前幾天查房,，病房中有一名自其它科室轉(zhuǎn)科過(guò)來(lái)的病人,。該患者既往無(wú)高血壓、糖尿病,、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素,，平時(shí)生活規(guī)律。本次因活動(dòng)后氣緊入院,，初步診斷為肺部感染,。入院后多份心電圖無(wú)異常，但心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白明顯升高,，并伴有 BNP 升高,，故考慮為心肌梗死。
給予抗凝,、抗血小板,、利尿等處理?；颊邿o(wú)任何好轉(zhuǎn),，遂邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，并要求轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療心肌梗死,。結(jié)合其呼吸道感染病史,、入院后有腹瀉癥狀、加之超聲提示左心室整體搏幅均降低,，且心電圖和心肌損傷標(biāo)志物無(wú)動(dòng)態(tài)演變,，故考慮為急性心肌炎，經(jīng)甲強(qiáng)龍等治療后迅速好轉(zhuǎn),。
該病例具備很好的警示作用,，飆升的肌鈣蛋白讓很多醫(yī)師忽視了病史采集的和病情分析的重要性，讓人產(chǎn)生了「一葉障目,，不見(jiàn)泰山」之感,。
隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，肌鈣蛋白檢測(cè)敏感性越來(lái)越高,，這對(duì)于早期識(shí)別心肌梗死和改善預(yù)后大有裨益,。敏感性提高在減少漏診的同時(shí)，使得許多非心肌梗死的患者誤診為心肌梗死,，并接受了相關(guān)治療,。
在高敏感肌鈣蛋白大行其道的形勢(shì)下，科學(xué)的解讀肌鈣蛋白升高,，大有必要,。
心肌梗死的定義更新
若要診斷心肌梗死，首先要理解心肌梗死的確切定義,。
有關(guān)心肌梗死的最早定義始于 1979 年,，由世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起并推廣,，其后于 2000 年，由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）,、美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）進(jìn)行了更新,。時(shí)隔七年，再次由 ESC,、ACCF 聯(lián)合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同發(fā)起，對(duì)全球心肌梗死的定義進(jìn)行了更新,。因?yàn)樵摱x發(fā)起和制定時(shí),，世界四大心臟病學(xué)組織都沒(méi)有想跟中國(guó)專(zhuān)家商量的意思，在無(wú)法表達(dá)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上,，我們只得接受該定義,。所以在 2008 年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)和中華心血管病雜志聯(lián)合倡議我國(guó)也采納這一最新定義,。
人算不如天算,，2007 年的定義我們還沒(méi)有完全背誦下來(lái)，2012 年 8 月在德國(guó)慕尼黑召開(kāi)的 ESC 大會(huì)上,，歐美專(zhuān)家再次更新了心肌梗死全球統(tǒng)一定義,。
與之前強(qiáng)調(diào)缺血性胸痛、心肌損傷標(biāo)志物和心電圖動(dòng)態(tài)演變不同,，2012 年 ESC 的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)定義為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò) 99% 參考值上限）,，并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：
缺血癥狀；
新發(fā)生的缺血性 ECG 改變 [新的 ST-T 改變或左束支傳導(dǎo)阻滯],；
ECG 病理性 Q 波形成,；
影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；
冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓,。
2012 年全球心肌梗死統(tǒng)一定義中,，仍將心肌梗死分為以下 5 型： ? ?
1 型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成,，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死,；
2 型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常,、貧血,、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死,；
3 型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡,，或懷疑為新發(fā)生的 ECG 缺血變化或新的 LBBB 的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生,，患者來(lái)不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定,。
4 型（4a 和 4b）：與 PCI 相關(guān)的心肌梗死,，其中將 4 型心肌梗死分為 4a 型和 4b 型；4a 型心梗定義為 PCI 過(guò)程所致的心肌梗死,，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程,，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過(guò) 99% 參考值上限的 5 倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀,、新的 ECG 缺血變化,、造影所見(jiàn)血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù),。4b 型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死,，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見(jiàn)有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過(guò) 99% 參考值上限,。
5 型：與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相關(guān)的心肌梗死,。患者的肌鈣蛋白要超過(guò) 99% 參考值上限 10 倍,，并伴有一下之一：ECG 新出現(xiàn)的病理性 Q 波或 LBBB,、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常,。
臨床對(duì)肌鈣蛋白升高解讀的現(xiàn)狀
肌鈣蛋白升高意味著什么,？首選答案肯定是急性心肌梗死。前幾年這樣回答沒(méi)問(wèn)題,，現(xiàn)在由于「高敏肌鈣蛋白」「超敏肌鈣蛋白」的出現(xiàn),，這樣回答就不準(zhǔn)確了。高敏感肌鈣蛋白檢測(cè)目前所出現(xiàn)的局面,，差不多就是「三車(chē)追尾車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)」,。
跑在最前面的車(chē)代表檢驗(yàn)科，最后面的車(chē)代表其它臨床科室,，中間受夾擊的車(chē)代表心內(nèi)科,。也就是說(shuō)，檢驗(yàn)科使用「高敏感肌鈣蛋白檢測(cè)試劑」檢測(cè)出許多「陽(yáng)性」患者,，其它臨床科室科通過(guò)肌鈣蛋白檢測(cè)的「陰/陽(yáng)性」以排除/診斷 AMI,，而心內(nèi)科則由于肌鈣蛋白「陽(yáng)性」而不恰當(dāng)?shù)厥樟艘恍覆辉撌铡沟幕颊摺?zhǔn)確地講,，這些患者本身身體存在病變,，但不能因?yàn)橹灰羌♀}蛋白升高就一律歸為心肌梗死。
造成以上結(jié)果的原因,，關(guān)鍵還是交流不夠,。臨床醫(yī)生對(duì)高敏肌鈣蛋白新知識(shí)的學(xué)習(xí)了解不夠；檢驗(yàn)科主動(dòng)走入臨床的宣傳交流不夠,。再加上還有一些檢驗(yàn)科的質(zhì)量存在問(wèn)題,，不能時(shí)刻保證結(jié)果的精確和可控等,。
這些問(wèn)題幾年前在歐洲已出現(xiàn)過(guò)，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）馬上要批準(zhǔn)其投入臨床,，也會(huì)遇到這些問(wèn)題,。但美國(guó)人在正式使用前做了許多工作，形成一些「共識(shí)」,，最主要的目的是：要先讓臨床醫(yī)生知道如何最佳地應(yīng)用及對(duì)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)合理的解釋,。
在我國(guó)，許多醫(yī)院已使用高敏肌鈣蛋白檢測(cè)試劑有多年,，遇到了越來(lái)越多的問(wèn)題,。如何規(guī)避一些問(wèn)題，如何統(tǒng)一認(rèn)識(shí),？我們認(rèn)為，檢驗(yàn)與臨床應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí),、交流,，借鑒歐美經(jīng)驗(yàn)，避免走彎路或回頭路,，盡快形成共識(shí),。
高敏肌鈣蛋白檢測(cè)在 AMI 診斷中的作用
隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，心肌梗死或損傷標(biāo)志物也在不斷變化發(fā)展,。從「?jìng)鹘y(tǒng)的心肌酶譜」到曾經(jīng)的「金標(biāo)準(zhǔn)」CK-MB,，再到目前為止最特異的心肌損傷/壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白 T/I；從曾經(jīng)的「心肌梗死標(biāo)志物」到「心肌損傷標(biāo)志物」,；從單純的心肌梗死診斷到急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）及危險(xiǎn)分層概念的提出,，肌鈣蛋白在心肌梗死中診斷和雨后判斷中的價(jià)值日漸上升。
2012 年第 3 版「心肌梗死診斷全球定義」再次強(qiáng)調(diào)：心血管標(biāo)志物檢測(cè)（最好是肌鈣蛋白）升高和（或）降低,，至少 1 次測(cè)定值超過(guò)第 99 百分位的數(shù)值,，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血癥狀；ECC 改變,；影像學(xué)證據(jù),。把肌鈣蛋白檢測(cè)作為診斷 MI 的首選及必要條件，請(qǐng)大家自覺(jué)體會(huì)「超過(guò)第 99 百分位的數(shù)值」的具體含義,，有人對(duì)我說(shuō)是升高十倍,，有人說(shuō)升高一倍，還有人說(shuō)達(dá)到上限就應(yīng)該診斷,；請(qǐng)大家務(wù)必思考一下,，為何這么高級(jí)的指南不給大家規(guī)定一個(gè)具體的數(shù)值，比如白細(xì)胞數(shù)量一樣,，升高到某個(gè)具體數(shù)目便為異常,？
我們必須知道：肌鈣蛋白是實(shí)驗(yàn)室對(duì)心肌壞死/損傷的檢測(cè),，而心肌梗死是臨床診斷。所有任何實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的解釋都不能脫離臨床背景,。不要忘記：hs-cTn 應(yīng)用到臨床的主要挑戰(zhàn)是不恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)及對(duì)結(jié)果不正確的解讀,，而不是標(biāo)志物本身。
診斷 ACS 的基石仍然是完整和詳細(xì)的病史,，心電圖和 cTn 的結(jié)合是當(dāng)前診斷的核心,。一句話(huà)「臨床背景是關(guān)鍵」。用好了,，才會(huì)在解瀆,、診斷、危險(xiǎn)分層及患者管理等方面「游刃有余」,。
肌鈣蛋白升高還與哪些疾病相關(guān),？
《美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)雜志》（JACC）曾發(fā)表了「解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專(zhuān)家共識(shí)」，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)以及如何解讀其結(jié)果,。該共識(shí)強(qiáng)調(diào)糾正目前「只管后果,，不管過(guò)程」的慣性思維，必須知道高敏肌鈣蛋白升高的原因歸因于四個(gè)方面：1 型心肌梗死或 2 型心肌梗死,；非 ACS 急性病情狀況,；或非 ACS 慢性病情狀況。
非心肌缺血性急性心肌損傷主要有下列情況：
1. 由于 cTn 具有心臟特異性,，而且在正常人血清中含量極低,，所以在急性冠脈綜合征初期，cTn 檢測(cè)對(duì)微小心肌損傷的診斷靈敏度極高,。診斷應(yīng)結(jié)合患者的既往病史,、高危因素、心電圖變化,、其他檢驗(yàn)指標(biāo)以及相關(guān)影像學(xué)檢查,。
2. 心力衰竭患者 cTn 輕度增高，可作為判斷臨床預(yù)后的指標(biāo),。cTn 升高與急,、慢性心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)降低顯著相關(guān)，并與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān),。這是因?yàn)槿毖曰蚍侨毖孕募〖?xì)胞死亡或凋亡會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞進(jìn)行性喪失,，從而引起心衰加重，而心肌細(xì)胞損傷也會(huì)引起 cTn 升高,。
3. 射頻消融治療的心律失?；颊哐?cTn 可輕度升高，檢測(cè)多為弱陽(yáng)性，其原因是高頻消融,、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起 cTn 升高, 但這種升高無(wú)預(yù)后判斷意義,。
4. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI) 治療后往往發(fā)現(xiàn)患者 cTn 輕度升高，心臟手術(shù)后也總伴有輕度 cTn 升高,，這些 cTn 無(wú)疑來(lái)源于心臟,，但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。另外,，冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）圍手術(shù)期心肌梗死和「正?！剐募〖?xì)胞損傷（如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷）引起的 cTn 升高很難區(qū)分,。
5. 在病毒性心肌炎急性期,，患者血清 cTn 陽(yáng)性率達(dá) 88.9%、34% 的心肌炎患者伴有 cTn 升高,。另外,，急性心包炎也可表現(xiàn)為 cTn 升高，雖然心包無(wú) cTn,，但病變累及壁層心肌也會(huì)引起這種變化,。
6. 具有心臟毒性的化療藥物也會(huì)導(dǎo)致 cTn 升高，原因是藥物毒副作用可引起心肌缺血,、心內(nèi)膜纖維化,、心肌病和心包炎,。
7. 心臟浸潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。┛汕旨靶募⌒陌忾g質(zhì),，心肌細(xì)胞受擠壓會(huì)連續(xù)釋放 cTn,。
8. 心肌鈍性損傷可引起致命的心律失常、心衰,，往往伴有 cTn 升高,。
9. 腎功能衰竭和終末期腎病時(shí) cTn 可達(dá)較高峰值，并且 cTn 升高可長(zhǎng)期存在,。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有 cTn 升高,，則需有重復(fù)檢查示明顯的 cTn 升高才能確定急性心肌缺血。?
10.?cTn 僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)升高,，對(duì)運(yùn)動(dòng)員測(cè)定血清 cTnI 濃度可避免檢測(cè)肌酸激酶同功酶（CK-MB）可能導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果,，有助于監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)量。
11. 由于 cTn 陽(yáng)性定義為高于參考值 99 百分位,，因此 1% 正常健康人群也可有輕度的 cTn 升高,。但臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯(cuò)誤地解釋為假陽(yáng)性，須通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影得出最后確診。
12. 還需注意除外其他原因引起的 cTn 升高,，包括主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病,、甲狀腺功能減退、心尖球形綜合征,、橫紋肌溶解伴心肌損傷以及敗血癥,、重癥肺炎、燒傷等嚴(yán)重病變,。?
小結(jié)
1. 肌鈣蛋白升高提示心肌損傷,，對(duì)心梗并非特異性，可見(jiàn)于多種疾病,。
2. 鑒別診斷要綜合臨床病史,、心電圖、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化來(lái)明確診斷,。
3. 無(wú)論何種疾病,，肌鈣蛋白水平升高都提示預(yù)后不良。
4. 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是要做好對(duì)肌鈣蛋白檢測(cè)方法的質(zhì)量控制,。
5. 從心肌梗死分型可以看出,，冠狀動(dòng)脈造影并非心肌梗死診斷金標(biāo)準(zhǔn)。
6. 心肌梗死是臨床診斷,，非實(shí)驗(yàn)室診斷,、非心電圖診斷、更非影像學(xué)診斷,。
