2009年啟動的醫(yī)改,，是一項復雜的系統(tǒng)工程。隨著改革向縱深推進,，現(xiàn)面臨諸多嚴峻挑戰(zhàn),，有兩個方向性問題值得重視。
一,、醫(yī)改要改什么,？
醫(yī)改不是“改醫(yī)”，不是“藥改”,。醫(yī)改是改革醫(yī)藥市場,，是培育醫(yī)藥市場，是推動醫(yī)藥市場快速發(fā)展,，通過衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展去滿足人民群眾日益增長的健康需求,。
“保基本,、強基層,、建機制”的醫(yī)改戰(zhàn)略,，著力解決醫(yī)療事業(yè)的公益性和政府對基本醫(yī)療的公共服務職能，取得了重大階段性成果,。但從執(zhí)行層面上看,，目前的醫(yī)改對我國醫(yī)療資源總量不足與結(jié)構(gòu)性矛盾關注不夠，民眾“看病貴,、看病難”至今未能得到根本緩解,。
具體說來，醫(yī)改僅聚焦于醫(yī)保層面,、醫(yī)院內(nèi)部管理,，對在計劃經(jīng)濟條件下形成的我國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系并未觸動，供方的利益格局并未調(diào)整,。公立醫(yī)院試點集中在縣級醫(yī)院,，位處醫(yī)療服務鏈的“下游”，而“上游”的大醫(yī)院改革未積極推進,，至今未產(chǎn)生可推廣的模式,。
醫(yī)改的一些措施，如取消“藥品加成8.11方案”,，以及側(cè)重報銷比例方式導向的“分級診療”等,，并未與醫(yī)療服務體制改革銜接?！吧鐣k醫(yī)”,、“多點執(zhí)業(yè)”、“三醫(yī)聯(lián)動”,、“醫(yī)療資源基層下沉”等措施,，大都是停留在文件上無法落地。與醫(yī)改相關的政府部門大約20余家,，理念并不一致,，缺少一個統(tǒng)攬全局的部門“九龍治水”，博弈各方都習慣性采用政府行政手段,，往往違背衛(wèi)生經(jīng)濟學規(guī)律,，經(jīng)常事倍功半或無疾而終。
當前我國醫(yī)改的外部形勢十分逼人,。隨著工業(yè)化,、城鎮(zhèn)化、人口老齡化的進程加快,，我國經(jīng)濟進入新常態(tài),，經(jīng)濟下行，國家衛(wèi)生籌資能力嚴重不足,，再加上群眾對醫(yī)療服務需求日益增長,，疾病負擔加重,，社會矛盾不斷凸顯。醫(yī)改的深化要遵循十八屆三中全會“市場在資源配置中起決定性作用”的改革原則,。醫(yī)改要求政府對醫(yī)院進行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,，重心轉(zhuǎn)向于“建機制”和“改體制”。我國臺灣地區(qū)的以全民健保制和社會資本辦醫(yī)的經(jīng)驗應可以借鑒,。
我國現(xiàn)有的13000多家公立醫(yī)院應進行結(jié)構(gòu)性改革,，包括公立公辦、公辦民營,、混合制改革,。在確保我國的公立醫(yī)院體系能保障提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的同時，應鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場,，提供民眾多元化醫(yī)療需求，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,。
我國2009年衛(wèi)生總費用1.7萬億,，而2015年已超過4萬億，短短六年增加了兩倍,。我國的公立醫(yī)院大都采用“高投入推動高收入”的運行模式,，現(xiàn)在大型醫(yī)院業(yè)務收入每年以10％－20％速度增長，醫(yī)藥增長遠遠超過GDP發(fā)展與國民人均收入的增長速度,，政府財政與醫(yī)保支付的錢,，有相當比例均花費在虛高的醫(yī)療商品價格上。這種公立醫(yī)院的運行機制是難以持續(xù)的,。
美國是用17％的GDP投入醫(yī)療衛(wèi)生,，同時創(chuàng)造了24％的GDP。我國“行政化＋商業(yè)化”畸形的公立醫(yī)院的事業(yè)單位體制應該改變,，要鼓勵社會辦醫(yī)和促進民營醫(yī)院發(fā)展,。
人們總是抱怨政府醫(yī)改投入不足，忽視了也應該通過醫(yī)改培育和發(fā)展醫(yī)療市場,，為社會經(jīng)濟發(fā)展作貢獻,。政府的作用是“監(jiān)管市場與支持創(chuàng)新”，而不是“計劃性經(jīng)濟手段干預”,。要修正阻礙醫(yī)改目標實現(xiàn)的措施,，諸如“收支兩條線”、“雙信封招標,、低價藥招標”等行政手段,。尊重醫(yī)藥市場的內(nèi)部規(guī)律，尊重醫(yī)療服務的人文精神,，立足于國情,，從頂層設計上用中國模式去解決醫(yī)改這個世界難題,。
二、醫(yī)改由誰來改,？
政府是醫(yī)改的主體,，主力軍應是醫(yī)務人員。醫(yī)務人員應在一個健康的醫(yī)療環(huán)境中參與醫(yī)改,。一個健康有序,、充滿活力、公平競爭的醫(yī)療服務市場與一支德藝雙馨的醫(yī)務人員隊伍,，是醫(yī)改成功的關鍵,。
我國現(xiàn)在的醫(yī)療市場的生態(tài)環(huán)境是不健康的，如：大醫(yī)院處于人滿為患的“臨戰(zhàn)狀態(tài)”,，基層醫(yī)院“門可羅雀”,；公立醫(yī)院并不姓“公”，“創(chuàng)收逐利”成為醫(yī)院運行的動力和無序的擴張,，民營醫(yī)院則在營利與非營利間徘徊,，定位不清，人才匱乏,；高端設備儀器,、耗材、藥品與過渡醫(yī)療充斥于醫(yī)院,，中醫(yī)藥在醫(yī)療服務市場的定位偏低,；醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)務人員牢騷委屈,、消極無奈,；醫(yī)療行業(yè)中淡泊名利、病人至上的職業(yè)操守,，讓位于急功近利,、行政權力的價值觀。再加上我國醫(yī)學教育與衛(wèi)生人才需求嚴重脫節(jié),，急需的衛(wèi)生人才從培養(yǎng)到使用,，從概念到流程均未完善，高校合并后的重點醫(yī)學院校由于體制原因已經(jīng)難以發(fā)揮“排頭兵“的作用,，令人尊敬的醫(yī)學事業(yè)已面臨后繼無人的危機,。
醫(yī)療是知識密集型的服務業(yè)，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)復雜,，上中下游多方交織在一起,，服務提供者與接受者信息嚴重不對稱，容易發(fā)生誘導性消費,。所以,，醫(yī)生的人文精神與專業(yè)道德在市場中起著非常重要的導向作用,，行政手段往往是無能為力的。
政府的責任是支持和監(jiān)管,，應該用政府這只“有形之手”,，按照社會主義市場經(jīng)濟的醫(yī)療規(guī)則，去建設一個醫(yī)生為主體的自由流動的“人力資源”市場,。政府的政策導向不應是限制醫(yī)生,，而應是鼓勵醫(yī)生勤奮工作。薪酬制度應該體現(xiàn)與自身服務相稱的勞動價值和合法收入,，要激勵醫(yī)務人員在醫(yī)療市場中創(chuàng)新醫(yī)療服務模式,，為病人提供價格合理而高質(zhì)量的服務。
政府不要將商品市場管理條規(guī)全盤引入充滿人文關愛的醫(yī)療服務,，要改革現(xiàn)行的不利于醫(yī)學人才培養(yǎng),、流動和提高的機制和政策，將扭曲的作賤醫(yī)生,、傷害醫(yī)生的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境糾正過來,，讓醫(yī)務人員能當家做主，有尊嚴地投身于醫(yī)改,，真正感受到職業(yè)的責任與榮譽，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作出應有的貢獻,。
