房顫（AF）是臨床上最常見的快速型心律失常之一,，卒中是其最重要的并發(fā)癥。房顫患者的卒中發(fā)病率是一般人群的 5 倍,，隨著人口老齡化進程加快,，AF 相關卒中患者逐年增加。本文歸納了最新的 AF 抗凝策略,，主要以表格的形式呈現(xiàn),，方便記憶和應用。

AF 患者抗凝策略非常繁雜,，令人一時難以掌握,，實際上只需要注意以下幾個問題，就能輕松搞定,。

1. 卒中風險評估

目前比較經典的卒中風險評分系統(tǒng)包括 CHADS2和 CHA2DS2-VASc（見表 1）,。CHADS2評分系統(tǒng)最初于 2001 年由美國醫(yī)學會推薦使用，距今將近 20 年的歷史,，為卒中風險評估提供了重要依據(jù),。但隨后研究發(fā)現(xiàn)，當 CHADS2= 0 分時,，亞洲人群卒中年發(fā)生率仍有 1.15%～4.47%,，歐洲人群卒中年發(fā)病率＞1.5%，而此時 CHA2DS2-VASc 評分為 0～3 分,。經證實,，CHA2DS2-VASc 評分在房顫患者卒中風險評估方面優(yōu)于 CHADS2評分，能夠發(fā)現(xiàn)真正卒中低風險的患者,。

2010 年歐洲心臟病學會（ESC）,、美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）聯(lián)合推薦 CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)，將 65～74 歲,、外周血管疾病史及性別納入該系統(tǒng)用于補充 CHADS2 評分的不足,。

表 1 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)

注：TIA：一過性腦缺血發(fā)作；血管疾病：包括心肌梗死,、外周動脈疾病,、主動脈斑塊

CHADS2 評分：0~1 分為低危，2~3 分為中危,，4~6 分為高危,。

CHA2DS2-VASc 評分：≥2 分者需口服抗凝藥物；評分為 1 分者,，口服抗凝藥物或不進行抗凝治療均可,；評分 0 分者不需抗凝治療。

2. 出血風險評估

部分 AF 患者（如高齡）既是卒中高危人群,，又是出血高危人群,。抗凝藥物主要副作用是出血,，因目前抗凝藥物通常為全身抗凝,，并不能只作用于血栓或栓塞處，所以即使是循證醫(yī)學證據(jù)最多的抗凝藥,，出血也無法完全避免。因此在使用抗凝藥物前必須充分權衡患者卒中和出血風險,，選擇合適的藥物種類和劑量,。

目前有多種出血風險的評分系統(tǒng)，如 HAS-BLED,、HEMORR2HAGES,、ATRIA、ORBIT 和 ABC-bleeding 評分系統(tǒng),，但歐洲心律學會,、歐洲心臟病學會、加拿大心血管學會,、亞太心律學會均推薦使用 HAS-BLED 這一既簡單又實用的評分系統(tǒng)（見表 2）,。HAS-BLED 0～2 分為低危，HAS-BLED ≥ 3 分為高危,。

表 2 HAS-BLED 評分系統(tǒng)

3. 不同人群抗凝方案

目前針對 AF 患者的抗凝藥物主要為口服抗凝劑（OAC）,，分為維生素 K 拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥（NOAC）兩大類，前者代表藥物為華法林,，后者代表藥物為達比加群,、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,，其中達比加群為直接凝血酶抑制劑,，后三種藥物為Ⅹa 因子抑制劑。NOAC 的標準劑量為：達比加群 150 mg Bid,，利伐沙班 20 mg Qd,，阿哌沙班 5 mg Bid,，或依度沙班 60 mg Qd。AF 患者選用抗凝藥物的種類,、劑量以及療程需要根據(jù)具體情況而定,，以下講述部分 AF 患者抗凝方案。

（1）慢性腎臟?。–KD）

CKD 分期通常通過 eGFR 評價,，使用 NOAC 時通常根據(jù) Cockcroft-Gault 法評價，并指導抗凝策略（見表 3,、表 4）,。

表 3 ? 慢性腎臟病 GFR 和 Cockcroft-Gault 分期

表 4 CKD 合并 AF 患者抗凝方案（美國指南）

注：① 華法林使用安全性和有效性存在爭議；② 阿哌沙班 2.5 mg bid 劑量用于具有以下 2 個或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL,，年齡 ≥ 80 歲,，體重 ≤ 60 kg；③ 達比加群 75 mg Bid 對于 CrCl15～30 mL/min 患者可能安全,，但未經前瞻性研究證實,，其他一些國家使用 110 mg Bid

美國指南主要針對美國人群，而亞太指南主要針對亞洲人群,。

表 5 CKD 合并 AF 患者抗凝方案（亞太指南）

注：① 亞太指南未明確華法林推薦劑量,，但對 CKD4 期的患者具有卒中預防作用；對于 CKD 5 期的患者可能具有卒中預防作用,；② 阿哌沙班 2.5 mg Bid 劑量用于具有以下 2 個或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL,，年齡 ≥ 80 歲，體重 ≤ 60 kg,；③ 達比加群 110 mg Bid 推薦用于以下任一條件者：年齡＞75 歲,，出血高危（HAS-BLED ≥ 3），使用相互作用的藥物（如維拉帕米）,；④ 依度沙班 30 mg Qd 推薦用于具有以下任何一個條件者：eGFR 30-50 mL/min,，體重 ≤ 60 kg，使用維拉帕米或奎尼丁

（2）冠心病

對于擇期 PCI 和 ACS 患者通常需要使用一種或兩種抗血小板藥物,，如果患者同時合并 AF 則需再聯(lián)合一種抗凝藥物,，目前推薦兩聯(lián)方案（氯吡格雷 75 mg Qd+一種 OAC）和三聯(lián)方案（阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd+一種 OAC），兩種方案需根據(jù)患者具體情況聯(lián)合使用,。不推薦使用 GPⅡb/Ⅲa 受體抑制劑,，因其與 OAC 合用存在較高出血風險。也不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯(lián)治療之一,，因其與 NOAC 合用出血風險未知,。目前指南推薦 1-6-12 方案（表 6）：

表 6 ?1-6-12 方案

注：低出血風險：HAS-BLED 0-2 分；高出血風險：&HAS-BLED ≥ 3 分

（3）缺血性卒中/TIA

研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中/TIA 合并 AF 患者使用 NOAC 優(yōu)于 VKA（見表 7）。

表 7 缺血性卒中/TIA 嚴重程度及 NOAC 啟動時機

注：高栓塞（如 CHA2DS2-VASc ≥ 6 分）合并低顱內出血（ICH）風險者 4-8 周后可啟動 NOAC,，低栓塞合并高顱內出血（ICH）風險者不予 NOAC,。缺血性卒中/TIA 嚴重程度分級根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價。

（4）圍手術期（見表 8）

表 8 圍手術期合并 AF 患者抗凝方案

（5）電復律或藥物復律（見表 9）

表 9 AF 患者電復律或藥物復律抗凝方案

注：房撲抗凝方案同 AF,；TEE：經食管超聲心動圖

（6）消融圍手術期（見表 10）

表 10 AF 患者消融圍手術期抗凝方案

（7）瓣膜病

對于中,、重度二尖瓣狹窄和機械瓣膜置換合并 AF 患者，VKA 仍然是卒中預防的唯一藥物,。

AF 抗凝策略雖然復雜,，但邏輯性很強，只要我們臨床醫(yī)師根據(jù)指南推薦的風險評估系統(tǒng)及相應抗凝方案多加練習,，會逐步實現(xiàn)對此類患者的精準治療,。

參考文獻

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