房顫（AF）是臨床上最常見的快速型心律失常之一,，卒中是其最重要的并發(fā)癥,。房顫患者的卒中發(fā)病率是一般人群的 5 倍，隨著人口老齡化進(jìn)程加快,，AF 相關(guān)卒中患者逐年增加,。本文歸納了最新的 AF 抗凝策略，主要以表格的形式呈現(xiàn),，方便記憶和應(yīng)用,。
AF 患者抗凝策略非常繁雜，令人一時(shí)難以掌握,，實(shí)際上只需要注意以下幾個(gè)問題,，就能輕松搞定。
1. 卒中風(fēng)險(xiǎn)評估
目前比較經(jīng)典的卒中風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)包括 CHADS2和 CHA2DS2-VASc（見表 1）,。CHADS2評分系統(tǒng)最初于 2001 年由美國醫(yī)學(xué)會推薦使用,，距今將近 20 年的歷史，為卒中風(fēng)險(xiǎn)評估提供了重要依據(jù),。但隨后研究發(fā)現(xiàn),，當(dāng) CHADS2= 0 分時(shí)，亞洲人群卒中年發(fā)生率仍有 1.15%～4.47%,，歐洲人群卒中年發(fā)病率＞1.5%,，而此時(shí) CHA2DS2-VASc 評分為 0～3 分。經(jīng)證實(shí),，CHA2DS2-VASc 評分在房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評估方面優(yōu)于 CHADS2評分,，能夠發(fā)現(xiàn)真正卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者。
2010 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）,、美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）聯(lián)合推薦 CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng),，將 65～74 歲、外周血管疾病史及性別納入該系統(tǒng)用于補(bǔ)充 CHADS2 評分的不足。
表 1 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng) 
注：TIA：一過性腦缺血發(fā)作,；血管疾?。喊ㄐ募」Ｋ馈⑼庵軇?dòng)脈疾病,、主動(dòng)脈斑塊
CHADS2 評分：0~1 分為低危,，2~3 分為中危，4~6 分為高危,。
CHA2DS2-VASc 評分：≥2 分者需口服抗凝藥物,；評分為 1 分者，口服抗凝藥物或不進(jìn)行抗凝治療均可,；評分 0 分者不需抗凝治療,。
2. 出血風(fēng)險(xiǎn)評估
部分 AF 患者（如高齡）既是卒中高危人群，又是出血高危人群,?？鼓幬镏饕弊饔檬浅鲅蚰壳翱鼓幬锿ǔ槿砜鼓?，并不能只作用于血栓或栓塞處,，所以即使是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的抗凝藥，出血也無法完全避免,。因此在使用抗凝藥物前必須充分權(quán)衡患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn),，選擇合適的藥物種類和劑量。
目前有多種出血風(fēng)險(xiǎn)的評分系統(tǒng),，如 HAS-BLED,、HEMORR2HAGES、ATRIA,、ORBIT 和 ABC-bleeding 評分系統(tǒng),，但歐洲心律學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會,、加拿大心血管學(xué)會,、亞太心律學(xué)會均推薦使用 HAS-BLED 這一既簡單又實(shí)用的評分系統(tǒng)（見表 2）。HAS-BLED 0～2 分為低危,，HAS-BLED ≥ 3 分為高危,。
表 2 HAS-BLED 評分系統(tǒng) 
3. 不同人群抗凝方案
目前針對 AF 患者的抗凝藥物主要為口服抗凝劑（OAC），分為維生素 K 拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥（NOAC）兩大類,，前者代表藥物為華法林,，后者代表藥物為達(dá)比加群、利伐沙班,、阿哌沙班和依度沙班,，其中達(dá)比加群為直接凝血酶抑制劑,，后三種藥物為Ⅹa 因子抑制劑。NOAC 的標(biāo)準(zhǔn)劑量為：達(dá)比加群 150 mg Bid,，利伐沙班 20 mg Qd,，阿哌沙班 5 mg Bid，或依度沙班 60 mg Qd,。AF 患者選用抗凝藥物的種類,、劑量以及療程需要根據(jù)具體情況而定，以下講述部分 AF 患者抗凝方案,。
（1）慢性腎臟?。–KD）
CKD 分期通常通過 eGFR 評價(jià)，使用 NOAC 時(shí)通常根據(jù) Cockcroft-Gault 法評價(jià),，并指導(dǎo)抗凝策略（見表 3,、表 4）。
表 3 ? 慢性腎臟病 GFR 和 Cockcroft-Gault 分期 
表 4 CKD 合并 AF 患者抗凝方案（美國指南）
注：① 華法林使用安全性和有效性存在爭議,；② 阿哌沙班 2.5 mg bid 劑量用于具有以下 2 個(gè)或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL，年齡 ≥ 80 歲,，體重 ≤ 60 kg,；③ 達(dá)比加群 75 mg Bid 對于 CrCl15～30 mL/min 患者可能安全，但未經(jīng)前瞻性研究證實(shí),，其他一些國家使用 110 mg Bid
美國指南主要針對美國人群,，而亞太指南主要針對亞洲人群。
表 5 CKD 合并 AF 患者抗凝方案（亞太指南）
注：① 亞太指南未明確華法林推薦劑量,，但對 CKD4 期的患者具有卒中預(yù)防作用,；對于 CKD 5 期的患者可能具有卒中預(yù)防作用；② 阿哌沙班 2.5 mg Bid 劑量用于具有以下 2 個(gè)或以上條件者：血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL,，年齡 ≥ 80 歲,，體重 ≤ 60 kg；③ 達(dá)比加群 110 mg Bid 推薦用于以下任一條件者：年齡＞75 歲,，出血高危（HAS-BLED ≥ 3）,，使用相互作用的藥物（如維拉帕米）；④ 依度沙班 30 mg Qd 推薦用于具有以下任何一個(gè)條件者：eGFR 30-50 mL/min,，體重 ≤ 60 kg,，使用維拉帕米或奎尼丁
（2）冠心病
對于擇期 PCI 和 ACS 患者通常需要使用一種或兩種抗血小板藥物，如果患者同時(shí)合并 AF 則需再聯(lián)合一種抗凝藥物,，目前推薦兩聯(lián)方案（氯吡格雷 75 mg Qd+一種 OAC）和三聯(lián)方案（阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd+一種 OAC）,，兩種方案需根據(jù)患者具體情況聯(lián)合使用。不推薦使用 GPⅡb/Ⅲa 受體抑制劑,，因其與 OAC 合用存在較高出血風(fēng)險(xiǎn),。也不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯(lián)治療之一,，因其與 NOAC 合用出血風(fēng)險(xiǎn)未知。目前指南推薦 1-6-12 方案（表 6）：
表 6 ?1-6-12 方案 
注：低出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED 0-2 分,；高出血風(fēng)險(xiǎn)：&HAS-BLED ≥ 3 分
（3）缺血性卒中/TIA
研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中/TIA 合并 AF 患者使用 NOAC 優(yōu)于 VKA（見表 7）,。
表 7 缺血性卒中/TIA 嚴(yán)重程度及 NOAC 啟動(dòng)時(shí)機(jī) 
注：高栓塞（如 CHA2DS2-VASc ≥ 6 分）合并低顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)者 4-8 周后可啟動(dòng) NOAC，低栓塞合并高顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)者不予 NOAC,。缺血性卒中/TIA 嚴(yán)重程度分級根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價(jià),。
（4）圍手術(shù)期（見表 8）
表 8 圍手術(shù)期合并 AF 患者抗凝方案 
（5）電復(fù)律或藥物復(fù)律（見表 9）
表 9 AF 患者電復(fù)律或藥物復(fù)律抗凝方案 
注：房撲抗凝方案同 AF；TEE：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖
（6）消融圍手術(shù)期（見表 10）
表 10 AF 患者消融圍手術(shù)期抗凝方案 
（7）瓣膜病
對于中,、重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣膜置換合并 AF 患者,，VKA 仍然是卒中預(yù)防的唯一藥物。
AF 抗凝策略雖然復(fù)雜,，但邏輯性很強(qiáng),，只要我們臨床醫(yī)師根據(jù)指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)及相應(yīng)抗凝方案多加練習(xí)，會逐步實(shí)現(xiàn)對此類患者的精準(zhǔn)治療,。
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