基本藥物制度實施的一大難點,，是其使用環(huán)節(jié),。在醫(yī)療衛(wèi)生界，有一種流行的說法,，即基本藥物由于價格低,、利潤少，很多企業(yè)不愿意生產(chǎn),，因此醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的使用越來越少,。這種說法是倒因為果。其實,，現(xiàn)實的情形是公立醫(yī)院普遍不愿意使用價格低廉的藥物,，除非政府施加種種強制性的“規(guī)范”措施。
因此,，基本藥物制度實施所面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，在于使用環(huán)節(jié)?；舅幬锉仨氠t(yī)生們愿意開,；否則，基本藥物的需求根本不存在,，其生產(chǎn)和流通也就無從談起,。
問題在于，公立醫(yī)療機構(gòu)中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度結(jié)構(gòu)扭曲了醫(yī)生們的處方行為,。原有的基本藥物制度在中國形同廢紙,，根本的原因在于醫(yī)療機構(gòu)普遍不愿意為患者推薦相對物美價廉的基本藥物，而是推薦價格相對較高的藥物,。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”根源于政府的兩項不當(dāng)管制：其一,，政府對醫(yī)療服務(wù)實施嚴(yán)格的低價管制，醫(yī)生們被迫靠賣藥維持生計；其二,，政府對于公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品出售設(shè)置了利潤率管制,，即通稱的“藥品加成政策”，目前設(shè)定的最高加成率為15%,。如此一來,，在其他條件大體相同的情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)自然傾向于采購價格偏貴的藥品,。藥品進價越高,、售藥越多，醫(yī)療機構(gòu)收入越多,。在這樣的情形下,，基本藥物制度自然是名存實亡。
所有人都看到了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的危害,，但對如何根治這一疾病卻眾說紛紜,。一種非常流行的思路，是把種種亂象歸咎于市場化,，冀望于實施政府全方位的行政控制來解決問題,。這種診斷與處方明顯是誤診誤醫(yī)。要解決這一問題,，正確的思路是推動政府管制的改革,，即解除某些不當(dāng)管制、維持另一些適當(dāng)?shù)墓苤?。具體而言,，第一，政府取消藥品出售利潤率（即藥品加成）管制,，允許醫(yī)療機構(gòu)自行設(shè)置加價率,，但政府設(shè)置藥品最高零售限價；第二,，政府推動醫(yī)保付費機制改革,，促使醫(yī)療機構(gòu)注重藥品的性價比,。
第二項措施是治本之道。按道理,，醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的付費者理應(yīng)有辦法讓醫(yī)療機構(gòu)成為正常的市場主體，即具有強烈的性價比意識,，針對患者的具體病情,，合理診療，合理用藥,。但是,，治本的改革需要時間。治標(biāo)之道就是上述的第一項措施,，即取消藥品加成管制但維持藥品最高零售限價管制,。有了最高零售限價，醫(yī)療機構(gòu)自然會采購性價比較高的藥,，絕不會故意采購貴藥,。
然而，無論是“新醫(yī)改方案”還是基本藥物制度的“實施方案”,，對根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的治標(biāo)治本之道均沒有加以明確,，而是傾向于采用行政化的方式來“規(guī)范”公立醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的使用，即“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部配備,、使用基本藥物,，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”但在“實施方案”中,，醫(yī)療機構(gòu)使用非基本藥物的空間,，已經(jīng)大大拓寬了。
其實,，之所以要采用強制性的行政規(guī)范手段,，還是因為公立醫(yī)療機構(gòu)沒有足夠的動力使用基本藥物，也沒有動力推進各種藥物的合理使用,。強制手段的實施必然伴隨著自上而下,、沒完沒了的考核、評比,，而這類舉措很少產(chǎn)生應(yīng)有的效果,，反而會帶來無窮無盡的問題，尤其是會為掌握考核大權(quán)的相關(guān)人士開辟“尋租”空間,。俗話講,，這樣的游戲規(guī)則害人不淺，終會造成“潛規(guī)則”盛行,。（生物谷Bioon.com）
