前不久遇到一個(gè) 55 歲男性高血壓患者，一般情況較好,，無(wú)糖尿病,、腎功能不全，排除可能的繼發(fā)因素后,，管床醫(yī)生給了 3 種降壓藥物,，血壓仍未達(dá)標(biāo)，其中藥物包括硝苯地平控釋片,、培哚普利,、雙氫克尿噻。

了解患者的一般情況后,，建議患者調(diào)整降壓藥物為硝苯地平控釋片,、培托普利、厄貝沙坦氫氯噻嗪片,，服用 1 周后患者血壓達(dá)標(biāo)降至 140/90 mmHg 以下,，隨訪半年患者血壓、腎功,、離子情況均在正常范圍,。

雖然血壓等各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)控制正常，患者癥狀明顯緩解,，但管床醫(yī)生仍心有余悸,，感覺(jué)不妥，問(wèn)其為何不妥,？

回答：ACEI 與 ARB 禁止聯(lián)用,。

追問(wèn)：為什么不能聯(lián)用？

回答：好像有個(gè)試驗(yàn)證明聯(lián)用有害,。

確實(shí),，一談到 ACEI 與 ARB 不能聯(lián)用似乎已經(jīng)形成了常識(shí)，連剛?cè)腴T的醫(yī)學(xué)生都知道,，你如果聯(lián)用是不是這個(gè)醫(yī)生太 low 了,，真的是這樣嗎？真的絕對(duì)禁止聯(lián)用,？今天跟大家共同探討一下 ACEI 與 ARB 是否能聯(lián)用的話題,。

凡事均有因果，提出 ACEI 與 ARB 類藥物不能聯(lián)用主要是基于兩個(gè)實(shí)驗(yàn),，一個(gè)是 onTARGET 試驗(yàn),，另一個(gè)是 ALTITUDE 試驗(yàn)。

先說(shuō)說(shuō) onTARGET 試驗(yàn),，onTARGET 試驗(yàn)是世界 6 大洲 40 個(gè)國(guó)家（包括我國(guó)）733 個(gè)中心參與,，共納入 25620 例患者，追蹤觀察達(dá) 56 各月（中位數(shù)）的一項(xiàng)前瞻,、隨機(jī),、雙盲臨床詢證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)。

該試驗(yàn)用替米沙坦 80 mg/d 和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 雷米普利 10md/d 治療中老年心血管疾病高?；颊?，以比較替米沙坦、雷米普利及兩藥聯(lián)合治療對(duì)心,、腦等靶器官的療效及藥物的不良反應(yīng),。試驗(yàn)主要終點(diǎn)是心血管疾病死亡、非致命性心肌梗死,、非致命性腦卒中及充血性心力衰竭住院,；次要終點(diǎn)是新發(fā)心力衰竭、新發(fā)糖尿病,、新發(fā)心房纖顫,、認(rèn)知能力下降或癡呆,、腎臟病及血管重建手術(shù)。

其主要結(jié)論是：對(duì)心血管疾病高?；颊叩男难鼙Ｗo(hù)作用,，替米沙坦療效與雷米普利相同，而咳嗽,、血管性水腫等不良反應(yīng)輕,；兩藥聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于雷米普利單藥，且低血壓,、高血鉀等不良反應(yīng)重,。

需要說(shuō)明的是，一些專家把 onTARGET 試驗(yàn)解讀為抗高血壓領(lǐng)域的臨床試驗(yàn),，實(shí)則不然,，onTARGET 試驗(yàn)研究對(duì)象是有心腦血管疾病的或糖尿病的伴有靶器官損害的高危患者,，有無(wú)高血壓并不是該實(shí)驗(yàn)入選的條件,，所以該實(shí)驗(yàn)不能簡(jiǎn)單推廣到一般高血壓人群中。

再說(shuō) ALTITUDE 試驗(yàn),， ALTITUDE 試驗(yàn)的心血管和腎臟結(jié)果 2012 年 11 月 3 日在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表,，該試驗(yàn)以阿利吉侖作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS) 阻滯治療的佐劑，在 2 型糖尿病患者中采用心－腎終點(diǎn)指標(biāo)檢驗(yàn)其作用,。結(jié)果顯示雙阻滯聯(lián)合用藥不僅未能使伴有高心血管和腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的 2 型糖尿病患者受益,，還有可能產(chǎn)生危害。

該實(shí)驗(yàn)似乎說(shuō)明了雙阻滯未必帶來(lái)更多的好處,，但是該實(shí)驗(yàn)使用的是腎素阻滯劑阿利吉侖,，而該實(shí)驗(yàn)也證明阿利吉侖應(yīng)用會(huì)有一定的危害。另外實(shí)驗(yàn)所致的危害僅為高血鉀及腎功能不全加重,。

基于上述實(shí)驗(yàn)歐美等藥品管理局發(fā)布警告：應(yīng)避免兩種在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）有獨(dú)立作用的藥物,，但也指出這類組合被認(rèn)為絕對(duì)必要時(shí)，其使用必須在專家監(jiān)督下,，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能,、水鈉平衡和血壓；對(duì)于腎功能不全或糖尿病患者,，嚴(yán)禁聯(lián)合使用阿利吉侖和 ARB/ACEI,。隨即中國(guó)專家共識(shí)基于上述實(shí)驗(yàn)及歐美指南也制定避免 ACEI 和 ARB 類藥物聯(lián)用。

但我想說(shuō)明的是,，ACEI 和 ARB 藥物聯(lián)用在 2 型糖尿病及腎功能不全患者中似乎有加重高血鉀,、腎功能不全、低血壓的風(fēng)險(xiǎn),，但歐美藥品管理局并未完全禁止在非伴有 2 型糖尿病,、腎功能不全的高血壓患者中應(yīng)用,。

臨床上我們也不乏很多頑固性高血壓的患者，不妨大家在監(jiān)測(cè)血壓,、血鉀,、腎功能的前提下嘗試應(yīng)用，畢竟對(duì)于高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)是改善其遠(yuǎn)期預(yù)后的硬標(biāo)準(zhǔn),，也期待針對(duì)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用在高血壓治療中的臨床試驗(yàn)給與我們更確切的回答，而不是人云亦云,，附和渲染,。

參考文獻(xiàn)：

1. Shelley Wood. EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors. Heartwire. April 11, 2014.?

2. PRAC recommends against combined use of medicines affecting the renin-angiotensin (RAS) system. EMA news&events. 11/04/2014.

3. ALTITUDE in print: No benefit, possible harm with aliskiren,Heartwire,2012/11/6

作者簡(jiǎn)介：周大亮， 醫(yī)學(xué)博士,，碩士研究生導(dǎo)師,，黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊(duì)后備帶頭人，哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)一科副主任,，內(nèi)科教研室秘書,。主要學(xué)術(shù)兼職: 中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)青年委員；中國(guó)心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)黑龍江哈爾濱聯(lián)盟副主任委員,；中國(guó)醫(yī)促會(huì)黑龍江心臟重癥委員會(huì)委員,；黑龍江康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心肺康復(fù)委員會(huì)委員；哈爾濱市循環(huán)內(nèi)科質(zhì)控中心秘書,。主持或參與國(guó)家十五,、十二五攻關(guān)課題 2 項(xiàng)、省市科研課題 6 項(xiàng),，獲哈爾濱市科技進(jìn)步獎(jiǎng) 1 項(xiàng),，黑龍江省市新技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng) 6 項(xiàng)，發(fā)表 SCI,、國(guó)家級(jí)核心期刊文章 20 余篇,。