治療。在治療的初期,，醫(yī)生應(yīng)與患兒家屬保持密切聯(lián)系,。
對于大腸桿菌以外的尿路病原體引起的復(fù)雜性 UTI，推薦運(yùn)用腸外廣譜抗生素治療,。對于梗阻性腎病,，需要根據(jù)臨床狀態(tài)和 / 或?qū)股刂委煹姆磻?yīng)進(jìn)行暫時的尿流改道。
4.5 抗菌藥物
表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推薦的抗菌素療法,。
表 2- 治療兒童尿路感染常用的抗菌藥物
表 3- 根據(jù)年齡和感染嚴(yán)重性計算的腎盂腎炎抗菌治療建議 *
表 4- 推薦的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌療法
4.6 預(yù)防
一些前瞻性隨機(jī)研究質(zhì)疑了預(yù)防性抗菌治療的有效性,。然而，一個被大型隨機(jī)研究忽略的患者亞組卻在預(yù)防用藥中獲益（表 5）,。
表 5- 預(yù)防性抗菌素的用法
瑞典反流研究明確地說明,，預(yù)防性用藥可有效地預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級反流女嬰的新生腎瘢痕形成。在 2 歲后的 DMSA 掃描中,，預(yù)防用藥組沒有新生腎瘢痕形成,，而監(jiān)測組和內(nèi)鏡治療組各有 8/43 和 5/42 的女孩產(chǎn)生新生腎瘢痕。所有 75 個男孩都沒有新生腎瘢痕形成,。
最近的一項研究比較了患小兒膀胱輸尿管反流（VUR）的兒童,。研究同時包含了有復(fù)發(fā)性 UTI（男性 33 人，女性 11 人,；平均年齡：3.2 月）和無復(fù)發(fā)性 UTI（男性 40 人,，女性 7 人；平均年齡：4.8 月）的兒童,。結(jié)果顯示,，在 1 歲以內(nèi)，初次 UTI 發(fā)生越早,，復(fù)發(fā)機(jī)會越高,。
高級別的反流,、雙側(cè) VUR 和非大腸桿菌引起的初次感染都顯著增加了復(fù)發(fā)性 UTI 的風(fēng)險,。很顯然，這對于有擴(kuò)張性反流的女孩是有益的,。對于那些有高度 UTI 易感性和獲得性腎損害風(fēng)險的病例,，應(yīng)考慮長期應(yīng)用預(yù)防性抗菌素。
最近發(fā)表了一個關(guān)于膀胱輸尿管反流兒童的隨機(jī)干預(yù)（RIVUR）試驗(yàn)，其中包含了 607 個兒童（280 人伴有Ⅰ級或Ⅱ級反流,，322 人伴有Ⅲ級或Ⅳ級反流）,。試驗(yàn)表明，預(yù)防性應(yīng)用甲氧芐啶 / 磺胺甲惡唑減少了 50% 的復(fù)發(fā)風(fēng)險,，尤其是在兒童伴有發(fā)熱性感染,、膀胱和腸道功能障礙（BBD）或擴(kuò)張性反流的時候。在這個研究中,，新生腎瘢痕的數(shù)量并沒有不同,。
在兒童產(chǎn) ESBL 菌發(fā)生率高的地區(qū)，應(yīng)重新考慮預(yù)防性頭孢菌素的應(yīng)用指征,。蔓越莓汁越來越多地用于預(yù)防 UTI,。一項芬蘭的隨機(jī)研究顯示，蔓越莓汁沒有顯著地減少復(fù)發(fā)性 UTI 的兒童數(shù)量,，但對減少復(fù)發(fā)次數(shù)和相關(guān)抗菌素應(yīng)用次數(shù)是有效的,。
另外一項研究，僅包含了 40 個兒童,。在超過 12 個月的時間里,，伴有高濃度（37%）原花青素的蔓越莓汁將 UTI 的平均發(fā)生率減少至 0.4 人 / 年，而對照組為 1.15,。
預(yù)防性用藥的依從性非常重要,。在一些研究中，17-19% 的患者是依從的,。依從性主要依賴于父母和患者的教育,。男孩如有包莖，應(yīng)考慮早期治療（局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或手術(shù)）,。
5 尿路感染的監(jiān)測
治療成功后 24 小時,，尿液通常是無菌的；正常情況下,，白細(xì)胞尿會在 3-4 天消失,。預(yù)計 90% 的病例體溫會在治療后 24-48 小時變得正常。對于持續(xù)發(fā)熱和不能恢復(fù)的患者,，應(yīng)考慮其存在治療耐受的尿路病原體,、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果沒有像推薦那樣在最初完成 US 檢查,，那就有必要立刻檢查,。
（在其他實(shí)驗(yàn)室炎癥參數(shù)中，如 C- 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計數(shù)）前降鈣素可被用作一個可靠的血清標(biāo)志物,，來對伴有初次發(fā)熱性 UTI 的腎皮質(zhì)炎癥進(jìn)行早期預(yù)測,。對于伴有發(fā)熱性 UTI 的患者，還需要檢查血清電解質(zhì)和血細(xì)胞計數(shù)。
5.1 風(fēng)險患者
UTI 患者的風(fēng)險因素包括：出生前診斷有尿路疾病,、UTI 后 DMSA 掃描減少,、US 檢查異常（例如上尿路擴(kuò)張、小重復(fù)腎【或小 / 發(fā)育不良腎】,、膀胱壁增厚,、排泄后殘余尿【可能的話，應(yīng)總是在膀胱充盈和排空后進(jìn)行 US 檢查】）,、輸尿管囊腫,、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形,、腸管與會陰有異常連接,、以前患有 UTI、排尿功能不良,、膀胱擴(kuò)大,、尿流無力、便秘,、腹部腫塊,、脊柱異常、VUR 家族史和家屬依從性差,。
如果沒有其他原因,，對那些反復(fù)發(fā)熱、生長緩慢,、發(fā)育停滯或血壓高的患者應(yīng)建議進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查,。如果患者拒絕進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 掃描），應(yīng)告知患者至少有 30% 的反流機(jī)會和腎瘢痕可能,。
6 影像學(xué)檢查
6.1 超聲
如果是因?yàn)橐恍┩{生命的情況而在 24 小時內(nèi)未見改善,，那么所有患發(fā)熱性 UTI 的兒童都應(yīng)該進(jìn)行腎臟和膀胱 US 檢查，以排除上下尿路的擴(kuò)張或異常,。對于以前 US 檢查正常的兒童,，可以根據(jù)臨床情況推遲 US 檢查。大約 15% 的病例可見異常結(jié)果,，1-2% 的病例可見畸形,，需要盡快處理（例如額外的評估、轉(zhuǎn)診,、改道或手術(shù)）,。
其他研究中，腎臟 US 顯示 37% 的病例存在畸形,，而 VCUG 顯示 27% 的病例合并 VUR,。US 檢查漏診了 24-33% 的（伴有【間斷性】腎盂和腎盞擴(kuò)張）擴(kuò)張性 VUR 病例,；在兩項已發(fā)表的研究中,，14/23 伴正常 US 的患者有復(fù)發(fā)性腎盂腎炎,，而另一項研究顯示，在＜2 歲的發(fā)熱性 UTI 患者中這個數(shù)字大約為 2/3,。
對于排尿訓(xùn)練的兒童,，應(yīng)測排泄后殘余尿，以排除排尿異常,。如果盆腔 US 顯示直腸充盈＞30mm,，應(yīng)該考慮有便秘。單純 US 會漏診 33% 的風(fēng)險患者,；因此建議額外的影像學(xué)檢查（DMSA/VCUG）（圖 1）,。
圖 1- 初次發(fā)熱性尿路感染的評估和治療策略。
BBD,，膀胱腸道功能障礙,；DMSA，二巰基丁酸,；MRI,，磁共振成像；UTI,，尿路感染,；VCUG，排泄性膀胱尿道造影,；VUR,，膀胱輸尿管反流。
6.2 腎閃爍顯像
一些兒童和嬰兒需要鎮(zhèn)靜才能獲得較好的掃描質(zhì)量,。在起初和隨訪的影像學(xué)檢查期間,，多次的 DMSA 掃描大約需要 1mSv 的輻射劑量。急性 UTI 期間,，DMSA 清除率的改變意味著腎盂腎炎或皮質(zhì)損害,，并且它們與擴(kuò)張性反流、進(jìn)一步感染和未來腎瘢痕風(fēng)險都有很好的相關(guān)性,。
大多數(shù) DMSA 掃描異常的兒童可見有擴(kuò)張性 VUR,。基于這個發(fā)現(xiàn),，DMSA 掃描可被作為一線診斷工具,。為早期排除反流、避免復(fù)發(fā)性 UTI,，應(yīng)該在 UTI 期間的 1-2 月間進(jìn)行 DMSA 掃描,。然而,，新生兒的三個發(fā)現(xiàn)是不同的。在初次有癥狀的社區(qū)獲得性 UTI 后,，大多數(shù)伴Ⅲ級以上 VUR 的腎單位具有早期正常的 DMSA 掃描,。
6.3 排泄性膀胱尿道造影
VCUG 仍然是排除或確診 VUR 的金標(biāo)準(zhǔn)。用網(wǎng)格控制的可變率脈沖透視（而不是連續(xù)透視）可減少（8 倍的）輻射劑量,?！?0 歲兒童的輻射劑量大約是 0.1-0.55mSv。對于新生兒,，常規(guī)地運(yùn)用輻射保護(hù)技術(shù)將輻射劑量減少至最低參考水平以下也是可能的,。
由于腎瘢痕的風(fēng)險，建議在初次發(fā)熱性 UTI 后根據(jù)性別,、年齡和臨床表現(xiàn)進(jìn)行 VCUG 或 DMSA 掃描（圖 1 和表 6）,。
表 6- 對發(fā)熱性尿路感染兒童的一般建議和特定建議
排除反流的檢查有侵入性，令患者不適,，其成本高昂并且耗時,。但一些證據(jù)顯示，對于那些有進(jìn)一步腎瘢痕風(fēng)險的患者,，不用 VCUG 和 / 或 DMSA 掃描便無法診斷 VUR（見 8.1 節(jié)）,。診斷 VUR 推薦 2 個辦法：自下而上法（VCUG，如果陽性則進(jìn)行 DMSA 掃描）或自上而下法（DMSA 掃描,，如果陽性再進(jìn)行 VCUG）,。
一項研究顯示，反流患者中永久性腎瘢痕的比例比沒有反流者更高（37% vs. 12%）,，即便其癥狀發(fā)作與治療之間的時間間隔更短（4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天）,。
VCUG 的時機(jī)不會影響 VUR 的存在或其嚴(yán)重性。對于確定尿液無菌的患者,，早期進(jìn)行 VCUG 不會導(dǎo)致任何并發(fā)癥,。應(yīng)該在治療 UTI 后再進(jìn)行 VCUG 檢查。至今,，沒有隨機(jī)研究顯示：在 UTI 期間進(jìn)行 VCUG 是安全的并且 VCUG 結(jié)果能夠改變治療,。
7 膀胱和腸道功能障礙
在 UTI 發(fā)作時，BBD 是每一個患兒都需要篩查的風(fēng)險因素,。糾正下尿路功能不良對減少 UTI 復(fù)發(fā)率非常重要,。如果無感染期間有 BBD 征象，強(qiáng)烈建議進(jìn)一步診斷和有效治療,。治療便秘減少了 UTI 復(fù)發(fā),。因此，對于任何發(fā)熱性和 / 或復(fù)發(fā)性 UTI,，強(qiáng)烈建議排除 BBD,。如果存在 BBD,，必須治療。
8 結(jié)論
圖 1 和表 6 總結(jié)了一般性的建議：
1)UTI 的分類是根據(jù)感染部位,、發(fā)作次數(shù),、癥狀和復(fù)雜因素來制定的。
2) 對急性治療最重要的是感染部位和嚴(yán)重性,。
3) 發(fā)熱性 UTI 患者需要立即進(jìn)行腎臟和膀胱 US,，以排除潛在的尿路病變,。
4) 發(fā)熱性 UTI 應(yīng)在尿液分析和培養(yǎng)確診后再進(jìn)行治療,。
5)SPA 和導(dǎo)尿?qū)δ蛞簶颖镜奈廴韭首畹汀Ｈ绻嚰垯z測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽均為陰性或鏡下分析膿尿和細(xì)菌尿均為陰性,，（平時最常用的）塑料袋法就可以排除 UTI,。
6) 對于伴有Ⅲ級和Ⅳ級擴(kuò)張性反流的女嬰，預(yù)防性用藥有助于預(yù)防新生腎瘢痕的形成,。發(fā)熱性 UTI 患者應(yīng)排除反流,。
7) 排尿訓(xùn)練的兒童應(yīng)排除 BBD。
