小編按：一提起心律失常大家肯定首先想到應(yīng)用胺碘酮來控制,，然而其背后的曲折故事以及抗心律失常藥物的具體分類想必就陌生許多了,，且看本文一一道來。

正常心肌收縮的電活動起源于竇房結(jié),，其規(guī)律產(chǎn)生動作電位性收縮（正常 60～100 bpm）,，并迅速經(jīng)由心房傳導(dǎo)至房室結(jié)，心房泵血而延遲后,，激動電流由經(jīng)希氏束下傳至各束支,，包括分別位于室間隔左室面的左束支和右室面的右束支，并終止于-浦肯野纖維,，再經(jīng)大量細(xì)小纖維系統(tǒng)迅速傳導(dǎo)遞至心尖區(qū),，并由此擴(kuò)散到心室肌全層。起搏細(xì)胞內(nèi)外的這一過程的維持有賴 Na+, K+, Ca2+, Cl-等離子的跨膜運(yùn)動形成的電動勢來維持這一過程的穩(wěn)定,，若竇房結(jié)而起搏功能或和后續(xù)的傳導(dǎo)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常則可能導(dǎo)致心律率失常,。

多年來心臟電生理學(xué)家、臨床藥學(xué)家經(jīng)過無數(shù)努力,，嘗試著逐漸豐富和完善抗心律失常藥物體系，其中最著名的案例莫過于胺碘酮了,，該藥從被發(fā)現(xiàn)到成為對抗心律失常的必殺技,，其身世可謂是一波三折。

1961 年，胺碘酮（amiodarone）最初經(jīng)比利時制藥公司研發(fā)問世時,，主要用于治療心絞痛,，但阿根廷醫(yī)生 Mauricio Rosenbaum 卻意外發(fā)現(xiàn)了它抗心律失常的神奇療效，此后一經(jīng)報道便風(fēng)靡歐洲,?？赡芤驗槲臅爆嵢唠s且審查程序嚴(yán)格，直到 20 世紀(jì) 70 年代,，美國 FDA 才批準(zhǔn)將胺碘酮作為重癥心律失?；颊呖诜盟帲瑤啄觊g數(shù)以萬計的重癥心律失常的患者接受了從加拿大和歐洲進(jìn)口的胺碘酮治療,。

然而之后人們漸漸發(fā)現(xiàn),，胺碘酮雖然藥效顯著，卻會產(chǎn)生諸如難治性甲狀腺疾病,、皮膚色素脫失,、致命性肺間質(zhì)纖維化等一系列的毒副作用。由于相對罕見,，隱匿發(fā)生且常延遲出現(xiàn),，這些副作用似乎被全世界的醫(yī)生忽視了。雖然后來 FDA 想收回批文,，卻為時已晚,。歐洲的胺碘酮制造商 5 年來已無償向美國提供大量藥物。廠家向美方施壓,，宣稱要終止胺碘酮的繼續(xù)供給,，而停藥勢必會讓美國陷入醫(yī)療和政治災(zāi)難。

因而在 1985 年,，F(xiàn)DA 迫于無奈,，在未完成嚴(yán)格隨機(jī)對照臨床試驗審查的情況下，破格批準(zhǔn)胺碘酮成為心律失常臨床用藥,。FDA 同時催促制造商抓緊開展臨床試驗以明確藥物適應(yīng)癥和副作用,，盡早為胺碘酮正名。但這種催促終因臨床試驗成本過高和胺碘酮專利有效期結(jié)束而成為一紙空文,，此后直至 1995 年胺碘酮才最終獲批靜脈注射治療房顫的適應(yīng)癥,。

現(xiàn)在我們知道胺碘酮屬于 III 類抗心律失常藥物，這是根據(jù) Harrison 改良后的 Vaughan-Williams 標(biāo)準(zhǔn)來劃分的,。這個分類具體如下：

I 類：Na+通道阻滯劑

1. IA 類（中速）：阻斷活化和開放期的快 Na 通道,，延長動作電位時長和有效不應(yīng)期，然而也可能過度延長 QRS 和 QT 間期導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)和暈厥,?？岫,。≦uinidine）可能引起金雞納中毒、增強(qiáng)地高辛毒性,，普魯卡因胺（Procainamide）可引起狼瘡樣癥狀,、血小板減少癥、粒缺等,；這兩種藥物由于毒副作用較大臨床已很少使用,。

2. IB 類（快速）：阻斷已除極細(xì)胞的 Na 通道，通常與失活狀態(tài)的鈉通道結(jié)合,；與其他Ⅰ類藥物相比,，其從鈉通道中分離的速度更快。因此,，其對快速性心律失常的作用比緩慢性心律失常更有效,。能夠減慢缺氧、缺血心肌細(xì)胞的傳導(dǎo),，降低興奮性,，縮短動作電位時程。

靜脈制劑如利多卡因（Lidocaine）常用于心梗后,，開胸心臟手術(shù)和地高辛中毒引起的室速,，但也存在可能誘發(fā)癲癇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。由于存在首過效應(yīng)建議靜脈給藥,。此外臨床常用的還有口服的 IB 類藥物美西律（Mexiletine）,，常被用作頻發(fā)室性期前收縮及室性心動過速的藥物保守治療方案。

3. IC 類（慢速）：如氟卡尼（Flecainide）和普羅帕酮（Propafenone）,。主要阻斷開放的鈉通道,，并可減慢傳導(dǎo)，在舒張期與鈉通道分離緩慢,，因此心率快時效果更好,，常用于室上性快速型心律失常。成也蕭何敗也蕭何,，舒張期與鈉通道分離緩慢也可能導(dǎo)致心律失常,，尤其對于病變心肌，可導(dǎo)致無休止室速,。因此,，該類藥物僅用于無器質(zhì)性心臟病的室上性心律失常，如特發(fā)性房顫,。

4. II 類：β受體阻滯劑

通過抑制交感神經(jīng)活性發(fā)揮作用,，可抑制竇房結(jié)及異位起搏點的放電，延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期,，減慢前向和逆向異常通路的傳導(dǎo),，并輕度延長 4 相動作電位時程,，是一種應(yīng)用廣泛的抗心律失常藥物，可預(yù)防心梗后室性心動過速,。常用的包括非選擇性的普萘洛爾（Propranolol）、以及心臟高選擇性的比索洛爾（Bisoprolol）,、美托洛爾（Metoprolol）,，艾思洛爾（esmolol）。后者我院有靜脈制劑,，由于半衰期短,，可用于快速室上性心律失常的急診處理。

5. III 類：K+通道阻滯劑

作用于希-浦纖維的各種鉀通道,，延遲復(fù)極化過程,、延長動作電位時程和有效不應(yīng)期。正如前文所述,，胺碘酮（Amiodarone）半衰期長達(dá) 80 天,，可有效治療房顫、房速,、室速等各種室上性和室性心律失常,，但也有可能導(dǎo)致許多副作用，如肺纖維化,、皮膚藍(lán)染,、光毒性、角膜沉淀,、肝細(xì)胞壞死及甲狀腺功能紊亂等,。索他洛爾（Sotalol）作為非選擇性β受體阻滯劑也具有 III 類抗心律失常作用，延長 QT 間期,，因而也可能引起尖端扭轉(zhuǎn),。

6. IV 類：Ca2+通道阻滯劑

抑制竇房結(jié)，減慢竇性心率（在病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、聯(lián)用β受體阻滯劑時更明顯）,；增加房室結(jié)的不應(yīng)期和經(jīng)房室結(jié)的傳導(dǎo)時間，延長 PR 間期,。維拉帕米（Verapamil）和地爾硫卓（Diltiazem）等多用于室上速,。不良反應(yīng)包括便秘、頭暈,、面部潮紅,、低血壓，以及和引起的房室傳導(dǎo)阻滯等,。由于負(fù)性肌力作用,，這類藥物禁用于左室收縮性心衰（左室射血分?jǐn)?shù)<40%）患者,。

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其他類

腺苷（Adenosine）活化 G 蛋白偶聯(lián)腺苷受體而降低 cAMP，主要抑制竇房結(jié)和房室結(jié)活性,。竇房結(jié)和房室結(jié)對本藥的生理劑量極敏感,，產(chǎn)生一過性房室傳導(dǎo)阻滯，從而打斷房性心律失常在房室結(jié)的折返環(huán),。本藥對預(yù)激綜合征旁路的前向傳導(dǎo)無作用,，可終止房室結(jié)參與的室上速（包括房室折返性心動過速和房室結(jié)折返性心動過速）急性發(fā)作。腺苷起效快且半衰期非常短（<10s）,，臨床上將其作為室上速的首選急診用藥,，但可能引起面部潮紅、嗜睡,、情緒不穩(wěn)和呼吸急促,。

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