在 2017 年 5 月的《中華心血管病雜志》上,，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,、中華心血管病雜志編輯委員會發(fā)布了最新的《非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》。筆者整理了閱讀筆記,，帶諸位一覽其中的關(guān)鍵知識點,。
NSTE - ACS 的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄和 (或) 易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮,、微血管栓塞,，從而引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。
診斷
1. 臨床表現(xiàn)：以加拿大心血管病學(xué)學(xué)會 (CCS) 的心絞痛分級為判斷標(biāo)準(zhǔn),。
1）長時間 (>20 min) 靜息性心絞痛,；
2）新發(fā)心絞痛：表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛 (CCS Ⅱ或Ⅲ級)；
3）過去穩(wěn)定性心絞痛最近 1 個月內(nèi)癥狀加重,，且具有至少 CCS III 級的特點 (惡化性心絞痛),；
4）心肌梗死后 1 個月內(nèi)發(fā)作心絞痛；
其中,，典型胸痛的特征是：胸骨后壓榨性疼痛,，并且向左上臂 (雙上臂或右上臂少見)、頸或頜放射,，可以是間歇性或持續(xù)性,。不典型表現(xiàn)包括上腹痛、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難,，常見于老年人,、女性、糖尿病和慢性腎臟疾病或癡呆癥患者,。
2. 體格檢查：沒有特殊表現(xiàn),。
1）非特異性體征：心肌缺血引起心功能不全時，可有新出現(xiàn)的肺部噦音或噦音增加,、第三心音,。
2）鑒別診斷：非心原性胸痛的相關(guān)表現(xiàn) (例如主動脈夾層、急性肺栓塞,、氣胸,、肺炎、胸膜炎,、心包炎和心瓣膜疾病等),。
3. 診斷方法
（1）心電圖：
檢查時機(jī)：首診 10 min 內(nèi)應(yīng)進(jìn)行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確,，則復(fù)查 (I,，B)；如果懷疑患者有進(jìn)行性心肌缺血,、且常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定,，建議加做 V3R、V4R,、V7～V9 導(dǎo)聯(lián)（I,，C)。
特征性改變：ST 段下移,、一過性 ST 段抬高和 T 波改變,。
（2）生物標(biāo)志物：
cTn：最敏感和最特異，是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一,。
肌酸激酶同工酶：心肌梗死后迅速下降,，可補(bǔ)充判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死。
高敏肌鈣蛋白 (high - sensitivity cardiac troponin,，hs - cTn)：預(yù)測急性心肌梗死,，可減少「肌鈣蛋白盲區(qū)」時間；故建議 60 分鐘內(nèi)獲得結(jié)果 (I,，A),。
（3）診斷與排除診斷流程：（圖 1、圖 2）
圖 1 通過 hs - cTn 檢測對 NSTE - ACS 患者進(jìn)行 0 h / 3 h 診斷和排除的方案
圖 2. 通過 hs - cTn 檢測對 NSTE - ACS 患者進(jìn)行 0 h /1 h 診斷和排除的方案
（4）無創(chuàng)影像學(xué)檢查：無創(chuàng)藥物或運動負(fù)荷檢查 (I,，A),、超聲心動圖 (I，C),、冠狀動脈 CT 血管成像 (II a,，A)。
危險分層
建議根據(jù)上述臨床檢查結(jié)果,，需做出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險分層 (I,，A)。
1. 臨床表現(xiàn)：
（1）臨床風(fēng)險特征：如高齡,，糖尿病和腎功能不全,；
（2）臨床表現(xiàn)：如靜息性胸痛，胸痛頻繁發(fā)作,，就診時心動過速,、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流等,，提示預(yù)后不良,。
2. 心電圖表現(xiàn)：ST 段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心肌缺血范圍呈正相關(guān)；ST 段壓低伴短暫抬高,，則風(fēng)險更高,。
3. 生化指標(biāo)：hs – cTn
類型：hs - cTnT 的預(yù)后價值優(yōu)于 hs – cTnI；
升高幅度：與長期預(yù)后相關(guān) (I,，B),；
動態(tài)變化：第 3 天或第 4 天復(fù)測 cTn,，評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化 (II b，B),；
新型生物標(biāo)志物：尤其是 B 型利鈉肽,，可提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性 (Ⅱb，B),。
4. 缺血風(fēng)險評估
a. 評分工具（I,，B）：
常用 RACE 風(fēng)險評分和 TIMI 風(fēng)險評分。
GRACE 風(fēng)險評分：最準(zhǔn)確的風(fēng)險評估,。參數(shù)包括：年齡,、收縮壓、脈率,、血清肌酐,、就診時的 Killip 分級、人院時心跳驟停,、心臟生物標(biāo)志物升高和 ST 段變化,。
TIMI 風(fēng)險評分：包括 7 項指標(biāo)（每項 1 分），即年齡 ≥ 65 歲,、≥ 3 個冠心病危險因素 (高血壓,、糖尿病、冠心病家族史,、高脂血癥,、吸煙)、已知冠心病 (冠狀動脈狹窄 ≥ 50%),、過去 7 d 內(nèi)服用阿司匹林,、嚴(yán)重心絞痛 (24 h 內(nèi)發(fā)作 ≥ 2 次)、ST 段偏移 ≥ 0.5 mm 和心肌損傷標(biāo)志物增高,。
b. 心電監(jiān)測：建議持續(xù)心電監(jiān)測,，直到明確診斷或排除 NSTEMI(I，C)：
心律失常風(fēng)險低危的 NSTEMI 患者,，心電監(jiān)測 24 h 或直至 PCI(Ⅱa,，C)；
心律失常風(fēng)險中至高危的 NSTEMI 患者,，心電監(jiān)測>24 h(II a,，C)。
5. 出血風(fēng)險評估 (Ⅱb,，B)：
a. CRUSADE 評分：
基線特征：女性,、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中；
入院時的臨床參數(shù)：心率,、收縮壓和心力衰竭體征,；
入院時實驗室檢查：血細(xì)胞比容、校正后的肌酐清除率,。
b. ACUITY 評分：包括 6 項獨立的基線預(yù)測因素 (即女性,、高齡、血清肌酐升高,、白細(xì)胞計數(shù)、貧血和 NSTEMI 或 STEMI 表現(xiàn)) 和 1 項與治療相關(guān)的參數(shù)（使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/ma 受體拮抗劑而不是單獨比伐蘆定）,。
但是,，目前尚不明確藥物治療或口服抗凝藥 (oral anticoagulant，OAC) 治療時上述評分方法的價值,。
治療
1. 一般治療：
輔助氧療 (I,，C)、嗎啡止痛 (Ⅱb,，B),；但不予非甾體類抗炎藥物 (阿司匹林除外)，以防主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險增高 (Ⅲ,，B),。
2. 抗心肌缺血藥物治療：
（1）硝酸酯類：舌下或靜脈（如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作、難以控制的高血壓或心力衰竭,；I,，C）使用。
（2）β受體阻滯劑：
使用建議：早期 (24 h 內(nèi)) (I,，B),、長期使用（目標(biāo)：靜息心率 55～60 次/min）(I，B),。從小劑量開始,、并逐漸增至最大耐受劑量。
禁忌證：有心力衰竭癥狀,、低心排綜合征,、進(jìn)行性心原性休克風(fēng)險，懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發(fā)的胸痛患者,。
（3）鈣通道阻滯劑 (CCB)：
1）非二氫吡啶類 CCB：
適用：持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作,、并且存在β受體阻滯劑禁忌的患者的初始治療，禁忌：有嚴(yán)重左心室功能障礙,、心原性休克,、PR 問期>0.24 s 或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置人心臟起搏器的患者 (I，B),。
2）二氫吡啶類 CCB：
適用：應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后,、仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓的患者 (I，C),；可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者（聯(lián)用 CCB 和硝酸酯類藥物）(II a,，B)。
（4）尼可地爾：適用：對硝酸酯類不能耐受的 NSTE-ACS 患者 (I,，C),。
（5）腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑：
1）ACEI：所有 LVEF<40%、高血壓病,、糖尿病或穩(wěn)定慢性腎臟病的患者 (I,，A)；但急性心肌梗死前 24 h 內(nèi)應(yīng)謹(jǐn)慎使用,；
2）ARB：對 ACEI 不耐受的 LVEF<40% 的心力衰竭或心肌梗死患者 (I,，A)；
3）醛固酮受體拮抗劑：心肌梗死后正在接受治療劑量的 ACEI 和β受體阻滯劑且合并 LVEF ≤ 40%,、糖尿病或心力衰竭,，且無腎功能不全 (男性血肌酐 < 212.5 μmol/L 或女性血肌酐< 170μmol/L) 或高鉀血癥的患者。
3. 抗血小板治療
（1）阿司匹林：抗血小板治療的基石,。首劑負(fù)荷量 150～300 mg,，長期口服 75～100 mg/d (I，A),。
（2）P2Y12 受體抑制劑：聯(lián)用阿司匹林,，維持至少 12 個月（I，A）,。
替格瑞洛：180 mg 負(fù)荷劑量,，90 g、2 次/d 維持,。
氯吡格雷：負(fù)荷劑量 300～600 mg,，75 mg/d 維持（I，B）,。
（3）P2Y12 受體抑制劑的給藥時機(jī)：盡早用藥,。
（4）P2Y12 受體抑制劑的監(jiān)測：綜合考慮有效性和經(jīng)濟(jì)成本，暫不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測和 CYP2C19 功能缺失的基因檢測,。
（5）雙聯(lián)抗血小板治療的時間：
接受藥物保守治療,、置入裸金屬支架 (BMS) 或藥物涂層支架 (DES) 的患者：至少 12 個月 (I，B),；
能耐受雙聯(lián)抗血小板治療 (DAPT),、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險 (如曾因 DAPT 治療,、凝血功能障礙、使用 OAC 出血) 的患者： DAPT 可維持 12 個月以上 (IIb,，A),；
DES 置人后接受 DAPT 且伴有出血高風(fēng)險 (如接受 OAC 治療)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險 (如重大顱內(nèi)手術(shù)) 或伴有明顯出血的患者：治療 6 個月后停用 (II b,，C),；
NSTE - ACS 患者：DAPT 治療至少 1 年，根據(jù)缺血或出血風(fēng)險的不同,，予選擇性縮短或延長,。
（6）提前終止口服抗血小板治療：
服用 P2Y12 受體抑制劑且需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者，術(shù)前至少停服 5 d (Ⅱa,，C),。
擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到 BMS 置入 30 d 后、DES 置入 6 個月后進(jìn)行 (I,，B)，術(shù)后盡早恢復(fù)用藥 (I,，C),。
不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥時，置入 BMS 最短 1 個月或 DES 最短 3 個月后停用 (Ⅱb,，C),。
對圍術(shù)期需要停止 DAPT 治療的患者，BMS 置入后 30 d 內(nèi),、DES 置入后 3 個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù) (Ⅲ,，B)。
近期置入支架,、非心臟手術(shù)前停用 P2Y12 受體抑制劑的患者：GPI(如替羅非班) 作為橋接治療,。
（7）GPI：替羅非班。PCI 過程中使用 GPI,，尤其是高危 (cTn 升高,、合并糖尿病等) 或血栓并發(fā)癥患者 (II a，C),。不建議早期常規(guī)使用 GPI (Ⅲ,，A)。
4. 抗凝治療：
（1）急性期：推薦抗凝聯(lián)合抗血小板治療,。
普通肝素：NSTE - ACS 患者冠狀動脈造影前的短期抗凝,，70-100 U/kg (I，B),，術(shù)中可在活化凝血時間 (ACT) 指導(dǎo)下追加普通肝素 (ACT ≥ 225s)(Ⅱb,，B)。
低分子量肝素：常用依諾肝素。如果最后一次皮下注射距離 PCI 的時間<8 h,，則不需要追加依諾肝素,；反之，則需追加依諾肝素 (0.3 mg/kg) 靜脈注射,。
磺達(dá)肝癸鈉：（2.5 mg/d 皮下注射）藥效和安全性最好 (I,，B)。建議 PCI 術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素 85 U/kg 或在聯(lián)合應(yīng)用 GPI 時推注普通肝素 60 U/kg(I,，B),。
比伐蘆定：抗凝可預(yù)測性高。
（2）急性期后的抗凝治療：
適用：無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作,、高缺血風(fēng)險,，有低出血風(fēng)險的 NSTEMI 患者，可改用阿司匹林,、氯吡格雷或低劑量利伐沙班 (2.55 mg,、2 次/d) 治療，持續(xù)約 1 年 (Ⅱb,，B),。
禁忌：既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者。
5. 需長期 OAC 治療患者抗血小板治療的建議
（1）接受 PCI 的患者：
抗凝治療： PCI 術(shù)中額外給予腸外抗凝藥 (I,，C),；圍術(shù)期可不中斷使用 VKA 或 NOAC(Ⅱa，C),。
抗血小板治療：PCI 后,，對 NSTE - ACS 且 CHA2DS2-VASc 評分 1 分 (男性) 或 2 分 (女性) 的心房顫動患者，可將 DAFT 作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療 (Ⅱ a,，C),。
a. 低出血風(fēng)險 (HAS - BLED 評分 ≤ 2)：可使用 OAC、阿司匹林 (75～100 mg/d) 和氯吡格雷 (75 mg/d) 三聯(lián)治療 6 個月,，然后 OAC 聯(lián)合阿司匹林 (75～100 m/d) 或氯吡格雷 (75 m/d) 維持至 12 個月 (II a,，C)。
b. 高出血風(fēng)險 (HAS - BLED>2)：無論支架為何種類型 (BMS 或新一代 DES),，OAC,、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)治療維持 1 個月，然后 OAC 聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至 12 個月 (II a,，C),。
c. 支架類型：需服用 OAC 的患者，首選新一代 DES(IIa,，B),。
冠狀動脈造影檢查期間應(yīng)避免中斷 OAC,；
盡量縮短三聯(lián)抗栓的時問并同期使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜；
氯吡格雷聯(lián)合 OAC 可考慮作為高出血風(fēng)險患者三聯(lián)抗栓治療的替代方案,。
（2）接受藥物治療或 CABG 的患者：
藥物治療：1 種抗血小板藥物聯(lián)合 OAC 使用 1 年 (Ⅱa,，C)。
擇期 CABG 者：術(shù)前 48 h 停用 NOAC,； CABG 術(shù)后控制出血后,，盡早恢復(fù)抗血小板 (通常為阿司匹林) 和抗凝藥物，避免使用三聯(lián)抗栓治療,。
6. 他汀類藥物治療：
早期,、長期使用他汀治療 (I，A),。對已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 仍 ≥ 1.8 mmol/L 的患者,，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低 LDL - C(Ⅱa，B),。
7. 血運重建治療：
（1）侵入性治療策略：
（2）保守治療：
1）冠心病患者：
非阻塞性冠心?。徊贿m合血運重建治療的冠心病患者,。
2）冠狀動脈造影正常的患者：
應(yīng)激性心肌?。禾攸c是具有與心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高,、短期左心室功能不全，但冠狀動脈造影正常,；
冠狀動脈血栓栓塞：機(jī)制可能是系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致動脈血栓形成或心原性栓塞,、其他疾病如卵圓孔未閉導(dǎo)致的體循環(huán)栓塞；
冠狀動脈痙攣,；
冠狀動脈微血管病變：特點是典型的勞力型心絞痛,、負(fù)荷試驗表現(xiàn)為心電圖 ST 段壓低 (提示心內(nèi)膜下缺血) 和冠狀動脈造影表現(xiàn)為非閉塞性病變、
自發(fā)性冠狀動脈夾層：病因不明,，臨床罕見,，治療尚存爭議。
（3）PCI：
入路：橈動脈路徑 (I,，A),。
策略選擇：基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度 (包括分布,、病變特點和 SYNTAX 評分) (I,，C)，建議在 NSTE - ACS 患者應(yīng)用新一代 DES,。
（4）CABG
適應(yīng)證：左主干或三支血管病變且左心室功能減低 (LVEF<50%) 的患者 (尤其合并糖尿病時),，雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低 (LVEF<50%) 或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者 (I,，A)，強(qiáng)化藥物治療下仍有心肌缺血而不能進(jìn)行 PCI 的患者 (I,，B),。
急診 CABG：首選 PCI； PCI 不成功或不適合時,，再選急診 CABG,。
非急診 CABG：穩(wěn)定后的 NSTE - ACS 患者進(jìn)行非急診 CABG 的時機(jī)應(yīng)個體化。
需 CABG 的 NSTE - ACS 患者圍術(shù)期抗血小板治療：
a. 建議一種 P2Y12 受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過 12 個月 (I,，A),；
b. 血液動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)心肌缺血或極高危冠狀動脈病變者：不應(yīng)推遲 CABG 時機(jī) (I,，C),；
c. 在無持續(xù)出血事件的情況下，建議 CABG 后 6 - 24 h 使用阿司匹林 (I,，A) 小劑量持續(xù)至 CABG 前 (I,，B)；
d. 雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行 CABG 的患者：術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛和氯吡格雷 5 d(Ⅱa,，B),；
e. 正在接受 DAFT 且擬行 CABG 的患者：CABG 術(shù)后繼續(xù)接受 P2Y12 受體抑制劑治療至 DAPT 達(dá) 12 個月 (I，C),。
（5）心原性休克的治療：
合并頑固性心絞痛,、ST 段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者：緊急冠狀動脈造影 (I，B),。
合并心原性休克的患者：如果冠狀動脈解剖條件適合,，建議采取即刻 PCI(I，B),；若不適合 PCI,，建議行緊急 CABG(I，B),。
機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定和 (或) 心原性休克的患者：主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) (U a,，C)。
合并心原性休克的患者：短時間機(jī)械循環(huán)支持 (Ⅱb,，C),。
出血并發(fā)癥的處理：
1．一般支持措施：維持動脈血壓在可接受的低正常水平 (即控制性低血壓)；但目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的,。
2．服用抗血小板藥物期問的出血事件：輸注 2～5 u 血小板可恢復(fù)受阿司匹林抑制的血小板聚集功能,。
3．服用 VKA 期間的出血事件：采用濃縮的Ⅸ因子凝血酶原復(fù)合物，并反復(fù)緩慢靜注 10 mg 維牛素 K(Ⅱ a,，C),。
4．服用 NOAC 期間的出血事件：采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物 (Ⅱa,，C)。
5．PCI 相關(guān)出血事件：重在預(yù)防,，其余根據(jù)病史予對癥治療,。
6．CABG 相關(guān)的出血：輸注濃縮血小板。
7．輸血治療：血液動力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容 < 25% 或血紅蛋白水平 < 70 g/L 時輸血 (II b,，C),。
特殊人群和臨床情況：
1. 老年：
（1）抗栓治療：根據(jù)體重和腎功能定制 (I，C),。
（2）血運重建：謹(jǐn)慎評估潛在風(fēng)險和獲益,、預(yù)期壽命、合并疾病,、生活質(zhì)量,、體質(zhì)和患者的價值觀與喜好后 (II a，A),。
CABG：適合的老年 NSTE - ACS 患者,，尤其是合并糖尿病或復(fù)雜三支血管病變 (如 SYNTAX 評分>22 分)，無論是否涉及前降支近段病變的冠狀動脈疾病患者 (II a,，B),。
聯(lián)合調(diào)整用藥：β受體阻滯劑、ACEI,、ARB 和他汀類藥物劑量 (II a,，C)。
2. 女性：
（1）住院期間和二級預(yù)防：與男性相同,。
（2）調(diào)整劑量：根據(jù)體重和 (或) 腎功能 (I,，B)。
（3）早期有創(chuàng)治療：
高危的 NSTE - ACS 女性患者 (如 cTn 陽性) (I,，A)。合并妊娠者,，如果抗缺血藥物不能控制癥狀和危及生命的并發(fā)癥時,，行冠狀動脈血運重建治療 (II a，C),。
低危 NSTE - ACS 女性患者：不應(yīng)實施早期有創(chuàng)治療 (Ⅲ,，B)。
3. 糖尿?。涸瓌t是較為寬松的血糖控制,。
（1）糖尿病篩查：所有 NSTE -ACS (I，C),。
（2）治療：
a. 降糖治療：血糖>10 mmol/L 者,；
b. 抗栓治療 (I,，c)；
c. 有創(chuàng)策略優(yōu)先于無創(chuàng)治療 (I,，A)：
接受 PCI 的患者：新一代 DES 優(yōu)先于 BMS(I,，A)；
穩(wěn)定的多支血管病變且手術(shù)風(fēng)險可接受的患者：CABG 優(yōu)先于 PCI(I,，A),；
合并基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者：冠狀動脈造影或 PCI 后，監(jiān)測腎功能 2～3 d(I,，C),。
4. 慢性腎病
（1）評估腎功能：所有患者的 eGFR (I，C),。
（2）治療：
a. 抗凝：根據(jù)對腎功能不全的分級,，建議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉,、依諾肝素,、比伐蘆定或小分子 GPI 的劑量 (I，B),。
b. 有創(chuàng)治療者：生理鹽水水化,、并使用低滲或等滲對比劑 (最小劑量)(I，A),。
多支病變,、手術(shù)風(fēng)險可接受并且預(yù)期壽命>1 年的患者：CABG 優(yōu)先于 PCI(II a，B),；
多支病變,、手術(shù)風(fēng)險高或預(yù)期壽命<1 年的患者：PCI 優(yōu)先于 CABG(Ⅱa，B),。
5. CABG 術(shù)后患者：
抗血小板治療,、抗凝治療，并早期有創(chuàng)治療 (I,，B),。
適當(dāng)放寬 CABG 術(shù)后 NSTE-ACS 患者行冠狀動脈造影的限制。
6. 貧血：
（1）危險分層時測定血紅蛋白 (I,，B),。
（2）有創(chuàng)治療：慎重考慮。
（3）抗栓治療：優(yōu)先選擇短效或可逆制劑,。
7. 變異性心絞痛：
（1）單獨使用 CCB 或聯(lián)合使用長效硝酸酯類：治療并且減少發(fā)作 (I,，B)；
（2）他汀類藥物,、戒煙和控制其他動脈粥樣硬化危險因素：治療 (I,，B),；
（3）發(fā)作性胸痛伴一過性 ST 段抬高的患者：冠狀動脈成像檢查 (有創(chuàng)或無創(chuàng)) (I，C),。冠狀動脈造影示嚴(yán)重病變的變異性心絞痛患者,，不建議行藥物激發(fā)試驗 (Ⅲ，B),。
（4）非藥物性激發(fā)試驗：診斷,。
8. 左心室功能不全和心力衰竭
（1）LVEF ≤ 40% 的患者穩(wěn)定后，建議用 ACEI(不耐受 ACEI 者可換用 ARB) (I,，A) 或β受體阻滯劑 (I,，A)。
（2）所有有持續(xù)癥狀 (NYHAⅡ～Ⅳ級) 和 LVEF ≤ 35% 的患者：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 (I,，A),。
（3）LVEF ≤ 40% 的患者：醛固酮受體拮抗劑 (I，B),。
（4）嚴(yán)重左心功能不全 (LVEF ≤ 35%),、有左心室收縮不同步的證據(jù)、且在發(fā)生急性事件后予以藥物治療>40 d 但無法選擇血運重建的有癥狀患者：器械治療（基于 QRS 時限的心臟再同步治療除顫器或植入式心臟復(fù)律除顫器）,。
（5）有冠狀動脈疾病且 LVEF ≤ 35% 的患者：考慮殘余心肌缺血評估和血運重建之后連續(xù) 6 個月評估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)情況,，以確定是否適合實施 ICD/CRT - D(II a，B),。
9. 心房顫動：
抗凝藥物：所有確診的心房顫動患者 (I,，A)。
合并心房顫動和 cTn 升高的患者：評估心肌缺血 (II a,，C),。
合并快心室率且血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動患者：電復(fù)律 (I，C),。
首次心房顫動<48 h(或者經(jīng)食管超聲心動檢查無明確左心房附壁血栓),，或接受抗凝治療至少 3 周，并在非緊急恢復(fù)竇性心律情況下：電復(fù)律或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù) (I,，C),。
血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者：靜脈注射β受體阻滯劑 (I，C),。無效時，靜脈用強(qiáng)心苷類藥物控制心室率 (Ⅱb,，C),。
未使用β受體阻滯劑并且沒有心力衰竭體征時：靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類 CCB(維拉帕米、地爾硫革) 控制快速心室率 (Ⅱb,，C),。
10. 血小板減少：
（1）血小板減少到<100×109/L(或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值下降>50%)：立刻停用 GPI 和 (或) 肝素 (I,，C)。
（2）接受 GPI 治療的患者：活動性大出血事件或存在嚴(yán)重的無癥狀性血小板減少 (<10×109/L) 時,，輸注血小板 (I,，C)。
（3）明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 (HIT)：非肝素類 (如比伐蘆定) 的抗凝治療 (I,，C),。
（4）特殊類型的血小板減少：
a. GPI 相關(guān)的血小板減少：
監(jiān)測：初始給藥的 8～12 h 檢查血小板計數(shù)， 24 h 復(fù)查,。
治療：如果血小板計數(shù)下降至<100×109/L 或較基線水平降低>50%,，應(yīng)停止輸注 GPI，必要時輸注血小板,。
b. HIT：血小板計數(shù)下降至<100×109/L 時 (通常不會低于 10×109/L～20×109/L),，需懷疑 HIT。
a. 非免疫介導(dǎo)的血小板減少：輕微,，不需停藥,。
b. 免疫介導(dǎo)的血小板減少：嚴(yán)重，致死性血栓事件風(fēng)險,。
治療：立即停藥,。
11. 非心臟外科手術(shù)：
病因?qū)W治療：糾正貧血、低血容量和控制感染等,；
標(biāo)準(zhǔn)藥物治療：結(jié)合指南和疾病嚴(yán)重程度 (I,，C)
多學(xué)科合作：因為抗血小板和抗凝治療可能受限于外科手術(shù)或合并疾病。
長期治療：
改善生活方式為主,，包括戒煙,、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食（I，A）,。
1. 二級預(yù)防的藥物治療：
降脂治療：二級預(yù)防的基石,。
降壓治療：舒張壓目標(biāo)值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg) (I，A),；收縮壓目標(biāo)值<140 mmHg (Ⅱa,，B)。
糖尿病患者的降糖治療：一般原則是,，心血管病越嚴(yán)重,，年齡越大、糖尿病病程越長和合并癥越多,，血糖控制的越嚴(yán)格,，糖化血紅蛋白<7%(I，B)。
2. 生活方式改變和心臟康復(fù)：改變生活習(xí)慣,，包括規(guī)律體育鍛煉,、戒煙和飲食咨詢、有氧運動,、運動耐量和運動風(fēng)險的評估,，提高治療的依從性 (Ⅱa，A),。
該指南的全文發(fā)布在《中華心血管病雜志》2017 年 5 月第 45 卷第 5 期上,，在看完指南要點后，不妨翻閱雜志細(xì)讀全文,。
