心源性休克（Cardiogenic Shock,，CS）是指心臟功能障礙導致心輸出量顯著降低,，并在臨床和生化檢驗方面表現為組織及器官灌注不足、缺氧的一種臨床綜合征,。心肌梗死相關的左心室功能障礙是 心源性休克 的主要病因,，盡管心梗后再灌注治療率提高，但心梗相關的心源性休克院內死亡率仍高達 27%~51%,。
急性心源性血流動力學不穩(wěn)定常由心肌,、瓣膜、心包、傳導系統(tǒng)功能障礙引起,。雖然診斷均為心源性休克,，但其病因、病理生理,、臨床表現及治療方案確存在差異,，下面讓我們詳細對比下。
診斷標準
心源性休克的診斷標準包括臨床和血流動力學兩方面,。
臨床診斷標準：收縮壓（SBP）＜90 mmHg 持續(xù) 30 分鐘以上,，或兒茶酚胺類藥物/機械輔助裝置作用下 SBP ≥ 90 mmHg，同時合并器官灌注不足表現（精神狀態(tài)改變,、皮膚,、肢端濕冷,、尿量＜30 ml/h 或血清乳酸＞2.0 mmol/L）,。血流動力學診斷標準：心指數（CI）≤ 2.2 L/min/m2 和肺毛細血管楔壓（PCWP）≥ 15 mmHg。
分型
根據臨床表現及血流動力學指標不同,，可分為以下幾種,。
a. 濕冷型是心源性休克最常見的表現，約占心肌梗死相關心源性休克的 2/3,。
b. 干冷型是對利尿劑尚有反應的慢性心衰亞急性失代償期患者的常見癥狀,，但 28% 急性心梗相關心源性休克也表現為干冷型。與濕冷型心源性休克相比,，干冷型心源性休克通常 PCWP 較低,，且既往常無心梗史或慢性腎臟疾病史。
c. 暖濕型可見于心肌梗死后全身炎癥反應綜合征和血管舒張反應后,，此型心源性休克體循環(huán)血管阻力較低,，膿毒血癥和死亡的風險較高。
d. 血壓正常型心源性休克盡管 SBP ≥ 90 mmHg,，但存在外周灌注不足的表現,，與血壓降低型心源性休克相比，體循環(huán)血管阻力顯著升高,。
e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相關心源性休克的 5.3%,，其具有較高的中心靜脈壓。
表 1. 心源性休克的血流動力學特點
注：CI 心指數,；SVRI 體循環(huán)血管阻力指數,；PCWP 肺毛細血管楔壓 ? 無明顯作用
CI =（心率 X 每搏輸出量）/體表面積；SVRI =（平均動脈壓—中心靜脈壓）/心輸出量
常用血管活性藥物
為穩(wěn)定血流動力學,，作用于心臟和血管平滑肌受體的血管活性藥物常用于心源性休克中。值得注意的是，多巴胺在心源性休克 及其他人群中致心律失常的風險較高,，且與心源性休克死亡風險增加相關,；而去甲腎在升壓同時致心律失常風險較低，可作為大部分心源性休克患者的首選,。
表 2. 血管活性藥物在心源性休克中的應用
注：CO 心輸出量,，SVR 體循環(huán)血管阻力，PVR 肺循環(huán)血管阻力
血管活性藥物的選擇
同為心源性休克,，由于病因,、病理生理及臨床表現不同，治療時選擇血管活性藥物略有差異,，詳見表 3,。
表 3. 心源性休克初始治療時血管活性藥物的管理
參考文獻
1.Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, B?hm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABPSHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367:1287–1296. doi: 10.1056/NEJMoa1208410.
2. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: SHOCK Investigators: Should We Emergently Revascularize Occlud ed Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;341:625–634. doi: 10.1056/NEJM199908263410901.
3. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:779–789. doi: 10.1056/NEJMoa0907118.
4. Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Chair Jason N. Katz, MD, MHS, Vice Chair et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:00–00.
