前幾天查房,，病房中有一名自其它科室轉科過來的病人。該患者既往無高血壓,、糖尿病,、吸煙等冠心病危險因素，平時生活規(guī)律,。本次因活動后氣緊入院,，初步診斷為肺部感染。入院后多份心電圖無異常,，但心肌損傷標志物提示肌鈣蛋白明顯升高,，并伴有 BNP 升高，故考慮為心肌梗死,。
給予抗凝,、抗血小板、利尿等處理,?；颊邿o任何好轉，遂邀請心內科會診,，并要求轉入心內科繼續(xù)治療心肌梗死。結合其呼吸道感染病史,、入院后有腹瀉癥狀,、加之超聲提示左心室整體搏幅均降低，且心電圖和心肌損傷標志物無動態(tài)演變,，故考慮為急性心肌炎,，經甲強龍等治療后迅速好轉,。
該病例具備很好的警示作用，飆升的肌鈣蛋白讓很多醫(yī)師忽視了病史采集的和病情分析的重要性,，讓人產生了「一葉障目,，不見泰山」之感。
隨著臨床檢驗技術的進步,，肌鈣蛋白檢測敏感性越來越高,，這對于早期識別心肌梗死和改善預后大有裨益。敏感性提高在減少漏診的同時,，使得許多非心肌梗死的患者誤診為心肌梗死,，并接受了相關治療。
在高敏感肌鈣蛋白大行其道的形勢下,，科學的解讀肌鈣蛋白升高,，大有必要。
心肌梗死的定義更新
若要診斷心肌梗死,，首先要理解心肌梗死的確切定義,。
有關心肌梗死的最早定義始于 1979 年，由世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起并推廣,，其后于 2000 年,，由歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學基金會（ACCF）進行了更新,。時隔七年,，再次由 ESC、ACCF 聯(lián)合美國心臟學會（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同發(fā)起,，對全球心肌梗死的定義進行了更新,。因為該定義發(fā)起和制定時，世界四大心臟病學組織都沒有想跟中國專家商量的意思,，在無法表達意見的基礎上,，我們只得接受該定義。所以在 2008 年,，由中華醫(yī)學會心血管病分會和中華心血管病雜志聯(lián)合倡議我國也采納這一最新定義,。
人算不如天算，2007 年的定義我們還沒有完全背誦下來,，2012 年 8 月在德國慕尼黑召開的 ESC 大會上,，歐美專家再次更新了心肌梗死全球統(tǒng)一定義。
與之前強調缺血性胸痛,、心肌損傷標志物和心電圖動態(tài)演變不同,，2012 年 ESC 的心肌梗死標準定義為：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過 99% 參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：
缺血癥狀；
新發(fā)生的缺血性 ECG 改變 [新的 ST-T 改變或左束支傳導阻滯],；
ECG 病理性 Q 波形成,；
影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；
冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓,。
2012 年全球心肌梗死統(tǒng)一定義中,，仍將心肌梗死分為以下 5 型： ? ?
1 型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成,，從而導致自發(fā)性心肌梗死,；
2 型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常,、貧血,、呼衰、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死,；
3 型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡,，或懷疑為新發(fā)生的 ECG 缺血變化或新的 LBBB 的心源性死亡。由于死亡已經發(fā)生,，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定,。
4 型（4a 和 4b）：與 PCI 相關的心肌梗死，其中將 4 型心肌梗死分為 4a 型和 4b 型,；4a 型心梗定義為 PCI 過程所致的心肌梗死,，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過 99% 參考值上限的 5 倍,，并且有其中之一：心肌缺血癥狀,、新的 ECG 缺血變化、造影所見血管缺失,、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據(jù),。4b 型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關血管有血栓形成,，血清心肌標志物升高至少超過 99% 參考值上限,。
5 型：與冠狀動脈搭橋手術相關的心肌梗死?；颊叩募♀}蛋白要超過 99% 參考值上限 10 倍,，并伴有一下之一：ECG 新出現(xiàn)的病理性 Q 波或 LBBB、造影證實新的橋（靜脈橋或動脈橋）內堵塞,、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常,。
臨床對肌鈣蛋白升高解讀的現(xiàn)狀
肌鈣蛋白升高意味著什么？首選答案肯定是急性心肌梗死,。前幾年這樣回答沒問題,，現(xiàn)在由于「高敏肌鈣蛋白」「超敏肌鈣蛋白」的出現(xiàn),，這樣回答就不準確了,。高敏感肌鈣蛋白檢測目前所出現(xiàn)的局面,，差不多就是「三車追尾車禍現(xiàn)場」。
跑在最前面的車代表檢驗科,，最后面的車代表其它臨床科室,，中間受夾擊的車代表心內科。也就是說,，檢驗科使用「高敏感肌鈣蛋白檢測試劑」檢測出許多「陽性」患者,，其它臨床科室科通過肌鈣蛋白檢測的「陰/陽性」以排除/診斷 AMI，而心內科則由于肌鈣蛋白「陽性」而不恰當?shù)厥樟艘恍覆辉撌铡沟幕颊?。準確地講,，這些患者本身身體存在病變，但不能因為只要是肌鈣蛋白升高就一律歸為心肌梗死,。
造成以上結果的原因,，關鍵還是交流不夠。臨床醫(yī)生對高敏肌鈣蛋白新知識的學習了解不夠,；檢驗科主動走入臨床的宣傳交流不夠,。再加上還有一些檢驗科的質量存在問題，不能時刻保證結果的精確和可控等,。
這些問題幾年前在歐洲已出現(xiàn)過,，美國食品和藥物管理局（FDA）馬上要批準其投入臨床，也會遇到這些問題,。但美國人在正式使用前做了許多工作,，形成一些「共識」，最主要的目的是：要先讓臨床醫(yī)生知道如何最佳地應用及對結果進行科學合理的解釋,。
在我國,，許多醫(yī)院已使用高敏肌鈣蛋白檢測試劑有多年，遇到了越來越多的問題,。如何規(guī)避一些問題,，如何統(tǒng)一認識？我們認為,，檢驗與臨床應該加強學習,、交流，借鑒歐美經驗,，避免走彎路或回頭路,，盡快形成共識。
高敏肌鈣蛋白檢測在 AMI 診斷中的作用
隨著醫(yī)學的不斷進步,，心肌梗死或損傷標志物也在不斷變化發(fā)展,。從「傳統(tǒng)的心肌酶譜」到曾經的「金標準」CK-MB,，再到目前為止最特異的心肌損傷/壞死標志物肌鈣蛋白 T/I；從曾經的「心肌梗死標志物」到「心肌損傷標志物」,；從單純的心肌梗死診斷到急性冠狀動脈綜合征（ACS）及危險分層概念的提出,，肌鈣蛋白在心肌梗死中診斷和雨后判斷中的價值日漸上升。
2012 年第 3 版「心肌梗死診斷全球定義」再次強調：心血管標志物檢測（最好是肌鈣蛋白）升高和（或）降低,，至少 1 次測定值超過第 99 百分位的數(shù)值,，伴有下列至少一項：缺血癥狀；ECC 改變,；影像學證據(jù),。把肌鈣蛋白檢測作為診斷 MI 的首選及必要條件，請大家自覺體會「超過第 99 百分位的數(shù)值」的具體含義,，有人對我說是升高十倍,，有人說升高一倍，還有人說達到上限就應該診斷,；請大家務必思考一下,，為何這么高級的指南不給大家規(guī)定一個具體的數(shù)值，比如白細胞數(shù)量一樣,，升高到某個具體數(shù)目便為異常,？
我們必須知道：肌鈣蛋白是實驗室對心肌壞死/損傷的檢測，而心肌梗死是臨床診斷,。所有任何實驗室檢測結果的解釋都不能脫離臨床背景,。不要忘記：hs-cTn 應用到臨床的主要挑戰(zhàn)是不恰當?shù)臋z測及對結果不正確的解讀，而不是標志物本身,。
診斷 ACS 的基石仍然是完整和詳細的病史,，心電圖和 cTn 的結合是當前診斷的核心。一句話「臨床背景是關鍵」,。用好了,，才會在解瀆、診斷,、危險分層及患者管理等方面「游刃有余」,。
肌鈣蛋白升高還與哪些疾病相關？
《美國心臟病學基金會雜志》（JACC）曾發(fā)表了「解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識」,，以指導臨床醫(yī)師何時進行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結果,。該共識強調糾正目前「只管后果，不管過程」的慣性思維,，必須知道高敏肌鈣蛋白升高的原因歸因于四個方面：1 型心肌梗死或 2 型心肌梗死,；非 ACS 急性病情狀況；或非 ACS 慢性病情狀況,。
非心肌缺血性急性心肌損傷主要有下列情況：
1. 由于 cTn 具有心臟特異性,，而且在正常人血清中含量極低,，所以在急性冠脈綜合征初期，cTn 檢測對微小心肌損傷的診斷靈敏度極高,。診斷應結合患者的既往病史,、高危因素、心電圖變化,、其他檢驗指標以及相關影像學檢查,。
2. 心力衰竭患者 cTn 輕度增高，可作為判斷臨床預后的指標,。cTn 升高與急、慢性心力衰竭患者左室射血分數(shù)降低顯著相關,，并與心衰嚴重程度和預后相關,。這是因為缺血性或非缺血性心肌細胞死亡或凋亡會導致心肌細胞進行性喪失，從而引起心衰加重,，而心肌細胞損傷也會引起 cTn 升高,。
3. 射頻消融治療的心律失常患者血清 cTn 可輕度升高,，檢測多為弱陽性,，其原因是高頻消融、體外電轉直接損傷心肌引起 cTn 升高, 但這種升高無預后判斷意義,。
4. 經皮冠狀動脈介入 (PCI) 治療后往往發(fā)現(xiàn)患者 cTn 輕度升高,，心臟手術后也總伴有輕度 cTn 升高，這些 cTn 無疑來源于心臟,，但其病理機制和預后意義仍然不明確,。另外，冠狀動脈搭橋（CABG）圍手術期心肌梗死和「正?！剐募〖毎麚p傷（如不完全心臟保護,、灌注損傷和直接外科損傷）引起的 cTn 升高很難區(qū)分。
5. 在病毒性心肌炎急性期,，患者血清 cTn 陽性率達 88.9%,、34% 的心肌炎患者伴有 cTn 升高。另外,，急性心包炎也可表現(xiàn)為 cTn 升高,，雖然心包無 cTn，但病變累及壁層心肌也會引起這種變化,。
6. 具有心臟毒性的化療藥物也會導致 cTn 升高,，原因是藥物毒副作用可引起心肌缺血、心內膜纖維化,、心肌病和心包炎,。
7. 心臟浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。┛汕旨靶募⌒陌忾g質,，心肌細胞受擠壓會連續(xù)釋放 cTn,。
8. 心肌鈍性損傷可引起致命的心律失常、心衰,，往往伴有 cTn 升高,。
9. 腎功能衰竭和終末期腎病時 cTn 可達較高峰值，并且 cTn 升高可長期存在,。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有 cTn 升高,，則需有重復檢查示明顯的 cTn 升高才能確定急性心肌缺血。?
10.?cTn 僅在劇烈運動時升高,，對運動員測定血清 cTnI 濃度可避免檢測肌酸激酶同功酶（CK-MB）可能導致的假陽性結果,，有助于監(jiān)護運動量。
11. 由于 cTn 陽性定義為高于參考值 99 百分位,，因此 1% 正常健康人群也可有輕度的 cTn 升高,。但臨床上常出現(xiàn)冠心病被錯誤地解釋為假陽性，須通過冠狀動脈造影得出最后確診,。
12. 還需注意除外其他原因引起的 cTn 升高,，包括主動脈夾層或肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退,、心尖球形綜合征,、橫紋肌溶解伴心肌損傷以及敗血癥、重癥肺炎,、燒傷等嚴重病變,。?
小結
1. 肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對心梗并非特異性,，可見于多種疾病,。
2. 鑒別診斷要綜合臨床病史、心電圖,、肌鈣蛋白動態(tài)變化來明確診斷,。
3. 無論何種疾病，肌鈣蛋白水平升高都提示預后不良,。
4. 應當強調的是要做好對肌鈣蛋白檢測方法的質量控制,。
5. 從心肌梗死分型可以看出，冠狀動脈造影并非心肌梗死診斷金標準,。
6. 心肌梗死是臨床診斷,，非實驗室診斷、非心電圖診斷,、更非影像學診斷,。
