2009年啟動的醫(yī)改,，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。隨著改革向縱深推進(jìn)，現(xiàn)面臨諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，有兩個方向性問題值得重視,。
一、醫(yī)改要改什么,？
醫(yī)改不是“改醫(yī)”,，不是“藥改”。醫(yī)改是改革醫(yī)藥市場,，是培育醫(yī)藥市場,，是推動醫(yī)藥市場快速發(fā)展，通過衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展去滿足人民群眾日益增長的健康需求,。
“?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制”的醫(yī)改戰(zhàn)略,，著力解決醫(yī)療事業(yè)的公益性和政府對基本醫(yī)療的公共服務(wù)職能，取得了重大階段性成果,。但從執(zhí)行層面上看,，目前的醫(yī)改對我國醫(yī)療資源總量不足與結(jié)構(gòu)性矛盾關(guān)注不夠，民眾“看病貴、看病難”至今未能得到根本緩解,。
具體說來,，醫(yī)改僅聚焦于醫(yī)保層面、醫(yī)院內(nèi)部管理,，對在計劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系并未觸動,，供方的利益格局并未調(diào)整。公立醫(yī)院試點(diǎn)集中在縣級醫(yī)院,，位處醫(yī)療服務(wù)鏈的“下游”,，而“上游”的大醫(yī)院改革未積極推進(jìn)，至今未產(chǎn)生可推廣的模式,。
醫(yī)改的一些措施,，如取消“藥品加成8.11方案”，以及側(cè)重報銷比例方式導(dǎo)向的“分級診療”等,，并未與醫(yī)療服務(wù)體制改革銜接,。“社會辦醫(yī)”,、“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,、“三醫(yī)聯(lián)動”、“醫(yī)療資源基層下沉”等措施,，大都是停留在文件上無法落地,。與醫(yī)改相關(guān)的政府部門大約20余家，理念并不一致,，缺少一個統(tǒng)攬全局的部門“九龍治水”,，博弈各方都習(xí)慣性采用政府行政手段，往往違背衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律,，經(jīng)常事倍功半或無疾而終,。
當(dāng)前我國醫(yī)改的外部形勢十分逼人。隨著工業(yè)化,、城鎮(zhèn)化,、人口老齡化的進(jìn)程加快，我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài),，經(jīng)濟(jì)下行,，國家衛(wèi)生籌資能力嚴(yán)重不足，再加上群眾對醫(yī)療服務(wù)需求日益增長,，疾病負(fù)擔(dān)加重,，社會矛盾不斷凸顯。醫(yī)改的深化要遵循十八屆三中全會“市場在資源配置中起決定性作用”的改革原則,。醫(yī)改要求政府對醫(yī)院進(jìn)行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,，重心轉(zhuǎn)向于“建機(jī)制”和“改體制”,。我國臺灣地區(qū)的以全民健保制和社會資本辦醫(yī)的經(jīng)驗應(yīng)可以借鑒。
我國現(xiàn)有的13000多家公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革,，包括公立公辦,、公辦民營、混合制改革,。在確保我國的公立醫(yī)院體系能保障提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的同時，應(yīng)鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場,，提供民眾多元化醫(yī)療需求,，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
我國2009年衛(wèi)生總費(fèi)用1.7萬億,，而2015年已超過4萬億,，短短六年增加了兩倍。我國的公立醫(yī)院大都采用“高投入推動高收入”的運(yùn)行模式,，現(xiàn)在大型醫(yī)院業(yè)務(wù)收入每年以10％－20％速度增長,，醫(yī)藥增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP發(fā)展與國民人均收入的增長速度，政府財政與醫(yī)保支付的錢,，有相當(dāng)比例均花費(fèi)在虛高的醫(yī)療商品價格上,。這種公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制是難以持續(xù)的。
美國是用17％的GDP投入醫(yī)療衛(wèi)生,，同時創(chuàng)造了24％的GDP,。我國“行政化＋商業(yè)化”畸形的公立醫(yī)院的事業(yè)單位體制應(yīng)該改變，要鼓勵社會辦醫(yī)和促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展,。
人們總是抱怨政府醫(yī)改投入不足,，忽視了也應(yīng)該通過醫(yī)改培育和發(fā)展醫(yī)療市場，為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展作貢獻(xiàn),。政府的作用是“監(jiān)管市場與支持創(chuàng)新”,，而不是“計劃性經(jīng)濟(jì)手段干預(yù)”。要修正阻礙醫(yī)改目標(biāo)實現(xiàn)的措施,，諸如“收支兩條線”,、“雙信封招標(biāo)、低價藥招標(biāo)”等行政手段,。尊重醫(yī)藥市場的內(nèi)部規(guī)律,，尊重醫(yī)療服務(wù)的人文精神，立足于國情,，從頂層設(shè)計上用中國模式去解決醫(yī)改這個世界難題,。
二、醫(yī)改由誰來改,？
政府是醫(yī)改的主體,，主力軍應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員,。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在一個健康的醫(yī)療環(huán)境中參與醫(yī)改。一個健康有序,、充滿活力,、公平競爭的醫(yī)療服務(wù)市場與一支德藝雙馨的醫(yī)務(wù)人員隊伍，是醫(yī)改成功的關(guān)鍵,。
我國現(xiàn)在的醫(yī)療市場的生態(tài)環(huán)境是不健康的,，如：大醫(yī)院處于人滿為患的“臨戰(zhàn)狀態(tài)”，基層醫(yī)院“門可羅雀”,；公立醫(yī)院并不姓“公”,，“創(chuàng)收逐利”成為醫(yī)院運(yùn)行的動力和無序的擴(kuò)張，民營醫(yī)院則在營利與非營利間徘徊,，定位不清,，人才匱乏；高端設(shè)備儀器,、耗材,、藥品與過渡醫(yī)療充斥于醫(yī)院，中醫(yī)藥在醫(yī)療服務(wù)市場的定位偏低,；醫(yī)患關(guān)系日益緊張,，醫(yī)務(wù)人員牢騷委屈、消極無奈,；醫(yī)療行業(yè)中淡泊名利,、病人至上的職業(yè)操守，讓位于急功近利,、行政權(quán)力的價值觀,。再加上我國醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生人才需求嚴(yán)重脫節(jié)，急需的衛(wèi)生人才從培養(yǎng)到使用,，從概念到流程均未完善,，高校合并后的重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校由于體制原因已經(jīng)難以發(fā)揮“排頭兵“的作用，令人尊敬的醫(yī)學(xué)事業(yè)已面臨后繼無人的危機(jī),。
醫(yī)療是知識密集型的服務(wù)業(yè),，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，上中下游多方交織在一起,，服務(wù)提供者與接受者信息嚴(yán)重不對稱,，容易發(fā)生誘導(dǎo)性消費(fèi)。所以,，醫(yī)生的人文精神與專業(yè)道德在市場中起著非常重要的導(dǎo)向作用,，行政手段往往是無能為力的。
政府的責(zé)任是支持和監(jiān)管,，應(yīng)該用政府這只“有形之手”,，按照社會主義市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療規(guī)則,，去建設(shè)一個醫(yī)生為主體的自由流動的“人力資源”市場。政府的政策導(dǎo)向不應(yīng)是限制醫(yī)生,，而應(yīng)是鼓勵醫(yī)生勤奮工作,。薪酬制度應(yīng)該體現(xiàn)與自身服務(wù)相稱的勞動價值和合法收入，要激勵醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療市場中創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式,，為病人提供價格合理而高質(zhì)量的服務(wù),。
政府不要將商品市場管理條規(guī)全盤引入充滿人文關(guān)愛的醫(yī)療服務(wù)，要改革現(xiàn)行的不利于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng),、流動和提高的機(jī)制和政策,，將扭曲的作賤醫(yī)生、傷害醫(yī)生的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境糾正過來,，讓醫(yī)務(wù)人員能當(dāng)家做主，有尊嚴(yán)地投身于醫(yī)改,，真正感受到職業(yè)的責(zé)任與榮譽(yù),，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
