在 2017 年 5 月的《中華心血管病雜志》上,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,、中華心血管病雜志編輯委員會發(fā)布了最新的《非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》,。筆者整理了閱讀筆記,帶諸位一覽其中的關(guān)鍵知識點(diǎn),。
NSTE - ACS 的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄和 (或) 易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成,,伴或不伴血管收縮、微血管栓塞,,從而引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血,。
診斷
1. 臨床表現(xiàn):以加拿大心血管病學(xué)學(xué)會 (CCS) 的心絞痛分級為判斷標(biāo)準(zhǔn)。
1)長時間 (>20 min) 靜息性心絞痛,;
2)新發(fā)心絞痛:表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛 (CCS Ⅱ或Ⅲ級),;
3)過去穩(wěn)定性心絞痛最近 1 個月內(nèi)癥狀加重,,且具有至少 CCS III 級的特點(diǎn) (惡化性心絞痛);
4)心肌梗死后 1 個月內(nèi)發(fā)作心絞痛,;
其中,,典型胸痛的特征是:胸骨后壓榨性疼痛,并且向左上臂 (雙上臂或右上臂少見),、頸或頜放射,,可以是間歇性或持續(xù)性。不典型表現(xiàn)包括上腹痛,、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難,,常見于老年人、女性,、糖尿病和慢性腎臟疾病或癡呆癥患者,。
2. 體格檢查:沒有特殊表現(xiàn)。
1)非特異性體征:心肌缺血引起心功能不全時,,可有新出現(xiàn)的肺部噦音或噦音增加,、第三心音。
2)鑒別診斷:非心原性胸痛的相關(guān)表現(xiàn) (例如主動脈夾層,、急性肺栓塞、氣胸,、肺炎,、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等),。
3. 診斷方法
(1)心電圖:
檢查時機(jī):首診 10 min 內(nèi)應(yīng)進(jìn)行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,;如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確,則復(fù)查 (I,,B),;如果懷疑患者有進(jìn)行性心肌缺血、且常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定,,建議加做 V3R,、V4R、V7~V9 導(dǎo)聯(lián)(I,,C),。
特征性改變:ST 段下移、一過性 ST 段抬高和 T 波改變,。
(2)生物標(biāo)志物:
cTn:最敏感和最特異,,是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。
肌酸激酶同工酶:心肌梗死后迅速下降,,可補(bǔ)充判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死,。
高敏肌鈣蛋白 (high - sensitivity cardiac troponin,,hs - cTn):預(yù)測急性心肌梗死,可減少「肌鈣蛋白盲區(qū)」時間,;故建議 60 分鐘內(nèi)獲得結(jié)果 (I,,A)。
(3)診斷與排除診斷流程:(圖 1,、圖 2)
圖 1 通過 hs - cTn 檢測對 NSTE - ACS 患者進(jìn)行 0 h / 3 h 診斷和排除的方案
圖 2. 通過 hs - cTn 檢測對 NSTE - ACS 患者進(jìn)行 0 h /1 h 診斷和排除的方案
(4)無創(chuàng)影像學(xué)檢查:無創(chuàng)藥物或運(yùn)動負(fù)荷檢查 (I,,A)、超聲心動圖 (I,,C),、冠狀動脈 CT 血管成像 (II a,A),。
危險分層
建議根據(jù)上述臨床檢查結(jié)果,,需做出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險分層 (I,A),。
1. 臨床表現(xiàn):
(1)臨床風(fēng)險特征:如高齡,,糖尿病和腎功能不全;
(2)臨床表現(xiàn):如靜息性胸痛,,胸痛頻繁發(fā)作,,就診時心動過速、低血壓,、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流等,,提示預(yù)后不良。
2. 心電圖表現(xiàn):ST 段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心肌缺血范圍呈正相關(guān),;ST 段壓低伴短暫抬高,,則風(fēng)險更高。
3. 生化指標(biāo):hs – cTn
類型:hs - cTnT 的預(yù)后價值優(yōu)于 hs – cTnI,;
升高幅度:與長期預(yù)后相關(guān) (I,,B);
動態(tài)變化:第 3 天或第 4 天復(fù)測 cTn,,評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化 (II b,,B);
新型生物標(biāo)志物:尤其是 B 型利鈉肽,,可提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性 (Ⅱb,,B)。
4. 缺血風(fēng)險評估
a. 評分工具(I,,B):
常用 RACE 風(fēng)險評分和 TIMI 風(fēng)險評分,。
GRACE 風(fēng)險評分:最準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。參數(shù)包括:年齡,、收縮壓,、脈率,、血清肌酐、就診時的 Killip 分級,、人院時心跳驟停,、心臟生物標(biāo)志物升高和 ST 段變化。
TIMI 風(fēng)險評分:包括 7 項(xiàng)指標(biāo)(每項(xiàng) 1 分),,即年齡 ≥ 65 歲,、≥ 3 個冠心病危險因素 (高血壓、糖尿病,、冠心病家族史,、高脂血癥、吸煙),、已知冠心病 (冠狀動脈狹窄 ≥ 50%),、過去 7 d 內(nèi)服用阿司匹林,、嚴(yán)重心絞痛 (24 h 內(nèi)發(fā)作 ≥ 2 次),、ST 段偏移 ≥ 0.5 mm 和心肌損傷標(biāo)志物增高。
b. 心電監(jiān)測:建議持續(xù)心電監(jiān)測,,直到明確診斷或排除 NSTEMI(I,,C):
心律失常風(fēng)險低危的 NSTEMI 患者,,心電監(jiān)測 24 h 或直至 PCI(Ⅱa,C),;
心律失常風(fēng)險中至高危的 NSTEMI 患者,,心電監(jiān)測>24 h(II a,C),。
5. 出血風(fēng)險評估 (Ⅱb,B):
a. CRUSADE 評分:
基線特征:女性,、糖尿病史,、周圍血管疾病史或卒中;
入院時的臨床參數(shù):心率,、收縮壓和心力衰竭體征,;
入院時實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞比容、校正后的肌酐清除率,。
b. ACUITY 評分:包括 6 項(xiàng)獨(dú)立的基線預(yù)測因素 (即女性,、高齡、血清肌酐升高,、白細(xì)胞計(jì)數(shù),、貧血和 NSTEMI 或 STEMI 表現(xiàn)) 和 1 項(xiàng)與治療相關(guān)的參數(shù)(使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/ma 受體拮抗劑而不是單獨(dú)比伐蘆定)。
但是,,目前尚不明確藥物治療或口服抗凝藥 (oral anticoagulant,,OAC) 治療時上述評分方法的價值,。
治療
1. 一般治療:
輔助氧療 (I,C),、嗎啡止痛 (Ⅱb,,B);但不予非甾體類抗炎藥物 (阿司匹林除外),,以防主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險增高 (Ⅲ,,B)。
2. 抗心肌缺血藥物治療:
(1)硝酸酯類:舌下或靜脈(如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作,、難以控制的高血壓或心力衰竭,;I,C)使用,。
(2)β受體阻滯劑:
使用建議:早期 (24 h 內(nèi)) (I,,B)、長期使用(目標(biāo):靜息心率 55~60 次/min)(I,,B),。從小劑量開始、并逐漸增至最大耐受劑量,。
禁忌證:有心力衰竭癥狀,、低心排綜合征、進(jìn)行性心原性休克風(fēng)險,,懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發(fā)的胸痛患者,。
(3)鈣通道阻滯劑 (CCB):
1)非二氫吡啶類 CCB:
適用:持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌的患者的初始治療,,禁忌:有嚴(yán)重左心室功能障礙,、心原性休克、PR 問期>0.24 s 或二,、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置人心臟起搏器的患者 (I,,B)。
2)二氫吡啶類 CCB:
適用:應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后,、仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓的患者 (I,,C);可疑或證實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者(聯(lián)用 CCB 和硝酸酯類藥物)(II a,,B),。
(4)尼可地爾:適用:對硝酸酯類不能耐受的 NSTE-ACS 患者 (I,C),。
(5)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑:
1)ACEI:所有 LVEF<40%,、高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定慢性腎臟病的患者 (I,,A),;但急性心肌梗死前 24 h 內(nèi)應(yīng)謹(jǐn)慎使用;
2)ARB:對 ACEI 不耐受的 LVEF<40% 的心力衰竭或心肌梗死患者 (I,,A);
3)醛固酮受體拮抗劑:心肌梗死后正在接受治療劑量的 ACEI 和β受體阻滯劑且合并 LVEF ≤ 40%,、糖尿病或心力衰竭,且無腎功能不全 (男性血肌酐 < 212.5 μmol/L 或女性血肌酐< 170μmol/L) 或高鉀血癥的患者,。
3. 抗血小板治療
(1)阿司匹林:抗血小板治療的基石,。首劑負(fù)荷量 150~300 mg,長期口服 75~100 mg/d (I,,A),。
(2)P2Y12 受體抑制劑:聯(lián)用阿司匹林,維持至少 12 個月(I,,A)。
替格瑞洛:180 mg 負(fù)荷劑量,,90 g,、2 次/d 維持。
氯吡格雷:負(fù)荷劑量 300~600 mg,,75 mg/d 維持(I,,B)。
(3)P2Y12 受體抑制劑的給藥時機(jī):盡早用藥,。
(4)P2Y12 受體抑制劑的監(jiān)測:綜合考慮有效性和經(jīng)濟(jì)成本,,暫不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測和 CYP2C19 功能缺失的基因檢測。
(5)雙聯(lián)抗血小板治療的時間:
接受藥物保守治療,、置入裸金屬支架 (BMS) 或藥物涂層支架 (DES) 的患者:至少 12 個月 (I,,B);
能耐受雙聯(lián)抗血小板治療 (DAPT),、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險 (如曾因 DAPT 治療、凝血功能障礙,、使用 OAC 出血) 的患者: DAPT 可維持 12 個月以上 (IIb,,A);
DES 置人后接受 DAPT 且伴有出血高風(fēng)險 (如接受 OAC 治療),、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險 (如重大顱內(nèi)手術(shù)) 或伴有明顯出血的患者:治療 6 個月后停用 (II b,,C);
NSTE - ACS 患者:DAPT 治療至少 1 年,,根據(jù)缺血或出血風(fēng)險的不同,,予選擇性縮短或延長,。
(6)提前終止口服抗血小板治療:
服用 P2Y12 受體抑制劑且需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者,術(shù)前至少停服 5 d (Ⅱa,,C),。
擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到 BMS 置入 30 d 后、DES 置入 6 個月后進(jìn)行 (I,,B),,術(shù)后盡早恢復(fù)用藥 (I,C),。
不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥時,,置入 BMS 最短 1 個月或 DES 最短 3 個月后停用 (Ⅱb,C),。
對圍術(shù)期需要停止 DAPT 治療的患者,,BMS 置入后 30 d 內(nèi)、DES 置入后 3 個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù) (Ⅲ,,B),。
近期置入支架、非心臟手術(shù)前停用 P2Y12 受體抑制劑的患者:GPI(如替羅非班) 作為橋接治療,。
(7)GPI:替羅非班,。PCI 過程中使用 GPI,尤其是高危 (cTn 升高,、合并糖尿病等) 或血栓并發(fā)癥患者 (II a,,C)。不建議早期常規(guī)使用 GPI (Ⅲ,,A),。
4. 抗凝治療:
(1)急性期:推薦抗凝聯(lián)合抗血小板治療。
普通肝素:NSTE - ACS 患者冠狀動脈造影前的短期抗凝,,70-100 U/kg (I,,B),術(shù)中可在活化凝血時間 (ACT) 指導(dǎo)下追加普通肝素 (ACT ≥ 225s)(Ⅱb,,B),。
低分子量肝素:常用依諾肝素。如果最后一次皮下注射距離 PCI 的時間<8 h,,則不需要追加依諾肝素,;反之,則需追加依諾肝素 (0.3 mg/kg) 靜脈注射,。
磺達(dá)肝癸鈉:(2.5 mg/d 皮下注射)藥效和安全性最好 (I,,B)。建議 PCI 術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素 85 U/kg 或在聯(lián)合應(yīng)用 GPI 時推注普通肝素 60 U/kg(I,B),。
比伐蘆定:抗凝可預(yù)測性高,。
(2)急性期后的抗凝治療:
適用:無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、高缺血風(fēng)險,,有低出血風(fēng)險的 NSTEMI 患者,,可改用阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班 (2.55 mg,、2 次/d) 治療,,持續(xù)約 1 年 (Ⅱb,B),。
禁忌:既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者,。
5. 需長期 OAC 治療患者抗血小板治療的建議
(1)接受 PCI 的患者:
抗凝治療: PCI 術(shù)中額外給予腸外抗凝藥 (I,C),;圍術(shù)期可不中斷使用 VKA 或 NOAC(Ⅱa,,C)。
抗血小板治療:PCI 后,,對 NSTE - ACS 且 CHA2DS2-VASc 評分 1 分 (男性) 或 2 分 (女性) 的心房顫動患者,,可將 DAFT 作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療 (Ⅱ a,C),。
a. 低出血風(fēng)險 (HAS - BLED 評分 ≤ 2):可使用 OAC,、阿司匹林 (75~100 mg/d) 和氯吡格雷 (75 mg/d) 三聯(lián)治療 6 個月,然后 OAC 聯(lián)合阿司匹林 (75~100 m/d) 或氯吡格雷 (75 m/d) 維持至 12 個月 (II a,,C),。
b. 高出血風(fēng)險 (HAS - BLED>2):無論支架為何種類型 (BMS 或新一代 DES),OAC,、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)治療維持 1 個月,,然后 OAC 聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至 12 個月 (II a,C),。
c. 支架類型:需服用 OAC 的患者,,首選新一代 DES(IIa,B),。
冠狀動脈造影檢查期間應(yīng)避免中斷 OAC,;
盡量縮短三聯(lián)抗栓的時問并同期使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜;
氯吡格雷聯(lián)合 OAC 可考慮作為高出血風(fēng)險患者三聯(lián)抗栓治療的替代方案,。
(2)接受藥物治療或 CABG 的患者:
藥物治療:1 種抗血小板藥物聯(lián)合 OAC 使用 1 年 (Ⅱa,,C)。
擇期 CABG 者:術(shù)前 48 h 停用 NOAC,; CABG 術(shù)后控制出血后,盡早恢復(fù)抗血小板 (通常為阿司匹林) 和抗凝藥物,,避免使用三聯(lián)抗栓治療,。
6. 他汀類藥物治療:
早期,、長期使用他汀治療 (I,A),。對已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 仍 ≥ 1.8 mmol/L 的患者,,可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低 LDL - C(Ⅱa,B),。
7. 血運(yùn)重建治療:
(1)侵入性治療策略:
(2)保守治療:
1)冠心病患者:
非阻塞性冠心?。徊贿m合血運(yùn)重建治療的冠心病患者,。
2)冠狀動脈造影正常的患者:
應(yīng)激性心肌?。禾攸c(diǎn)是具有與心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高,、短期左心室功能不全,,但冠狀動脈造影正常;
冠狀動脈血栓栓塞:機(jī)制可能是系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致動脈血栓形成或心原性栓塞,、其他疾病如卵圓孔未閉導(dǎo)致的體循環(huán)栓塞,;
冠狀動脈痙攣;
冠狀動脈微血管病變:特點(diǎn)是典型的勞力型心絞痛,、負(fù)荷試驗(yàn)表現(xiàn)為心電圖 ST 段壓低 (提示心內(nèi)膜下缺血) 和冠狀動脈造影表現(xiàn)為非閉塞性病變,、
自發(fā)性冠狀動脈夾層:病因不明,臨床罕見,,治療尚存爭議,。
(3)PCI:
入路:橈動脈路徑 (I,A),。
策略選擇:基于臨床狀況,、合并疾病和病變嚴(yán)重程度 (包括分布,、病變特點(diǎn)和 SYNTAX 評分) (I,,C),建議在 NSTE - ACS 患者應(yīng)用新一代 DES,。
(4)CABG
適應(yīng)證:左主干或三支血管病變且左心室功能減低 (LVEF<50%) 的患者 (尤其合并糖尿病時),雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低 (LVEF<50%) 或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者 (I,,A),,強(qiáng)化藥物治療下仍有心肌缺血而不能進(jìn)行 PCI 的患者 (I,B),。
急診 CABG:首選 PCI,; PCI 不成功或不適合時,再選急診 CABG,。
非急診 CABG:穩(wěn)定后的 NSTE - ACS 患者進(jìn)行非急診 CABG 的時機(jī)應(yīng)個體化,。
需 CABG 的 NSTE - ACS 患者圍術(shù)期抗血小板治療:
a. 建議一種 P2Y12 受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過 12 個月 (I,A),;
b. 血液動力學(xué)不穩(wěn)定,、持續(xù)心肌缺血或極高危冠狀動脈病變者:不應(yīng)推遲 CABG 時機(jī) (I,C),;
c. 在無持續(xù)出血事件的情況下,,建議 CABG 后 6 - 24 h 使用阿司匹林 (I,A) 小劑量持續(xù)至 CABG 前 (I,,B),;
d. 雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行 CABG 的患者:術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛和氯吡格雷 5 d(Ⅱa,B),;
e. 正在接受 DAFT 且擬行 CABG 的患者:CABG 術(shù)后繼續(xù)接受 P2Y12 受體抑制劑治療至 DAPT 達(dá) 12 個月 (I,,C)。
(5)心原性休克的治療:
合并頑固性心絞痛,、ST 段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者:緊急冠狀動脈造影 (I,,B)。
合并心原性休克的患者:如果冠狀動脈解剖條件適合,,建議采取即刻 PCI(I,,B);若不適合 PCI,,建議行緊急 CABG(I,B),。
機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定和 (或) 心原性休克的患者:主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) (U a,,C)。
合并心原性休克的患者:短時間機(jī)械循環(huán)支持 (Ⅱb,,C),。
出血并發(fā)癥的處理:
1.一般支持措施:維持動脈血壓在可接受的低正常水平 (即控制性低血壓);但目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的,。
2.服用抗血小板藥物期問的出血事件:輸注 2~5 u 血小板可恢復(fù)受阿司匹林抑制的血小板聚集功能,。
3.服用 VKA 期間的出血事件:采用濃縮的Ⅸ因子凝血酶原復(fù)合物,并反復(fù)緩慢靜注 10 mg 維牛素 K(Ⅱ a,,C),。
4.服用 NOAC 期間的出血事件:采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物 (Ⅱa,C),。
5.PCI 相關(guān)出血事件:重在預(yù)防,,其余根據(jù)病史予對癥治療,。
6.CABG 相關(guān)的出血:輸注濃縮血小板。
7.輸血治療:血液動力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容 < 25% 或血紅蛋白水平 < 70 g/L 時輸血 (II b,,C)。
特殊人群和臨床情況:
1. 老年:
(1)抗栓治療:根據(jù)體重和腎功能定制 (I,,C)。
(2)血運(yùn)重建:謹(jǐn)慎評估潛在風(fēng)險和獲益,、預(yù)期壽命,、合并疾病、生活質(zhì)量,、體質(zhì)和患者的價值觀與喜好后 (II a,,A)。
CABG:適合的老年 NSTE - ACS 患者,,尤其是合并糖尿病或復(fù)雜三支血管病變 (如 SYNTAX 評分>22 分),,無論是否涉及前降支近段病變的冠狀動脈疾病患者 (II a,B),。
聯(lián)合調(diào)整用藥:β受體阻滯劑,、ACEI、ARB 和他汀類藥物劑量 (II a,,C),。
2. 女性:
(1)住院期間和二級預(yù)防:與男性相同。
(2)調(diào)整劑量:根據(jù)體重和 (或) 腎功能 (I,,B),。
(3)早期有創(chuàng)治療:
高危的 NSTE - ACS 女性患者 (如 cTn 陽性) (I,A),。合并妊娠者,,如果抗缺血藥物不能控制癥狀和危及生命的并發(fā)癥時,行冠狀動脈血運(yùn)重建治療 (II a,,C),。
低危 NSTE - ACS 女性患者:不應(yīng)實(shí)施早期有創(chuàng)治療 (Ⅲ,B),。
3. 糖尿?。涸瓌t是較為寬松的血糖控制。
(1)糖尿病篩查:所有 NSTE -ACS (I,,C),。
(2)治療:
a. 降糖治療:血糖>10 mmol/L 者;
b. 抗栓治療 (I,,c),;
c. 有創(chuàng)策略優(yōu)先于無創(chuàng)治療 (I,,A):
接受 PCI 的患者:新一代 DES 優(yōu)先于 BMS(I,A),;
穩(wěn)定的多支血管病變且手術(shù)風(fēng)險可接受的患者:CABG 優(yōu)先于 PCI(I,,A);
合并基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者:冠狀動脈造影或 PCI 后,,監(jiān)測腎功能 2~3 d(I,,C)。
4. 慢性腎病
(1)評估腎功能:所有患者的 eGFR (I,,C),。
(2)治療:
a. 抗凝:根據(jù)對腎功能不全的分級,建議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素,、磺達(dá)肝癸鈉,、依諾肝素、比伐蘆定或小分子 GPI 的劑量 (I,,B),。
b. 有創(chuàng)治療者:生理鹽水水化、并使用低滲或等滲對比劑 (最小劑量)(I,,A),。
多支病變、手術(shù)風(fēng)險可接受并且預(yù)期壽命>1 年的患者:CABG 優(yōu)先于 PCI(II a,,B),;
多支病變、手術(shù)風(fēng)險高或預(yù)期壽命<1 年的患者:PCI 優(yōu)先于 CABG(Ⅱa,,B),。
5. CABG 術(shù)后患者:
抗血小板治療、抗凝治療,,并早期有創(chuàng)治療 (I,,B)。
適當(dāng)放寬 CABG 術(shù)后 NSTE-ACS 患者行冠狀動脈造影的限制,。
6. 貧血:
(1)危險分層時測定血紅蛋白 (I,,B)。
(2)有創(chuàng)治療:慎重考慮,。
(3)抗栓治療:優(yōu)先選擇短效或可逆制劑,。
7. 變異性心絞痛:
(1)單獨(dú)使用 CCB 或聯(lián)合使用長效硝酸酯類:治療并且減少發(fā)作 (I,B),;
(2)他汀類藥物、戒煙和控制其他動脈粥樣硬化危險因素:治療 (I,,B),;
(3)發(fā)作性胸痛伴一過性 ST 段抬高的患者:冠狀動脈成像檢查 (有創(chuàng)或無創(chuàng)) (I,,C)。冠狀動脈造影示嚴(yán)重病變的變異性心絞痛患者,,不建議行藥物激發(fā)試驗(yàn) (Ⅲ,B),。
(4)非藥物性激發(fā)試驗(yàn):診斷,。
8. 左心室功能不全和心力衰竭
(1)LVEF ≤ 40% 的患者穩(wěn)定后,,建議用 ACEI(不耐受 ACEI 者可換用 ARB) (I,,A) 或β受體阻滯劑 (I,,A)。
(2)所有有持續(xù)癥狀 (NYHAⅡ~Ⅳ級) 和 LVEF ≤ 35% 的患者:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 (I,,A)。
(3)LVEF ≤ 40% 的患者:醛固酮受體拮抗劑 (I,,B),。
(4)嚴(yán)重左心功能不全 (LVEF ≤ 35%),、有左心室收縮不同步的證據(jù),、且在發(fā)生急性事件后予以藥物治療>40 d 但無法選擇血運(yùn)重建的有癥狀患者:器械治療(基于 QRS 時限的心臟再同步治療除顫器或植入式心臟復(fù)律除顫器),。
(5)有冠狀動脈疾病且 LVEF ≤ 35% 的患者:考慮殘余心肌缺血評估和血運(yùn)重建之后連續(xù) 6 個月評估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)情況,,以確定是否適合實(shí)施 ICD/CRT - D(II a,B),。
9. 心房顫動:
抗凝藥物:所有確診的心房顫動患者 (I,,A)。
合并心房顫動和 cTn 升高的患者:評估心肌缺血 (II a,,C),。
合并快心室率且血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動患者:電復(fù)律 (I,C),。
首次心房顫動<48 h(或者經(jīng)食管超聲心動檢查無明確左心房附壁血栓),,或接受抗凝治療至少 3 周,并在非緊急恢復(fù)竇性心律情況下:電復(fù)律或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù) (I,,C)。
血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者:靜脈注射β受體阻滯劑 (I,,C),。無效時,靜脈用強(qiáng)心苷類藥物控制心室率 (Ⅱb,,C),。
未使用β受體阻滯劑并且沒有心力衰竭體征時:靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類 CCB(維拉帕米,、地爾硫革) 控制快速心室率 (Ⅱb,,C)。
10. 血小板減少:
(1)血小板減少到<100×109/L(或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值下降>50%):立刻停用 GPI 和 (或) 肝素 (I,,C)。
(2)接受 GPI 治療的患者:活動性大出血事件或存在嚴(yán)重的無癥狀性血小板減少 (<10×109/L) 時,,輸注血小板 (I,,C)。
(3)明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 (HIT):非肝素類 (如比伐蘆定) 的抗凝治療 (I,,C),。
(4)特殊類型的血小板減少:
a. GPI 相關(guān)的血小板減少:
監(jiān)測:初始給藥的 8~12 h 檢查血小板計(jì)數(shù), 24 h 復(fù)查,。
治療:如果血小板計(jì)數(shù)下降至<100×109/L 或較基線水平降低>50%,,應(yīng)停止輸注 GPI,必要時輸注血小板,。
b. HIT:血小板計(jì)數(shù)下降至<100×109/L 時 (通常不會低于 10×109/L~20×109/L),,需懷疑 HIT。
a. 非免疫介導(dǎo)的血小板減少:輕微,,不需停藥,。
b. 免疫介導(dǎo)的血小板減少:嚴(yán)重,致死性血栓事件風(fēng)險,。
治療:立即停藥,。
11. 非心臟外科手術(shù):
病因?qū)W治療:糾正貧血、低血容量和控制感染等,;
標(biāo)準(zhǔn)藥物治療:結(jié)合指南和疾病嚴(yán)重程度 (I,,C)
多學(xué)科合作:因?yàn)榭寡“搴涂鼓委熆赡苁芟抻谕饪剖中g(shù)或合并疾病。
長期治療:
改善生活方式為主,,包括戒煙,、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食(I,A),。
1. 二級預(yù)防的藥物治療:
降脂治療:二級預(yù)防的基石,。
降壓治療:舒張壓目標(biāo)值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg) (I,A),;收縮壓目標(biāo)值<140 mmHg (Ⅱa,,B),。
糖尿病患者的降糖治療:一般原則是,心血管病越嚴(yán)重,,年齡越大、糖尿病病程越長和合并癥越多,,血糖控制的越嚴(yán)格,,糖化血紅蛋白<7%(I,B),。
2. 生活方式改變和心臟康復(fù):改變生活習(xí)慣,,包括規(guī)律體育鍛煉、戒煙和飲食咨詢,、有氧運(yùn)動,、運(yùn)動耐量和運(yùn)動風(fēng)險的評估,提高治療的依從性 (Ⅱa,,A),。
該指南的全文發(fā)布在《中華心血管病雜志》2017 年 5 月第 45 卷第 5 期上,在看完指南要點(diǎn)后,,不妨翻閱雜志細(xì)讀全文。