不恰當(dāng)?shù)貙訉臃纸忉t(yī)保額度指標(biāo),，正把總額預(yù)付制度推向絕境,。
今年2月底，北京協(xié)和醫(yī)院急診科女醫(yī)生于鶯在其實名認(rèn)證的新浪微博上稱,，收到醫(yī)院同行的微信,，截圖顯示該院向全體醫(yī)師下達(dá)指標(biāo)，每位醫(yī)保病人的診治定額為10500元,，超支將由科室和個人承擔(dān),。
據(jù)記者了解，這種情況已相當(dāng)普遍,。這意味著對醫(yī)保指標(biāo)的逐級分解已經(jīng)從醫(yī)方走向了患方,，它所造成的后果遠(yuǎn)不止于推諉患者。
“這在一定程度上把住院統(tǒng)籌基金分解成了個人賬戶模式,，從而消解了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的風(fēng)險分散功能,，醫(yī)生和患者面臨的風(fēng)險驟然增大”，中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策中心主任朱恒鵬直指其對醫(yī)保制度的釜底抽薪之弊,。
根據(jù)人社部去年11月發(fā)布的［2012］70號文,，今年將全面實行基本醫(yī)保總額控制,。上述失當(dāng)操作帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險已經(jīng)進(jìn)入高層視野,。衛(wèi)計委某副司長19日證實，簡單粗暴的分解指標(biāo)做法已受到批評,，國務(wù)院醫(yī)改辦正在研究解決這個問題,。
致命風(fēng)險
自人社部2011年在上海等全國7個市/自治區(qū)推行醫(yī)保總額預(yù)付試點以來,，分解醫(yī)保額度指標(biāo)的做法就屢見不鮮,，從一個統(tǒng)籌區(qū)的總盤子到各家醫(yī)院乃至各個科室和醫(yī)生，這一鏈條逐級往下延伸,。
由此帶來的推諉患者也日益頻繁地見諸報道,，尤其是在醫(yī)保結(jié)算年度的末尾，矛盾尤其激烈,。其中最為典型的當(dāng)屬2012年2月底上海發(fā)生的“秦嶺事件”：市民秦嶺因為其肺癌晚期的父親不斷被推諉,，兩個月內(nèi)換了五家醫(yī)院，不得不提筆給時任上海市委書記俞正聲寫信,，希望能有一家醫(yī)院讓其生命垂危的老父免于奔波之苦,。
而前述于鶯大夫的微博顯示，如今分解醫(yī)?？刂浦笜?biāo)有了新的“玩法”：把科室或醫(yī)生的指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)分,，精確到控制每一位患者的花費。
廣州某三甲醫(yī)院的一位主治醫(yī)師告訴記者,，當(dāng)?shù)睾芏啻筢t(yī)院都這么做：各科室把分到的醫(yī)保額度按年度或季度均攤,，除以相應(yīng)時期的患者平均數(shù)量,，就得到每位患者的指標(biāo)數(shù)，他的科室患者人均醫(yī)保額度為1萬元,。
上海一些三甲醫(yī)院也有類似做法,。全國第十二屆政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師葛均波3月8日告知本報,，他所在的心內(nèi)科每位患者的醫(yī)保定額是2.2萬元,。
上述做法主要針對住院患者?！伴T診上每張?zhí)幏蕉加杏嬎銠C實時監(jiān)控金額,，超過就不能開出去”，上海最大的三甲醫(yī)院瑞金醫(yī)院院長朱正綱介紹,。
同樣是導(dǎo)致推諉患者,，把醫(yī)保指標(biāo)分解到患者后果更嚴(yán)重?！耙郧笆堑浇Y(jié)算周期末尾,，推諉比較集中，現(xiàn)在是只要看到重癥患者就想推諉”,，葛均波毫不諱言,，這使得醫(yī)院總體上傾向于收治病情較輕的患者，很明顯優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源未能物盡其用,，從全社會范圍看這是一種福利損失,，也加劇了患者和醫(yī)院,、患者和醫(yī)保的沖突,。
朱恒鵬指出，這種做法最致命的缺陷還在于：完全背離了醫(yī)保制度賴以存在的大數(shù)法則,。一個三甲大醫(yī)院一般1000多名醫(yī)生,，一年接待6萬-8萬名住院患者。相比之下,，細(xì)分到每個患者的資金池比分解到每個醫(yī)生的更小,，所以越往下分越危險?！斑@已經(jīng)失去醫(yī)保統(tǒng)籌基金的意義,，類似于個人賬戶了”，朱恒鵬說,。
根在公立醫(yī)院改革
記者詢問廣州,、上海、江蘇等地醫(yī)保管理人士獲知,，雖然沒有下達(dá)過文件,，但人社部門明確反對任何分解醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)的做法。
“人社局開會時曾要求,，不能分解醫(yī)保指標(biāo)”,，廣州市醫(yī)保局副局長何繼明3月12日晚接受本報電話采訪時稱，但此類做法難以監(jiān)管,，醫(yī)保部門只能根據(jù)患者的投訴去進(jìn)行調(diào)查,。
何繼明介紹，為了平衡總額預(yù)付帶來的控費壓力,，廣州醫(yī)保局設(shè)計了多種補正機制,，比如大額費用評審、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）3倍定額等,。這或被醫(yī)院視為對分解指標(biāo)的默許,。
“分解總額是必然的”，上海一位醫(yī)生出身的醫(yī)院管理者告訴記者,，這樣做最簡便,，除此之外也沒有更好的辦法。
而醫(yī)保對此也無意過多干涉,。上海某區(qū)級醫(yī)保管理中心的人士認(rèn)為,，既然搞了總額預(yù)付，怎么控費就是醫(yī)院自己的事情,，只要患者的合理權(quán)益未受侵害,，醫(yī)保只須嚴(yán)格執(zhí)行“節(jié)余自留，超支分擔(dān)”,。
他介紹,，為了不讓醫(yī)院找借口分解醫(yī)保預(yù)付指標(biāo)，上海醫(yī)保部門已逐漸淡化了對門診次均費用的考核,。
但也有地方醫(yī)保部門索性以次均費用指標(biāo)為抓手,，助推醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行總額控制指標(biāo)。記者所獲深圳市醫(yī)保部門與醫(yī)院簽訂的醫(yī)保付費合同就明確規(guī)定：乙方住院次均醫(yī)?？傎M用標(biāo)準(zhǔn)為12515元,，其中普通住院次均醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)為7927元。
朱恒鵬指出,，醫(yī)?？傤~預(yù)付制度不適宜在醫(yī)院層面實施，世界各地也沒有這樣的先例,。
“退一萬步說,，如果總額預(yù)付僅止于醫(yī)院層面，還是可以在全院范圍內(nèi)調(diào)節(jié)病種和病情的波動,。也就是說如果院長不把指標(biāo)分下去的話,，總額預(yù)付的弊端還會小些”,，朱恒鵬說，目前普遍的層層分解總額,，反映出公立醫(yī)院院長圖省事不圖省錢,，背后的原因是公立醫(yī)院的院長選拔機制和激勵約束機制出了問題。
一方面,，院長不是職業(yè)經(jīng)理人,，對精細(xì)化管理可能并不在行；另一方面,，公立醫(yī)院的法人治理不健全,，根據(jù)事業(yè)單位財務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院的節(jié)余自留無法分配,，這就使醫(yī)保新型付費機制的效果大打折扣,。
此次新醫(yī)改中，醫(yī)保付費方式改革曾被寄予厚望,。自2011年底開始,，衛(wèi)生部就把控費放到很重要的位置。當(dāng)時的共識是付費方式改革搞好了,，就能倒逼公立醫(yī)院搞好,。而隨著推諉患者造成的矛盾加劇，人社部門對此也持謹(jǐn)慎態(tài)度在前述［2012］70號文中,，意思不盡相同的“總額控制”取代了“總額預(yù)付”,。
朱恒鵬指出，如果醫(yī)療服務(wù)供給體系不完善,，醫(yī)保付費機制其實很難發(fā)揮作用,，在改革中醫(yī)療服務(wù)供給體制是更為基礎(chǔ)的，“如果供給體制沒有形成分級診療,，沒有競爭性,，其它的都談不上”。
